《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (149)

1. 肺燥脾濕案（內科）

何拯華（紹興同善局）

病者，羅守謙，年三十八歲，業商，住偏門外徐山村。

病名，肺燥脾濕。

原因，涼燥外搏，暑濕內伏，時至深秋而晚發。

證候，一起即灑淅惡寒，寒已發熱，鼻唇先干，咽喉燥痛，氣逆乾咳，肢懈身疼，胸脅串疼，脘腹灼熱，便泄不爽，溺短赤熱。

診斷，脈右浮澀，關尺弦滯，舌苔粗如積粉，兩邊白滑。此喻嘉言所謂秋傷燥濕，乃肺燥脾濕之候，即俗稱燥包濕，濕遏熱伏是也。

療法，先與苦溫發表，輕清化氣，蔥豉桔梗湯加減，辛潤利肺以宣上，使上焦得宣，氣化濕開。

處方，光杏仁（三錢），苦桔梗（一錢），前胡（錢半），紫菀（三錢），鮮蔥白（四枚），牛蒡子（錢半，杵），蘇薄荷（一錢），炙甘草（五分），栝蔞皮（二錢），淡香豉（三錢）

次診，連進苦溫辛潤，開達氣機，周身津津微汗，惡寒胸脅痛除。惟灼熱口渴，心煩惡熱，咳痰稠黏，便溏溺赤，脈轉洪數，舌苔粗糙，此涼燥外解，濕開熱透之候。法當芳透清化，吳氏三仁湯加減。

次方，光杏仁（三錢），牛蒡子（錢半，杵），絲通草（一錢），淡竹葉（二錢），焦梔皮（二錢），生苡仁（三錢），青連翹（三錢），香連丸（一錢），拌飛滑石（五錢），栝蔞皮（二錢）

先用活水蘆筍二兩、燈心五分、北細辛二分、煎湯代水。

三診，兩進芳透清化，胸背頭項，紅疹白㾦齊發，心煩惡熱漸減。惟仍咳稠痰，口仍燥渴，腹尚灼熱，大便反秘，溺仍赤澀，脈轉沉數，舌赤苔黃而糙，此下焦濕熱伏邪，依附糟粕而膠結也。治以苦辛通降，宣白承氣湯加減，使伏邪從大便而解。

三方，生石膏（四錢，打），光杏仁（四錢），小枳實（錢半），鮮石菖蒲汁（一小匙，沖），生川軍（二錢），栝蔞仁（五錢，杵），漢木通（一錢），廣鬱金汁（兩小匙，沖）

四診，一劑而大便先燥後溏，色如紅醬，二劑而燥渴腹熱均輕，舌苔黃糙大退，脈轉軟而小數，此伏邪漸從大便下泄也。下雖不淨，姑復其陰，葉氏養胃湯加減以消息之。

四方，北沙參（二錢），鮮生地汁（兩瓢，沖），鮮石斛（錢半），原麥冬（一錢），雅梨肉汁（兩瓢，沖），建蘭葉（三片，切寸，後入）

五診，咳嗽大減，稠痰亦少，溺澀漸利，大便復秘，頻轉極臭矢氣，腹熱如前，脈仍小數，按之堅實，此濁熱黏膩之伏邪尚多，與腸中糟粕相搏，必俟宿垢下至四五次，疊解色如紅醬極其臭穢之溏糞而伏邪始盡，姑用緩下法以追逐之。

五方，野茭白根（一兩），童桑枝（一兩），煎湯送陸氏潤字丸，每吞錢半，上下午及晚間，各服一次。

白話文：

病人是羅守謙，38歲，商人，住在偏門外徐山村。

他的病情被診斷為肺燥脾濕。

病因是涼燥氣候在外部影響，暑濕氣候在內部潛伏，到了深秋時節病情開始顯現。

症狀表現為一開始就感到寒冷，接著發燒，鼻子和嘴脣先乾燥，喉嚨乾燥疼痛，氣喘乾咳，四肢無力全身痠痛，胸口和肋骨連帶疼痛，胃部和腹部感覺灼熱，排便稀軟不舒服，小便短赤且熱。

