《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (132)

1. 酒濕休息痢案（內科）

孫少培（住南京倉巷）

病者，王得勝，年三十二歲，士兵，住南京紅花地。

病名，酒濕休息痢。

原因，平素嗜酒，勞力後感冒秋邪，不慎口腹，久不大解，服西藥蓖麻油得解。表熱雖退，大解日數十行，久之腹痛轉痢，時作時止。

證候，痢下腹固痛，不痢亦痛甚，畏寒口渴，心悸欲嘔，目窠下微腫，糾纏三載不愈。

診斷，審察證象，此為休息痢。惟病延三載，脾氣未有不虛，虛則不能制水，目窠下微腫。《內經》謂水已成矣，腹痛者脾病也。《內經》謂，脾喜溫而惡寒，又謂寒則血凝泣，又謂寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。巢氏《病源》言，休息痢者，胃脘有停飲也。本年五六月間霪雨陰寒，逾月不止，人病泄利者居多，推原其故，即《內經》所謂濕多成五泄是也。大泄之後津液隨之下行，故渴。渴則飲水多，水停心下，故悸。診脈兩關沉滑，兩尺寸俱不應指，舌苔灰黑而厚，斷為中焦食積痰飲所致。法當下去腸胃宿垢，惟病久中氣已虛，攻下則正氣愈虛，恐有顧此失彼之虞，因思古人有補下治下制以急之訓，急則氣味厚，故用大劑以盪滌之。

療法，湯丸並用，以溫脾湯為法。潞黨參性溫補氣，當歸性溫補血，用以為君，乾薑除胃冷逐寒邪，黑附子補元陽散寒濕，用以為臣，甘草和諸藥健脾胃，用以為佐，芒硝開積聚化停痰，大黃走而不守，用以為使。

處方，潞黨參（五錢），當歸（三錢），熟附片（三錢），乾薑（一錢），炙甘草（一錢）

以上五味，先用長流水濃煎兩小時後，再加入芒硝二錢、錦紋大黃三錢微煎，見滾即行離火，溫服一劑。

效果，服藥後約一小時，即覺腹中雷鳴，大瀉如傾盆，少頃又瀉，至五六次，勢漸緩。復診用理中湯為治，服三劑，晝不瀉而夜間仍瀉五六次。復以理中湯臨臥時，送服四神丸五錢，至十日而愈。

廉按：休息痢多因兜澀太早，積熱來盡，加以調攝失宜，不能節食戒欲，所以時止時作。為之醫者，但須審其病之新久虛實，或氣分受傷，或氣血並傷，參酌而治，對症發藥可也。此案胃腸中氣受傷，陳積留而不去，故用許學士溫脾湯例，通補兼施，迨陳積已淨，然後用理中合四神丸，純乎溫補攝納，以奏全功。

白話文：

患者為王得勝，三十二歲，是一位駐紮在南京紅花地的士兵。他的疾病被診斷為酒濕休息痢，病因主要是他平時嗜好喝酒，在勞動後感染了秋季的風邪，且飲食不慎，導致長期便祕。服用西藥蓖麻油後雖有排便，但表面的熱感雖退，卻開始每天多次排便，長久下來轉變為腹痛型的痢疾，病情時好時壞。

患者的主要症狀是痢疾時腹部劇烈疼痛，即使沒有痢疾也感到劇痛，伴有畏寒、口渴、心悸、想嘔吐，以及眼睛下方輕微的腫脹，這狀況纏繞了他三年都未能痊癒。

根據這些症狀，醫生診斷為休息痢。由於病程已長達三年，患者的脾氣必然虛弱，脾虛無法控制水液運行，造成眼睛下方的輕微腫脹。根據《內經》，這表示體內已有水濕，腹痛代表脾臟有問題。《內經》指出，脾臟喜歡溫暖而怕寒冷，又提到寒冷會讓血液凝結，同時寒冷影響腸胃，引發逆流導致疼痛與嘔吐。巢氏《病源》認為，休息痢是由於胃部有停滯的水飲。今年五六月期間，天氣持續陰雨寒冷，許多人因此出現腹瀉，這正符合《內經》所說，過多的濕氣會造成五種不同的腹瀉。大量瀉下後，身體的津液隨之下行，因此產生口渴。口渴讓人喝水過多，水分在心臟下方停留，進而產生心悸。診脈時發現兩關脈沉滑，兩尺及寸脈都不顯著，舌苔厚且呈灰黑色，這表明中焦有食物積滯和痰飲的問題。治療方法應該是清除腸胃中的宿垢，但患者病情已久，中氣已經虛弱，如果強烈攻下，可能會讓正氣更虛弱，可能有顧此失彼的風險，因此決定採用古人「補下治下制以急之」的方法，使用大劑量的藥物來徹底清潔。

治療上，選擇湯劑與丸劑併用，以溫脾湯作為基礎。其中潞黨參溫性補氣，當歸溫性補血，作為主要藥物；乾薑消除胃冷，驅散寒邪，黑附子補元陽，散寒濕，作為輔助藥物；甘草和中調和，健脾胃，作為輔佐藥物；芒硝能破積聚，化停痰，大黃行氣消滯，作為引導藥物。

處方如下：潞黨參五錢，當歸三錢，熟附片三錢，乾薑一錢，炙甘草一錢。先用長流水濃煎兩小時，再加入芒硝二錢、錦紋大黃三錢，稍微煎煮，見到沸騰立即停止加熱，溫服一劑。

服藥後約一小時，患者開始感到腹部雷鳴般響聲，接著開始大量瀉下，幾次後瀉下的勢頭才逐漸減緩。接下來用理中湯進行治療，服用三劑後，白天不再瀉下，但夜間仍瀉下五六次。再次以理中湯，在睡前搭配服用四神丸五錢，十天後病情完全康復。

