《全國名醫驗案類編》~ 二集　傳染病案 (59)

1. 冬溫麻疹案

蘭豁中醫專校畢業生，何益贊，蔡濟川會診

病者，沈湘漁孫女，年十三歲，住蘭谿城中。

病名，冬溫麻疹。

原因，勤於女工，往往深夜篝鐙針黹。髫齡稚陰未充，肺胃陽邪易動，又值冬陽不藏，至節將屆，一陽初萌，午夜圍爐，以火引火，遂發冬溫。初起身熱無寒，頭痛，咽喉微痛，咳嗽不揚，胸膈氣懣。先延某醫診視，授疏風清熱降火之劑，以病家告知大便三日不行，徑投生大黃二錢，服之泄瀉如水，喉痛頓瘳，而頭痛益劇，身熱尤熾，肺氣仍閉，呼吸俱艱。

證候，肌膚色紅，麻疹稠密，周身骨節痛痹，不能轉側，支節亦不能屈伸，甚至面目亦浮，手臂膚腫，指掌麻木，不可以握。

診斷，脈數且大，獨右寸不顯，舌色尖邊皆紅，中心後根黃苔頗膩。此仲景所謂「太陽病，發熱不惡寒者，為溫病。」成聊攝注謂發熱不惡寒為陽明者，此也。查閱某醫處方，用牛蒡、射干、桑葉、菊花、丹皮、藍根、二陳等味，以大便未行，遽加生軍若干。服後大便水泄，喉痛雖除，但稚齡真陰尚弱，徑與直瀉，陰氣先傷，陽熱浮越，遂令頭痛加甚，體熱益高，夜不成寐，證情漸劇。蓋病在肺胃，法宜輕宣，而乃重濁通府，直攻其下，已過病所，原非正治。二十六日上午，乃招餘二人同往視之。

療法，只宜開宣肺郁，即能透疹解肌，佐以泄熱滌痰，便是疏通胸膈，又不可寒涼直折，反致閉遏，藥貴輕清，庶合分寸。

處方，瓜蔞皮（錢半），白蒺藜（二錢），生紫菀（二錢），廣鬱金（錢半，生打），浙茯苓（錢半），酒炒黃芩（錢半），浙貝母（二錢），苦桔梗（錢半），光杏仁（二錢，勿研）

焦梔子（二錢），廣陳皮（一錢），路路通（二錢，去刺）

次診，廿六日午後診視，是日節交冬至，葭管灰飛，陽氣萌動，病體應之，勢難退舍。午後三時，又偕同湘漁先生往視，正在陽明旺於申酉之交，體熱烙手，頭痛大劇，體痛且木，不可屈伸，肌膚不仁，腕臂俱腫，十指浮脹，手不能握，紅疹稠密，面部亦浮。詢得腹背皆紅，疹俱滿布，惟膝脛以下未遍。脈數且洪，弦勁搏指，右手寸部亦起，唇色鮮豔，有若塗朱，舌尖邊深絳，中心後根黃濁之苔皆化，幾於全舌殷紅，但不燥渴引飲，齒齦紅胖，頰車不利，舌本頑木，而顴亦紅。可知肺家鬱熱，已漸透露於肌膚之表，但咳猶未爽，呼吸仍艱，則肺氣猶未宣通，而陽明之胃火大熾，痰熱互結，且令肝膽陽邪，乘機恣肆，升多降少，互為糾纏。總之冬令久晴，燥火用事，加以客氣司天，正值陽明在泉主令，尤助燥金氣火，致令肺藏失其清展之權。仲師麻杏甘膏成法，正為是證針對良劑。當援引經方，參合開痰泄壅，兼用喻氏專清肺火之意，倚重黃芩、桑皮清肅肺家燥熱，弗疑支節痹著，誤投風藥活絡，反以助桀為虐，庶幾擊其中堅，首尾自能互應。