經過診斷，發現脈象右側浮澀，關尺弦滯，舌苔粗厚像積粉，兩邊呈白色且滑。這符合喻嘉言所說的秋日受涼燥濕，即肺燥脾濕的情況，也就是俗稱的燥包濕，濕氣阻礙熱氣潛伏。

治療方法，首先使用苦溫藥物來發散表症，輕清化氣，採用蔥豉桔梗湯加減，利用辛潤利肺來宣通上焦，使上焦得到宣通，氣化作用得以開啟濕氣。

處方為光杏仁三錢，苦桔梗一錢，前胡錢半，紫菀三錢，鮮蔥白四枚，牛蒡子錢半（搗碎），蘇薄荷一錢，炙甘草五分，栝蔞皮二錢，淡香豉三錢。

第二次診斷，連續服用苦溫辛潤藥物，身體開始微微出汗，惡寒和胸脇疼痛已經消除。但仍然有口渴、心煩、熱感、咳嗽痰稠、便溏尿赤等症狀，脈象轉為洪數，舌苔粗糙，這是涼燥外解，濕氣開放熱氣穿透的跡象。治療上應當芳香透氣、清化，採用吳氏三仁湯加減。

第二次處方為光杏仁三錢，牛蒡子錢半（搗碎），絲通草一錢，淡竹葉二錢，焦梔皮二錢，生苡仁三錢，青連翹三錢，香連丸一錢，拌飛滑石五錢，栝蔞皮二錢。

先用水蘆筍二兩、燈心五分、北細辛二分煎湯代替水。

第三次診斷，服用芳香透氣清化藥物後，胸背頭項出現紅疹和白點，心煩和熱感逐漸減輕。但仍有稠痰，口乾渴，腹部灼熱，大便反而祕結，小便仍紅澀，脈象轉為沉數，舌赤苔黃且粗糙，這是下焦濕熱邪氣附著在糟粕上膠結。治療上使用苦辛通降，宣白承氣湯加減，讓邪氣通過大便排出。

第三次處方為生石膏四錢（打碎），光杏仁四錢，小枳實錢半，鮮石菖蒲汁一小匙（沖），生川軍二錢，栝蔞仁五錢（搗碎），漢木通一錢，廣鬱金汁兩小匙（沖）。

第四次診斷，服用一劑後大便先乾後溏，顏色像紅醬，服用第二劑後燥渴和腹部熱感都減輕，舌苔黃糙明顯退縮，脈象轉為軟小數，這是邪氣逐漸通過大便排出。雖然尚未完全清除，但先恢復陰氣，使用葉氏養胃湯加減來調理。

第四次處方為北沙參二錢，鮮生地汁兩瓢（沖），鮮石斛錢半，原麥冬一錢，雅梨肉汁兩瓢（沖），建蘭葉三片（切寸，後入）。

第五次診斷，咳嗽大幅減少，稠痰也減少，小便逐漸順暢，大便再次祕結，頻繁放臭屁，腹部熱感和之前一樣，脈象仍然小數，按之堅實，這是渾濁熱氣黏膩的邪氣仍然很多，與腸道中的糟粕相搏鬥，必須等到宿垢下到四五次，多次排出色如紅醬且極其臭穢的溏糞，邪氣才能完全排除，暫時使用緩下法來追擊邪氣。

第五次處方為野茭白根一兩，童桑枝一兩，煎湯送陸氏潤字丸，每次吞錢半，上午、下午及晚上各服一次。

第六次診斷，每次服用丸藥後，大便一次，顏色像紅醬且很臭，但量不多，排到四次顏色轉為醬黃，五次顏色轉為老黃，六次顏色轉為淡黃，腹部熱感已經消除，胃口也想吃東西，脈象柔軟不數，舌轉為嫩紅，摸起來稍微乾燥，這是胃腸津液雙虧。使用七鮮育陰湯來後續調理。

第六次處方為鮮生地五錢，鮮石斛四錢，鮮茅根一兩，鮮枇杷葉五錢（炒香）。四味煎湯，臨服時加入鮮稻穗露、蔗漿、梨汁各兩瓢。

效果上，連續服用四劑後，胃口大增，津液和精神恢復。後使用燕窩冰糖湯，調理十餘天後病情痊癒。

廉按：秋天暑濕氣候在內，新涼燥氣候在外，燥濕同時存在，很難區分清楚，稍有不慎，其破壞性無法估計。因為燥氣有寒化和熱化，先將暑濕和燥氣區分開，再將寒熱辨別清楚，自然有準確的方向。本案例先使用苦溫藥物發散表症，辛潤宣通上焦，以解決涼燥氣候的新邪，等到涼燥氣候外解，濕氣開放熱氣穿透，然後肅清潛伏的熱氣，或者使用芳香透氣清化，或者使用緩下清利，一定要等到邪氣完全排除，津液雙虧，再使用增液育陰來後續調理。六次處方，層次清晰，是治療燥夾伏暑的正確方法。