《全國名醫驗案類編》~ 二集　傳染病案 (41)

1. 疫痘逆證案

嚴繼春（住紹興安昌）

病者，沈山谷君之令郎，年一周零十個月，住園裡沈。

病名，疫痘逆證。

原因，素因缺乳體虛，肌色白嫩。適冬令大花盛行，陡發逆痘。第二日即延予診。

證候，發熱二日，面赤腮燥，口角兩旁已見紅點，狀如蚊跡，不成顆粒。昏睡乾嘔，驚啼腹痛。

診斷，指紋淡紫，舌嫩紅，苔淡白。予斷之曰：此中氣素虛，不能驅毒外出，乃險中逆痘，最防內陷致變。病家問曰：何謂逆痘？予曰：痘點隱約，細如蚊跡，一逆也；昏睡，二逆也；乾嘔，三逆也；腹痛驚啼，四逆也。其母遂痛哭不止。予謂面色明潤，指紋淡紫，痘點初見於口角，大劑補托，尚可轉逆為順，再三慰之而出。

療法，用大劑保無湯，提補中氣為君，歸芎芍活血透絡為臣，佐神黃痘以托痘起脹，使以生甘、燈心，解毒清神。

處方，潞黨參（一錢），生黃耆（一錢），酒炒赤芍（七分），神黃痘（一對），當歸（八分），川芎（五分），生甘草（二分），燈心（一分），煎成，乳兒只服一酒鍾，余歸乳母服完。

次診，每日一劑，連服三日，忽然發戰，目閉口噤，神色俱變，急來邀診。診畢，即告曰：此欲發戰汗之候，汗出痘亦隨出。萬氏《痘疹心法》所謂冒痘也。約午後三鍾視之，果得大汗，而痘盡出，遂神清而啼止，睡臥寧靜，嘔除嗜乳。改用錢氏異功散加黃耆燕根白芍，助痘成漿。

次方，潞黨參（錢半），生於術（八分），暹燕根（一錢），炒廣皮（三分），生黃耆（錢半），雲茯苓（一錢），清炙草（三分），東白芍（一錢）

效果，連進四劑，漿足結痂而愈。

廉按：治痘之法，形色為本，證狀為標。若形逆，如干枯陷伏，空癟癢塌之類；色逆，如氣色昏黯，皮肉黧黑之類；證逆，如煩躁悶亂，腹脹足冷之類。兒大者又當診脈，脈逆，如躁疾鼓搏者，陽盛陰虛也；沉微儒弱者，陰盛陽虛也。四逆俱全，標本同病，氣血陰陽皆傷，必死不治。

如但形逆、證逆，而脈有神氣，色尚明潤者，此標病本不病也，急治其標以救其本，猶可轉逆為順，使之出險關而走坦途，此業兒科者之責任也。若一見險象，誤認為逆，畏而卻走，未免太無膽識矣。此案雖斷為逆，而尚青負責，可見膽本於識，識本於學。法用大劑提補，兩方即奏全功，非學驗兼優者不辦。

白話文：

病人是沈山谷先生的兒子，住在紹興安昌，年僅一週歲十個月。

他患的是疫痘逆證，這是因為他平時體質虛弱，奶水不足，皮膚白皙柔嫩。恰逢冬季疫痘盛行，突然爆發了這種逆向的痘症。第二天就請我去診治。

他已經發燒兩天，臉色通紅，腮部乾燥，嘴角兩邊出現像蚊蟲叮咬過的紅點，但並未成型為完整的痘粒。他昏睡不醒，乾嘔，驚嚇啼哭，伴有腹痛。

我看他的指紋呈淡紫色，舌頭嫩紅，舌苔淡白。我判斷說，這是中氣本來就虛弱，無法將毒素排出體外，是極度危險的逆向痘症，必須小心防範病情進一步惡化。病人家屬問我，什麼是逆向痘症？我解釋說，痘粒模糊不清，細小如蚊蟲叮咬，這是一種逆向表現；昏睡是第二種逆向表現；乾嘔是第三種逆向表現；腹痛和驚嚇啼哭是第四種逆向表現。孩子的母親聽了，痛哭不止。我安慰她說，孩子臉色還算明亮，指紋呈淡紫色，痘粒剛開始在嘴角出現，如果大量服用補藥，還有可能將逆向轉為順向，我再三安慰她，然後離開。