次方，陳麻黃（五分），生甘草（四分），生石膏（六錢，研細）

光杏仁（三錢），天竺黃（三錢），陳膽星（錢半），枯黃芩（四錢），生桑白皮（四錢），瓜蔞皮（二錢），鮮葦莖（五錢），象貝母（三錢），焦梔子（二錢）

三診，二十七日上午診視，表熱大減，僅未全退，膚腫已減，疹亦漸回，而足部亦已透達，臂腕赤色漸化，頭痛未蠲，木火猶潛，身痛未盡，已緩十五，昨宵安眠四小時，大便仍溏，小溲已暢，均是佳境。但肺家呼吸，猶未安和，咳嗽聲揚，猶未大爽，則燥金未盡清肅，氣火未盡潛藏。脈之弦勁已和，惟滑數未靜。舌之紅豔已減，而滑澤無苔。蓋津液受燥熱之累，余焰猶慮復然。大府雖通，而矢氣頻轉，則陽明氣結未宣，腸中必有燥矢未去，所謂熱結旁流，確有明證。仍當宣展呼吸之機，兼以滌除痰濁，和柔肝木之旺，且以顧護胃津，尤須佐之化滯以助消磨，俾兩陽明府下行為順，庶能氣不升騰，火焰潛降，諸恙漸以即安。若夫脈絡未和，痹著未去，則止當偶涉一筆，以為之使，聊助點綴，當能捷登泰境，就我範圍。

三方，石決明（八錢，生打），金石斛（三錢，二味先煎），生紫菀（三錢），象貝母（三錢），苦桔梗（錢半），光杏仁（三錢，勿研）

炒薤白頭（二錢），陳膽星（錢半），羌活（四分），獨活（四分），瓜蔞皮（二錢），陳麻黃（三分），生甘草（三分），炒神麯（二錢），焦楂肉（二錢）

四診，二十八日午前診視，昨方一服，日人夜半，兩度更衣，鶩溏之中，夾以堅粒數塊，可知宿滯未去，恰符逆料。今雖身熱未淨，然已退十之八九，咳嗽清揚，頰車便利，呼吸俱順，滿悶胥蠲，是肺金已復清宣之職，痰熱俱得泄化。惟胃猶未醒，矢氣仍轉，腹鳴漉漉，則腸中余滯，尚有留存。且支節猶痛，轉側猶未自如。紅疹已化七八，肌膚之浮，猶存一二。此為熱邪痹著，絡脈未和，脈雖尚數，然較之昨晨已非其比，內熱退舍，一望可知。舌紅不赤，滑潤無苔，亦不燥渴。雖是餘熱未盡，卻非寒涼所宜。只須清宣絡脈，以化餘邪，仍應稍參導滯，庶乎陳莝去而胃納來復。

四方，左秦艽（二錢），羌、獨活（各四分），全當歸（錢半），川斷肉（二錢），宣木瓜（錢半），威靈仙（錢半），生紫菀（二錢），象貝母（二錢），瓜蔞皮（二錢），海桐皮（二錢），桑寄生（二錢），焦六曲（二錢），焦楂肉（二錢），炒麥芽（錢半）

五診，二十九日服藥後，自思粥飲，身痛漸安，日入時已能轉側，大便又行，仍有堅屎，但支痛未淨，尚有矢氣。即以昨方去楂炭，又減神麯、麥芽各三之一。連進一劑，身熱盡退，頭痛胥蠲，膚腫俱消，疹亦全化，起坐便利，肢節皆和，胃納漸醒，能啜稀粥，但微有燥咳，而不咳痰，脈已靜穆，舌滑無苔，自云睡醒口燥，思得茶飲。是胃已安和，惟肺家差有餘熱，清養肺胃，弗遽呆補，善後良圖，已為能事。但尚需暫避肥膩礙化之物，方為盡善盡美。

五方，小生地（三錢），象貝母（二錢），生紫菀（二錢），生桑皮（二錢），北沙參（二錢），鮮竹茹（二錢），柔白前（二錢），雲茯苓（二錢），橘紅（一錢），生雞內金（錢半），炒穀芽（錢半），砂仁殼（五分）

