《全國名醫驗案類編》~ 二集　傳染病案 (51)

1. 疫痘夾疳案

嚴繼春（住紹興安昌）

病者，王玉安先生孫女，年七歲，住本鎮三板橋。

病名，疫痘夾疳。

原因，素患疳積，適染時疫而發痘。其父亦業兒科，曾進升麻葛根湯加蟬蠶蒡翹兩劑，因病勢頗險，第三日邀予會診，時正二月中旬也。

證候，蒸熱煩渴，面黃頰赤，肢細腹大，口生疳蝕，痘雖齊發而多不起脹，且多血泡，間有水泡，心神躁擾，晝夜不安。

診斷，脈浮洪搏數，舌純紅無苔。此血熱毒盛，銷爍氣液。況患疳者，氣液素虧，既不起脹，焉能灌漿，乃險中之逆證。惟且敬謝不敏而已。其父謂痘科書中雲：素有疳而患痘者，痘多無恙。蓋胎毒從久病而化，肌腠由疳熱而鬆。且兒既黃瘦，必骨勁筋強，腎元多實，他疾雖多，而於痘瘡則恆多無苦也。予曰：此但就濕熱蟲積肥熱疳之有餘者而言。若脾胃氣液兩虧之虛疳，又當別論。其父乃滿面憂容，謂同業三分親，務托盡心力而挽救之。予一再躊躇曰：證雖犯逆，幸而胃健善食，破格出奇以制勝，或有挽回之希望。

療法，起脹之由，必氣先至，而血乃行火上蒸，而水乃騰。藍真人曰：血少益氣，血乾滋氣。故以吉林參潞黨參為君。又曰：血熱清氣，血滯通氣。故以真西參、蘇丹參為臣。然必佐以雞冠血之溫蒸提頂，豬尾血、蚯蚓血之活血透毒，庶痘可起脹而灌漿，使以提清雞湯者，大滋氣液以托漿也。

處方，吉林參（一錢），真西參（錢半），雞冠血（十滴），蚯蚓血（一瓢），潞黨參（錢半），蘇丹參（錢半），豬尾血一瓢，用棉紙濾清和梅冰少許三妙血和勻同沖。

先用提清雞湯兩碗，代水煎藥。

次診，一劑後，痘已漸次起脹，清漿如露。二劑後，漸次灌漿，漿如蠟色，或如茶色濃厚。予曰：奇哉！何藥之神應如斯耶。其父喜形於色，謂方奇特，奏效當然奇特。予曰：效不更方，囑仍服原方去雞冠血、豬尾血，加生耆尖錢半，暹燕窩二錢，再進一劑。消息其有否變端。

三診，痘將結痂，忽起口臭齦腫，牙隨齒疼，神煩啼哭，口渴引飲。大便閉，溺如米泔。此痘後牙疳也，乃素有疳積之餘毒，上攻牙齒而然。予已早料及此。故前方去溫蒸血氣之雞冠血，幸未色黑腐爛，諒不致牙齒脫落，穿腮破頰，蝕唇透鼻。然必急急救療，以免轉險為逆。內服清毒涼血飲，以瀉火而攻毒，外敷人中白散，以消疳而保齒。

三方，尿浸石膏（四錢），知母（三錢），鮮生地（五錢），生赤芍（錢半），胡連（四分），酒洗生川軍（錢半），連翹（二錢），粉丹皮（錢半），人中白（三分），生甘草（四分）