我開的藥方是大劑量的保無湯，主要用於補充中氣，配合歸芎芍活血透絡，神黃痘則用於託痘起脹，並以生甘草和燈心草解毒清腦。

接下來的幾天，每天服用一劑，連續三天後，他突然開始發抖，眼睛緊閉，口齒緊閉，神情大變，病人家屬急忙請我去診治。我看完後告訴他們，這是即將發汗的徵兆，一旦出汗，痘子也會隨之出來。果然，到了下午三點左右，他出了大量的汗，痘子都出來了，精神恢復，停止哭泣，睡眠安穩，不再嘔吐，開始吸吮母乳。我改開了錢氏異功散加上黃耆燕根白芍，幫助痘子成熟。

連續服用了四劑後，痘子充分成熟，結痂痊癒。

總結來說，治療痘症的方法，形態和顏色是根本，症狀是表象。如果形態逆向，如乾枯陷伏，空癟癢塌等；顏色逆向，如氣色昏暗，皮膚黧黑等；症狀逆向，如煩躁不安，腹脹腳冷等。對於較大的兒童，還應診斷脈搏，脈搏逆向，如躁動劇烈，或沉弱微弱，分別表示陰虛陽盛，陰盛陽虛。如果四種逆向症狀同時出現，根本和表象同時患病，氣血陰陽皆受損，基本上是無法救治的。

然而，如果只有形態或症狀逆向，但脈搏仍有神氣，顏色尚明亮，這就是表象有病而根本無恙。這時候要迅速治療表象以拯救根本，可以將逆向轉為順向，引導病情從危險走向安全，這是兒科醫生的責任。如果一看到危險症狀，就錯誤地認為是逆向，害怕而退縮，未免太缺乏膽識。這個案例雖然被判定為逆向，但最終還是承擔了責任，可見膽識源於知識，知識源於學習。使用大劑量的補藥，兩個處方就發揮了完全的功效，如果不是學識和經驗兼備的人，是無法做到的。

程文松（住南京上新螺螄橋大街）

病者，吳君之子，年十四歲，蒙童，住上河南街。

病名，疫痘逆證。

原因，早經種過牛痘，現由時氣傳染而發。

證候，發熱三日，吐黃稠痰。滿見天花，花頂色黑。

診斷，脈來洪大而數，痘頂色黑，其熱毒深匿血分可知。須知天花與種花不同：種花者不發不出；天花者自然之花，自開自落。況此痘系疫毒蘊釀而成。今年天花流行，十不救一二，若照正痘例治，斷難幸全，勿謂言之不預也。

療法，用解毒、和中、涼血透營，王孟英加味三豆飲，減輕痘毒為君，臣以犀角地黃，涼血清營，佐以甘桔開上，使以千金葦莖湯，清化韌痰。

處方，赤小豆（三錢），銀花（二錢），黑犀角（二分，磨汁），生甘草（五分），枳殼（一錢），黑豆皮（三錢），青連翹（三錢），鮮生地（二錢），桔梗（八分），丹皮（錢半），生黃豆（二錢），生苡仁（三錢），冬瓜子（三錢），當歸（一錢），赤芍（錢半），白殭蠶（二錢），淨蟬蛻（八分），葦莖（一錢），燈心（一尺）

效果，三日漿足，十二日結痂，痊愈。

康按：疫痘紅紫干滯，黑陷焦枯者，皆表熱而實；大便秘結，小便赤澀，身熱鼻乾唇燥，口氣熱，神煩大渴者，皆裡熱而實。見點之初，頂若火刺，紅而乾枯，紫而昏黯，夾斑帶疹，白而枯澀，黑若塵鋪者，皆為毒滯色重。此案痘頑色黑，顯然血熱毒遏。若黑如烏羽而有沙眼，模過轉色，其血猶活者可救；若黑如煤炭，摸過不轉色，其血已死者不治。案中未及敘明，未免掛漏。