原支金釵斛三錢，弗炒，擘開先煎。

效果，連服四劑，諸證悉平。胃健神安而愈。

說明，此證在二十六日午後，熱勢最劇，身痛尤甚。苟以尋常理法言之，未有不大劑清熱而兼以通經活絡為要務者。然須知此皆麻疹未得透泄之時，所當應有之證，觀其咳聲不揚，呼吸短促，都緣肺氣團窒，皮毛衛氣亦不得宣展，所以麻疹尚未外達，則膚腠壅遏，熱勢益熾，而脈絡亦痹，此肢節疼痛之真實原因。如其專與清涼，必使肺衛之氣重其閉塞，麻疹即無透達之望，病變且可翹足而待，禍將立至，安得有功。若此時專與通絡，而不知開宣肺衛，則疹既不透，絡脈之痹亦不能通。此乃審證圖治之最宜明辨處，非泛言見病治病，遽可無投不利者也。惟能開展肺家之閉，而兼以大劑清泄陽明，並清肺火，斯麻疹無遏抑之虞，而諸恙皆迎刃自解。故第二方中，竟無一味通經舒絡之藥，止求腠理疏通，疹得透泄，亦不患其絡痛之不松，最是切中肯綮。所謂以無厚入有間，自然遊刃有餘，披卻道𦽏。直至二十八日，紅疹已回，熱解胸舒，諸重要證，均已銳減，而僅有肢節疼痛，脈絡尚未和諧。乃始投羌、獨、歸、斷、靈仙、木瓜、寄生等，從事疏絡，則賈其餘勇，一舉手而奏膚功矣。要知臨證時，最應識得輕重緩急，然後方寸中乃有主宰，自不為證情所眩惑，胸有成竹，目無全牛，看來四五方已收全功，措置亦屬易易，然成如容易卻艱辛，恐非老斫輪手，未必如是簡捷。迨後同人等初三日復往視之，則已步出堂前矣，談笑自若，而周身膚蛻，有若鼓屑，亦可知此病之不為輕渺矣。

康按：張山雷君附志：某醫第一方，藥味輕靈，尚屬妥適，惟以耳為目，據述一端，遽投攻下，病輕藥重，殊非所宜。猶幸病本溫邪，早下不為大害，然固之胸膈益悶，呼吸益艱，未始非表證誤下，陽邪內陷，變作結胸之一例。雖此證如麻，在乍病時已有端倪，不以誤下結胸而變劇。

然設使其人中氣本虛，則一下之後，陽陷入陰，麻疹不能透發，害將不可勝言。以此知醫家必須自有主張，認定入手方法，斷不可人云亦云，姑與周旋，以為迎合計也。至二十六日上午，診病時雖胸悶已甚，表裡之熱皆顯，未始不合麻杏甘膏之例。然身熱猶未大盛，唇舌之紅未至裝朱，且不渴飲，則石膏猶非針對，麻杏亦嫌峻利，不得不從事於輕靈平淡一途，蓋見症治症，分寸只宜如此。不得以午後熱盛，而歸咎於午前一方之病重藥輕，訾為不負責任者也。

迨至午後陽明正旺之時，陽熱大盛，而肺氣猶閉遏不宜，則除麻杏甘膏湯外，必無恰對方法，加以頰車之強，舌本之頑，非僅氣火上燔，實有濁痰助虐。所以竺黃、膽星、貝母、蔞皮連鑣並進。而膚表腫脹，疹色鮮紅，小溲不多，氣粗且促，是肺為熱痹，最是吃緊關頭。惟一物黃芩，專清肺火，最為嘉言氏得意之筆，古人成作，可法可師。

復佐之以桑白、蘆根，借作麻杏之應，斯清肅之力量既專，痰熱斷無不降之理，而又能宣展肺氣，雖是寒涼，不虞遏抑，方與麻疹之利於開發者，絕無矛盾之弊。貌視之，藥量甚重，頗不免膽氣粗豪，蓋亦鄭重經營，兒經斟酌而後出此，非敢以臨床為嘗試之計也。至於二十七日處方之時，則證情銳減，駭浪俱平，僅有頭痛未除，咳嗽未爽。

治宜潛息肝火，清展肺金，踵步增損，原是尋常理法，殊不足道。惟大便通而且溏，反轉矢氣，是可知本有宿食，積滯在中。但前手不助運化，遽與攻逐，大府雖通，陳莝不去，選藥終是未允。而今在既服生軍之後，又不當再投泄劑重耗津液，惟有楂曲緩為消磨，庶乎導滯而不傷津，此又隨機變化，相體裁衣，較量虛實之一定理法。又至二十八日，大便兩行，燥矢自去，諸恙俱減，而惟有肢節之疼，尚無捷效。

乃始專事於宣通脈絡，以收全績。此證始末，雖病狀未至危險，要之前後數方，層次秩序，一絲不亂，故皆隨手桴應，覆杯有功，可謂一方有一方之應驗。歷時不過五日，果能以次即安，竟無波折，未始非審證明析，知所先後之效果也。其言如此，可謂發明盡致矣。