外治方，人中白（二錢，煅），制硼砂（一錢），上青黛（一錢），兒茶（一錢），腰黃（八分），頭梅冰（四分），共為細末，搽敷患處。

四診，大便兩次，色紅帶黑。牙宣齒痛、煩熱等證已除，胃健喜食。舌潤淡紅，脈轉虛數。法當補氣生津，養胃陰而解餘毒。

四方，北沙參（三錢），生玉竹（錢半），蜜銀花（錢半），生西草（四分），原麥冬（錢半），甘蔗漿（一大瓢，分沖）

五診，今已回漿，十分全功。惟痂癢，便溏。脈虛不數。法當補氣以實脾。仿錢氏參苓白朮散加減，以善其後。

五方，米炒黨參（錢半），浙茯苓（三錢），廣木香（四分），五穀蟲（三錢），生、炒於朮（各一錢），清炙草（五分），生苡仁（三錢），炒廣皮（五分）

效果，連服四劑，諸證皆愈。後用飲食調補，恢復原狀。

說明，此病告痊，其父虛心請益。予謂醫貴實學，尤貴實驗。自問數十年來，於疫痘甘苦備嘗，姑以一得之見，為吾兄略言其要。

一、首辨疫痘形色

痘瘡吉凶，全在形色。始出之形，尖圓堅厚；起壯之形，發榮滋長；成漿之形，飽滿充足；收靨之形，斂束完固，與水珠光澤者，皆為正形。或平或陷，形之變也。若初出之時，隱如蚊蚤之跡，空若蠶種之脫，薄如麩片，密似針頭，如熱之痱，如寒之粟者，必不能起發而死。黏聚模糊，肌肉虛浮，溶軟嫩薄，皮膚潰爛者，必不能收靨而死。

痘之色，喜鮮明而惡昏暗，喜潤澤而惡乾枯，喜蒼蠟而惡嬌嫩。紅不欲豔，豔則易破；白不欲灰，灰則難靨。由紅而白，白而黃，黃而黑者，此始終次第漸變之正色。若出形而帶紫，起發而灰白，色之變也。至於根欲其活，窠欲其起，腳欲其固，地欲其寬，四者俱順，痘雖重而無慮；四者俱逆，痘雖輕而必險。然形色為氣血之標，氣血乃形色之本。

氣盛則痘窠圓滿而周淨，氣虛則頂陷，氣散則窠塌。亦有氣虛極而不塌陷者，乃火載之故，外狀雖見圓滿，實空殼如水泡。血盛則痘窠光明而紅活，血虛則暈淡，血憊則暈結。亦有血虛極而外面猶紅者，乃火浮之故，外狀雖見圓暈，實枯槁而不潤澤。至於形色相較，寧可形平塌而色紅活，不可形光圓而色晦滯；寧可有色無形，不可有形無色。蓋形屬乎氣，氣可旺於斯須；色屬乎血，補血難圓速效也。

二、辨疫痘部位

痘瘡為陽毒，諸陽皆聚於面，吉凶善惡，但以面之部位占之即可。概其餘額屬心火。如印堂以上，髮際以下，橫兩日月角位，先見點，先作漿，先結靨者，為惡候。蓋心為君主，毒發於心，故先見其位。君危則十二官皆危，故凶。左臉屬肝木，右臉屬肺金。如兩臉先見紅點磊落者吉，如相聚作塊其肉腫硬者死。

蓋肝藏魄，肺藏魄，生意既絕，魂魄將離，故不治。頦屬腎水，承漿橫抵兩頤。先見紅點，先發先靨者吉。此位雖屬腎，然三陰三陽之脈皆聚於此，陰陽和，故可治。鼻屬脾土，若準頭先出先靨者凶。蓋四臟稟命於脾土，敗則四臟相隨而敗，必綿延日久而死。腎之竅在耳，又心開竅於耳，心腎皆少陰君火。

又少陽相火之脈，行耳之前後。凡在耳輪先見紅點者凶。蓋君相二火用事，則燔灼之勢難以撲滅。惟口唇四圍先出先起先靨者吉。因陽明之脈，挾口環唇，胃與大腸主之，無物不受故也。（一說前法亦時有不應，大抵從正額間及兩顴先見者多順，人中口鼻先見者多險。或口唇目胞預為浮腫者，此脾胃受毒尤險。