惟方用涼血解毒，宣氣透營為主，尚能奏效者，則其頂色黑，尚為毒滯之黑，非血瘀而死之黑也明矣。噫，險矣哉，亦幸矣哉。

白話文：

[疫情痘疹逆證案例]

患者爲吳先生之子，十四歲，正在接受基礎教育，居住於上河南街。

病症名爲疫情痘疹逆證。

病因是孩子先前已接種過牛痘，現因時氣感染而發作。

症狀爲連續發熱三天，並且咳出黃色濃稠的痰液。全身長滿天花，且花朵頂端呈黑色。

診斷結果，脈象顯示洪大而數，痘疹頂端顏色發黑，可見熱毒深入血液中。需瞭解，天花與種痘疹不同之處在於，種痘疹不會自行發展或消退；天花則爲自然生長的痘疹，會自行開花並凋落。再加上此次痘疹是由疫情所引發。今年天花大流行，十人中只能救治一二，如果按照正常痘疹來治療，很難有存活的希望，切莫說未曾提前告知。

治療方法，採用解毒、調和、涼血以及促進血液循環的方法，使用王孟英改良版的三豆飲，減輕痘疹的毒性爲主，再輔以犀角地黃，以清熱涼血，清理血液中的熱毒。另外使用甘桔開上，以及千金葦莖湯，以清除黏稠的痰液。

處方包括赤小豆、銀花、黑犀角、生甘草、枳殼、黑豆皮、青連翹、鮮生地、桔梗、丹皮、生黃豆、生薏仁、冬瓜子、當歸、赤芍、白殭蠶、淨蟬蛻、葦莖和燈心。

治療效果，服藥後三日，病情明顯好轉，至第十二日，痘疹結痂，病患痊癒。

康按：疫情痘疹若呈現紅紫乾澀，或是黑色焦枯，皆表示表面熱毒實存；大便乾燥，小便赤痛，身體發熱，鼻幹脣燥，口臭，精神煩躁且極度口渴，皆表示體內熱毒實存。痘疹初起時，若頂部有如火燒般的刺痛，呈現紅色且乾枯，紫色且暗沉，伴隨疹子出現，或呈現白色且乾澀，或黑色如塵土鋪滿，皆爲毒素滯留且顏色嚴重。本案例痘疹頑固且黑色，顯然血液中有熱毒存在。如果痘疹黑色如同烏羽且有沙眼，觸摸後顏色轉淡，表示血液仍具活力，可進行救治；但如果痘疹黑色如同煤炭，觸摸後顏色不變，表示血液已經死亡，無法救治。案例中並未詳細敘述，難免有所遺漏。

然而，處方主要使用涼血解毒，宣氣透營的方式，尚能有效，是因爲痘疹頂端雖呈黑色，但仍是由於毒素滯留所致的黑色，而非血液凝固死亡的黑色，這一點十分明確。唉，這確實是一次危險的經歷，但也算是幸運了。

2. 春溫疫痘案

何拯華（紹興同善局）

病者，朱三寶之子，年七歲，住朱家□。

病名，春溫疫痘。

原因，素稟肌色蒼而多火，曾種牛痘兩次，適暮春天氣暴熱，天花盛行，感春溫時氣而發痘。第三日始就予診。

證候，壯熱自汗，面紅頰赤，目中淚出，噴嚏，咳嗽。痘已見點，中夾紅疹，胸悶氣粗，神煩不寧。

診斷，脈右浮洪搏數，左弦滑數。舌尖邊紅，苔滑，微黃。此疫痘為春溫引發而出，前哲錢仲陽所謂痘夾疹者，半輕半重也。

療法，凡痘在七日以前，多由外感，用事必先審其所感何邪，在何病所，而清解之。為七日以後上漿之地，仿吳氏辛涼解肌，芳香透絡，使痘化多為少，清絡而易出起脹，銀翹散加減。

處方，淨銀花（二錢），淨蟬衣（七分），冬桑葉（二錢），苦桔梗（一錢），青連翹（三錢），牛蒡子（錢半），粉丹皮（錢半），生甘草（五分），鮮蘆根（五錢），青箬尖（二錢）