太陽頤頰腮耳先見者多逆。其不能先見於上而反見於下部者，此元氣不振，起漿收靨亦同。凡初見點於正面吉部，相去一二寸，一顆尖細，淡淡桃紅色者，其痘必稀而輕，若初見於正面凶部，二三相併，五六成叢，或赤或白，頂平而少神者，其痘必密而重。）

三、辨痘疫傳變日期

痘非有外氣來召，則不出，所召或非其類亦不出。出而不能逐去其毒，人即不生。欲逐其毒，悉由氣血固托，元陽蒸化。氣血不能出自一經，心以供血，初傳在心。肝以納之，血足實綻，二傳在肝。肺以供氣，氣到泛白，三傳在肺。腎以納之，腎伏真火，上蒸於脾，四傳在腎。

脾得真火，生氣化血，各經之東道主人，故五傳到脾，而功成循環無端，缺一不可。傳經訣自見點時算起，歷一周有半是也。見點一日半，共十八時，心經主事。第二日下半日，與三日十八時，肝經主事。起脹一日半，共十八時，肺經主事。第二日下半日，與第三日十八時，腎經主事。

貫膿一日半，共十八時，脾經主事，初傳一遍矣。其貫膿第二日下半日，與三日十八時，心經主事，回靨一日半，共十八時，肝經主事。第二日下半日，與第三日十八時，肺經主事。結痂一日半，共十八時，腎經主事。第二日下半日，與第三日十八時，脾經主事，凡傳兩遍方畢。

惟各經之用，有時有日，何經先到何經，後接相連不絕，危而後安，離而復合，若或離絕橋斷，船敗陷溺可。必所以輕重不均，吉凶不一。此傳經之言，要妙微密。時者十八時也，日者一周半也。先後者，氣血之程途也。到與接者，經之傳也。不絕者，各經用命也。危而後安者，氣血之應也。

離而復合者，毒之化也。心到而肝不應，則不高聳。肝到而肺不應，則不橫鋪。肺到而腎不應，則乾枯，或抬空亮。腎到而脾不應，則氣血無來路，而諸證蜂起矣。各經互用，變化相連，毒無所容，必至消化。七日有零，而復一經有疵，氣血至此而敗絕，毒至此而得反攻，不亡何待。

能明乎此，思過半矣。此就急性疫痘而言，若慢性疫痘，發熱三日而後見標，出齊三日而後起脹，蒸長三日而後貫膿，漿滿三日而後收靨，發熱之初，耳尻中指俱冷，耳後起紅絲，呵欠噴嚏，眼目困倦，兩顴之間，有花紋見者，預知其為痘也。

四、辨疫痘用藥宜忌

活血宜紫草、紅花，惟見點紅甚，或便滑者忌。山楂散血消積，胃虛不能食則忌，甘草解毒和中，中滿則忌。陳皮健脾行氣，自汗則忌。大腹皮利水治脹，發散則忌。牛蒡子疏風潤色，滑竅通肌，泄瀉則忌。木通疏利膀胱，溺多則忌。訶子、烏梅止瀉渴斂汗，便實則忌。人參、白朮扶元益胃，血燥毒盛則忌。

升麻、葛根升發開提，痘密汗多，毒盛裡實則忌。羌活、白芷敗毒追膿，氣虛則忌。當歸、川芎活血補血，血熱痘爛則忌。芍藥、地黃涼血助陰，血寒不發則忌。辰砂定神除熱卻煩，灰白不發則忌。糯米暖胃實脾，氣滯則忌。防風散風解熱，氣喘則忌。木香調氣散寒，止腹痛瀉青，斑黑燥渴則忌。

厚朴溫胃寬脹，煩渴則忌。細辛發散上行通肺，燥熱則忌。柴胡發表透熱，氣升則忌。前胡除痰治嗽，便泄則忌。半夏消痰止嗽，燥渴則忌。麻黃、紫蘇散表逐寒，表虛則忌。生薑、肉桂助胃溫中，血熱妄行，乾紅焦紫則忌。附子回陽補元，治虛寒厥冷，煩亂則忌。大黃盪滌實熱，胃虛食少則忌。