次診，連服兩劑，痘疹井發。色皆焰紅，頭面獨多，餘部尚少。唇赤舌紅，脈仍搏數。此毒參陽位，最怕上衝神經，陡發痙厥。急與涼血敗毒，以預防之，五花三豆飲加羚角。

次方，滁菊花（二錢），夏枯花（錢半），扁豆花（廿朵），杜赤小豆（二錢），紫葳花（二錢），藏紅花（五分），大黑豆（三錢），生粉甘草（四分）

先用鮮茅根一兩（去皮）、碎羚角八分，煎湯代水。

三診，連進兩劑，頭面陸續灌漿，胸腹亦多起脹，勢將灌膿。惟腰背不足，手足尚空，皮膚捫之，雖熱而不過灼。既不發厥，又無痙狀。舌仍鮮紅，脈尚洪數有力。此血分尚有蘊熱也。議於涼血解毒之中，參以清滋氣液，助痘灌漿。蓋多得一分漿，少得一分後患。鞠通明訓，諒不我欺。

三方，鮮生地（五錢），紫地丁（三錢），銀花（二錢），珠兒參（一錢），粉丹皮（二錢），青連翹（二錢），元參（二錢），暹燕根（一錢）

先用鮮茅根一兩、綠豆芽八錢、冬米一錢，煎湯代水。

四診，連投兩劑，腰背手足漿亦滿足，惟餘毒尚重。舌紅脈數，不必用溫補，亦不可寒瀉，猶宜用辛涼甘潤，以為結癡之地，仿吳氏法，銀翹散去荷蒡荊豉，加生地大青元參丹皮湯。

四方，淨銀花（錢半），白桔梗（八分），細生地（三錢），鮮大青（三錢），青連翹（錢半），生西草（一錢），元參（二錢），粉丹皮（錢半）

先用鮮茅根一兩、甘蔗梢五錢，煎湯代水。

五診，痂雖漸結，回漿甚緩，上則微咳，下則便微溏。舌轉淡紅，脈右浮數沉濡，左小數。此肺有餘熱，而脾氣漸虛也。議清肺，稍兼實脾。錢氏瀉白散合吳氏四苓湯加減。

五方，生桑皮（錢半），炙生甘草（各二分），淮山藥（二錢，生打）生苡仁（三錢），地骨皮（錢半），生於術（五分），雲茯苓（錢半），新會白（五分），天津紅（兩枚），金橘脯（一枚）

效果，疊進五劑，沖咳已止，二便亦調，漿盡回，胃氣旺，盡收全功。囑其調飲食，適寒溫，不必服藥，自能恢復原狀。

廉按：吳氏鞠通，謂風木司天之年，又當風木司令之候，內合相火，每逢春溫，時有痘疹。無論但受風溫，身熱而不發痘，或因風溫，而競多發痘，或發斑疹，皆忌辛溫表藥。但與辛涼解肌透絡最穩。此兒科時醫所不知。蓋風淫所勝，治以辛涼，佐以苦甘，《內經》之正法也。

銀翹散加減，治痘初起，最能化多為少，涼絡而易出，見點亦服此。惟勢將上漿，則宜易方。此案方法，多從吳氏脫化，競收全功。可見鞠通於痘疹學，素有研究。惜其於解兒難，引而不發，語焉而不詳耳。

白話文：

[春溫疫痘案例]

患者是朱三寶的兒子，年僅七歲，住在朱家。他罹患的是春溫疫痘。

病因方面，他天生肌膚蒼白且容易上火，曾經接種過兩次牛痘疫苗。適逢暮春季節天氣驟然升溫，天花病毒流行，因此感染了春溫疫氣，導致痘疹爆發。到第三天才找我看診。

症狀方面，他高燒自汗，臉頰泛紅，眼睛流淚，偶爾打噴嚏，咳嗽。痘疹已開始出現，中間夾雜紅疹，胸悶呼吸粗重，精神煩躁不安。

診斷結果，他的脈象右側浮洪搏動且頻率快，左側弦滑且快速。舌尖及邊緣呈紅色，舌苔濕滑帶點黃。這是春溫疫痘受到春溫的影響而爆發，就像古代醫學家錢仲陽所說的痘疹夾雜情況，病情屬半輕半重。

治療策略上，痘疹在爆發七日內，多由外在因素引起，治療時必須先判斷是哪種邪氣導致，並對症下藥進行清解。若是在爆發七日後，應參考吳氏的辛涼解肌，芳香透絡療法，使痘疹減少，清絡以便痘疹容易浮現和腫脹，使用銀翹散加減方。

開出的藥方為：淨銀花、淨蟬衣、冬桑葉、苦桔梗、青連翹、牛蒡子、粉丹皮、生甘草、鮮蘆根、青箬尖等。

再診時，連服兩劑後，痘疹大量湧現，顏色都呈現深紅，頭面部最多，其他部位較少。嘴脣和舌頭都泛紅，脈象依然頻率快。這表示毒素集中在陽位，最怕衝擊神經系統，突然發作痙攣。緊急給予涼血敗毒，以預防病情惡化，使用五花三豆飲加羚角。

再開出的藥方為：滁菊花、夏枯花、扁豆花、杜赤小豆、紫葳花、藏紅花、大黑豆、生粉甘草。先用鮮茅根和碎羚角煎湯替代水服用。

第三次看診，連續服用兩劑後，頭面部痘疹開始灌漿，胸腹部也多有腫脹，即將形成膿包。只有腰背部分不足，手腳仍有空間，皮膚摸起來雖然熱，但未達到灼熱程度。未發作痙攣，也無抽搐症狀。舌頭仍然鮮紅，脈象依然洪大快速有力。這表示血液中仍存在潛在熱度。建議在涼血解毒的同時，加入清滋氣液，協助痘疹灌漿。因為多獲得一分的漿，就會少一分後遺症。這是鞠通的明確指導，相信不會誤導我。

再開出的藥方為：鮮生地、紫地丁、銀花、珠兒參、粉丹皮、青連翹、元參、暹燕根。先用鮮茅根、綠豆芽、冬米煎湯替代水服用。

第四次看診，連續投藥兩劑後，腰背手腳的痘疹漿已滿溢，但餘毒仍然嚴重。舌頭泛紅，脈象頻率快，不需使用溫補，也不可寒瀉，仍需採用辛涼甘潤的療法，作為結痂的基礎，參考吳氏的方法，使用銀翹散去荷蒡荊豉，加上生地大青元參丹皮湯。

再開出的藥方為：淨銀花、白桔梗、細生地、鮮大青、青連翹、生西草、元參、粉丹皮。先用鮮茅根、甘蔗梢煎湯替代水服用。

第五次看診，雖然結痂逐漸形成，但回漿速度緩慢，上方有輕微咳嗽，下方排便稍微稀軟。舌頭轉為淡紅，脈象右側浮數沉濡，左側小數。這表示肺部仍有熱度，但脾氣逐漸虛弱。建議清肺，稍微兼顧強健脾胃。使用錢氏瀉白散結合吳氏四苓湯加減方。

再開出的藥方為：生桑皮、炙生甘草、淮山藥、生苡仁、地骨皮、生於術、雲茯苓、新會白、天津紅、金橘脯。

結果，連續服用五劑後，咳嗽停止，大小便正常，漿液完全回縮，胃氣旺盛，病情完全康復。囑咐他調整飲食，適應寒暖，不必再服用藥物，就能自行恢復健康。

廉按：吳鞠通認為在風木司天之年，又逢風木司令之季節，內合相火，每遇春溫，常會有痘疹。無論是單純感受風溫，身體發熱但未發痘，或是因風溫導致大量發痘，或是發斑疹，都應避免使用辛溫表藥。只需使用辛涼解肌透絡最為穩定。這是兒童科醫生所不知道的。因為風淫所引起的疾病，應採用辛涼療法，輔以苦甘，這是《內經》的正確治療方式。

銀翹散加減方，用於治療痘疹初期，最能將多數痘疹化為少數，涼絡以便痘疹容易浮現，即使痘疹已出現也可服用。只有在即將上漿時，才應更換藥方。此案例的治療方法，大多來自吳鞠通的變化，最終病情完全康復。由此可見，鞠通對於痘疹學有深入研究。可惜他在解釋兒童疾病難點時，只是點到為止，未能詳細闡述。