人牙起發腎邪陷伏，血熱毒陷則忌。山梔降火下行，氣虛便溏則忌。犀角涼血止衄，時值行漿則忌。牡丹皮行血歸經，痘前多汗則忌。肉豆蔻健脾止瀉，便實則忌。桔梗開鬱發導，瀉下則忌。蟬蛻驅風散毒，表虛汗脫則忌。枳殼寬胸下氣，氣虛下陷則忌。胡荽、乳香焚之開竅，血熱毒盛，煩渴衄汗則忌。

黃耆能密腠，痘未出齊則忌。

五、辨疫痘看護宜忌

痘瘡自初出至收靨時，臟腑俱虛，外邪易觸，飲食易傷，凡起居、飲食、服藥皆宜注意。

（一）嚴冬多設炭火，盛暑多置冰水，務使室中寒暖和勻，臥處最要無風，又要通明，忌暗。常令親人看守，夜中燈火莫離。若遇烈風迅雷暴雨之變，更當謹慎。幃幙潔被服，除穢氣，忌見僧道師巫、孝服孕婦、生人六畜、掃地梳頭等事。忌觸油漆氣、燒頭髮氣、吹滅燈燭氣、熏抹瘡藥氣、硫磺腦麝諸香氣、韭蒜糞穢諸濁氣、魚腥煎炒諸油氣、房中淫液氣、婦人月經氣、狐臭氣、諸瘡腥臭氣、死人屍厭氣。忌聞哭泣詈罵呼怒歌樂及鑼鈸金器之聲。

忌洗面，恐生水入瘡而釀他證，生水入目而成眼患。眼鼻部之痘痂，不可動，恐有眼吊鼻齆之患。愈後行坐勿太早，恐成腰痠腳痛之痼疾。

（二）痘初起時，宜食筍尖、雞腦、雞冠，飯內煮肉，酒釀桑蟲。能食者，與鯽魚白鯗之類（脾胃弱者，筍尖、鮮魚，皆不宜食）。至釀膿時，宜食鵝尾肉、雄雞頭，煮爛蓮肉、棗子，年深醃肉、圓眼肉、白黏米粥、嫩羊汁、頂大桑蟲。及收靨時，惟宜清淡，忌食毒物。始終忌食蔥、蒜、韭、薤、茄子、栗子、螃蟹、鮮魚、蜜浸椒辣、時果、圓蛤、雞鵝雞子、糕粽、醋、醬、酒糟、鮮豬肉，及豬之心、腎、血、髓、肝、腸等物。小米麥面、火酒，瓜、柿、梨、杏、櫻桃、荸薺、荔枝、橘子之類。

犯之則有伏匿、焦紫喘脹聲瘖之患。誤食糖霜，則多發疳蝕。

六、辨疫痘應用書籍

學說惟《黃帝逸典》，最為高古，唐藍采和真人注。自序謂立功人寰，莫如醫藥，乃注此書，而附撰藥性藥方於後。藥性兼及構造之原理，藥方兼及配合之方法，可為治痘之綱要。看法惟翁仲仁《痘疹金鏡錄》最為精確。其書總括痘疹之病源、治法及處方，頗為簡明，且無偏於寒熱攻補之弊。

吳鞠通贊為痘科寶筏。其妙處全在於看，認證確實，治之自效。初學必須先熟讀其書，而後歷求諸家，方不誤事。故今之研究痘疹者，多以此為入門之書。而俞茂鯤撰《痘科金鏡賦集解》，取翁仲仁賦十一篇，加以註釋，亦不可不參看也。又次葉天士《幼科痘疹要略》，其看法有補翁仲仁不及之條，治法則參考諸家，廣收眾法，集前哲之長，而融化之。徐靈胎贊為不僅名家，可稱大家，良有以也。

陸履安謂葉氏治痘，夙稱神奇。觀其案中寒熱攻補，不膠於一見，如毒火深伏，氣血壅遏者，藉芳香以搜逐，用紫雪丹。氣滯血凝，毒重火伏者，以酒大黃、石膏、青皮桃仁、荊芥、犀角、豬尾血之類主治。肝肺毒火不宣，氣血有焦燔之勢者，用犀角、羚羊、紫草、丹皮、石膏、鮮生地之類。

元氣不支，陽虛內陷而見灰白濕爛泄瀉嘔惡等證者，用辛香溫煦，如陳文仲之法為要。氣血極虛而漿清塌癢，全無實證相兼者，當峻補氣血，用參歸鹿茸湯及坎炁湯之類。氣虛莫外乎保元及四君子，血虛不離於四物及補血湯。又於氣虛血熱者，補氣之中兼涼血。血虛氣滯者，補血之中佐辛香。

用攻法須分部位經絡，用補法當辨寒熱燥濕。過清則有冰伏之慮，偏熱則有液涸之虞，此皆先生採擇先賢之法，因人見證而施治，可謂善法。古者矣！近世小兒痘疹，多挾熱疫時氣而發，故費建中救偏瑣言，法多中肯，必勝湯一方，《金鑑痘疹心法要訣》每採用之，以救非常之怪痘，厥功偉矣。葉氏《痘疹要略》云：近世布痘，每盛發於君相風木燥金司令，蓋非火不發也。

火鬱發之，升陽散火是已。但前證若裡熱甚重，煎灼脂液，苟非苦寒下奪，佐以升表，不能用也。費建中方，頗為中的。妙在寒涼清火解毒，必佐活血疏暢，預防其凝滯氣血也。乃後人不察，訾其偏任寒涼。蓋未知痘疫之同於熱疫也。審其為熱疫，必宗其法，又可曾亦論及。

近惟王清任知之。即麻疹亦多因熱疫之氣而發，故治法亦與溫疫相埒。習幼科者，於溫熱暑疫諸證因，不可不細心研究也。總之書不在多，在乎精。苟能於此四種，明辨篤行，融會貫通，則於痘疫，已得其要矣。今承下問，容敢實告，願與吾兄一商榷之。

廉按：疫痘夾疳，較尋常痘疫為難治，以其實中夾虛，虛中夾實也。況痘已發齊，多不起脹，正聶久吾所謂出齊後，當起脹而不起脹，則漿不行，而五陷之症作矣。所謂五陷者，如痘稠密，暈紅紫，而頂陷下，紫陷也。甚則暈腳乾枯，中有黑臍，而成黑陷，此毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血而陷也。

若痘出稠密，色淡白，根無紅暈而頑陷者，白陷也。甚則遲一二日，轉為灰陷，此血氣虛寒，不能運化毒氣以成漿，故陷也。又有一種痘，顆粒通紅，成血泡而不成漿，此氣虛不能統血，而血反上居氣位也。血泡失治，則氣愈虛而為血陷。此案實為血陷之證，初方出奇制勝，妙在三血合用。

雞冠居至高之分，取其陽氣充足，痘頂不起者，須此透發。但系盛陽之品，故加豕蚓等血為佐。豕，陰畜，尾又居至陰，凡血皆熱，惟此清涼。尾善動，故尤活血。地龍善竄，活血通經，能引諸藥直破惡毒所聚之處，且雞冠提漿，升表治上。豬尾性動，入里治下，二者更有上下表里兼顧之妙。

服後速奏特效，洵非虛誇。迨至漿足結痂，忽發牙疳，雖屬應有之變證，而內服、外敷二方，尤為中的。案後說明，足見學有心得，證多經驗，非老成練達者不能道。至若應用書籍，如上述四種外，又有《祝氏痘科良方》，簡當切用，後之學者，不可不瀏覽也。