廉按：休息痢多半是因為過早收斂，導致熱毒未完全排出，加上調理失當，無法節制飲食和慾望，因此病情時好時壞。作為醫生，必須判斷病情的新舊和虛實，或是氣分受損，或是氣血雙傷，綜合考量進行治療，對症下藥即可。這個案例中，患者的腸胃中氣受損，食物殘渣積存不去，因此使用許學士溫脾湯，兼顧疏通與補益，等到殘渣清理完畢，再使用理中湯結合四神丸，純粹溫補，達到最終的治療效果。

2. 濕熱痢兼痿案（內科）

陳憩南（住潮安金山腳）

病者，蔡達仁之第三子，年十五歲，住潮安城外。

病名，濕熱痢兼痿。

原因，初夏偶感濕熱，作紅白痢。因醫治錯誤，纏綿不愈，至仲冬兩足瘻廢而成痿。

證候，形銷骨立，肚腹堅膨，其熱如烙，舌絳紅，滿口臭氣，令人難聞，所下腐穢極黏，日數十行，腹痛甚，粒飲不入，臥床叫苦。

診斷，六脈皆沉細而數，時有弦象（濕熱傷陰，肝膽氣鬱）。據證參脈，初系濕熱伏於大小腸而病痢，久之逆傳於肺，耗液損津，脾胃受困而病痿，此濕熱痢兼痿也。然病何至斯極，想因謬作虛寒，而服參、耆、桂、附之屬，以致五臟六腑受其燥烈之氣，而營分尤甚焉。所幸童體無虧，下泉之水，足供挹注，不然，早已焦頭爛額矣，安得一線之生存乎。其父曰：唯唯，但不識還可治否？余曰；治則可治，恐畏吾藥之寒涼，而不敢服耳。其父曰：先生果有確見，雖砒，信勿辭也，遂許之。

療法，連日與調胃承氣湯合白頭翁湯二劑，後劑加郁李淨仁以下肝膽之氣，水煎午前十時服。

處方，淨朴硝（二錢），酒大黃（二錢），川黃連（錢半），生黃柏（錢半），白頭翁（二錢），北秦皮（錢半），粉甘草（一錢）

次診，連服三劑，陸續下去垢汙甚多，腹膨即消，熱亦大減，兩寸稍浮，弦象去，六部仍細數。改用專清營分之熱，最合通絡清營湯三劑，逐日水煎，午前十時服。

處方，通絡清營湯（自制驗方）

金銀花（二錢），淡竹葉（錢半），大元參（二錢），地骨皮（二錢），鉤藤鉤（錢半），杭白芍（二錢），川鬱金（錢半），肥知母（二錢），羚角片（錢半，先煎），蘇麥冬（三錢），牡丹皮（錢半），白茅根（三錢，去皮）

三診，內熱全解，便行僅三次，帶黏黃糞，腹痛除，脈轉浮急，兩關俱弦，此濕熱外走觸動肝陽也。其父乍喜乍驚曰：數月之痢，先生以數劑藥痊之，何其神也。但小兒起立不能，恐仍成廢人耳。余曰：無憂也，經曰：肺熱葉焦，發為痿躄。又曰：陽明主潤宗筋，束骨而利機關，故治痿獨取陽明也。夫濕熱之人，脾先受之。書曰：飲食入胃輸於脾，脾氣散精，上歸於肺。今脾為濕熱所困，不克輸精於肺，所以肺熱葉焦，而清肅之令不下行也。且太陰與陽明，原屬表裡，太陰受禍，陽明乏資，故無以束骨而利機關，宗筋因之縱弛而不任地也。由經言思之，令郎之病，得無是乎。子既知治痢已獲效，余自信治痿必有功。法當清熱利濕，抑木和中，甘露飲加減主之，二劑，日各一服。

處方，甘露飲加減。

生、熟地（各三錢），金欽斛（三錢），廣青皮（一錢），宣木瓜（一錢），天、麥冬（各三錢），薏苡仁（三錢），金銀花（二錢），綿茵陳（錢半），杭白芍（三錢），尖檳榔（錢半），粉甘草（八分），生枇杷肉（錢半）

白話文：

陳憩南（住在潮安金山腳）

患者是蔡達仁的第三個兒子，十五歲，住在潮安城外。

病名是濕熱痢兼痿。

病因是，初夏時偶感濕熱，出現紅白痢疾。因為治療錯誤，病情纏綿不癒，到了仲冬時兩腿萎軟無力，無法站立行走，形成了痿病。

症狀是，身體消瘦，瘦得只剩下骨頭，肚子卻堅硬脹大，體內發熱像烙鐵一樣，舌頭是絳紅色，滿嘴都是臭氣，令人難以忍受，排泄出來的腐敗穢物非常黏稠，一天排便數十次，腹痛劇烈，水米難進，只能臥床喊痛。

診斷結果是，六脈都呈現沉細而數的狀態，時而有弦脈的跡象（這是因為濕熱傷陰，肝膽氣鬱）。根據症狀和脈象判斷，一開始是濕熱積聚在大小腸而導致痢疾，久而久之，病情逆傳到肺部，耗損了體液，損傷了津液，脾胃也因此受困而導致痿病，這就是濕熱痢兼痿。然而，病情為何如此嚴重？想必是因為誤認為是虛寒症，而服用了人參、黃耆、桂枝、附子之類溫熱藥物，以至於五臟六腑都受到這些燥熱藥性的影響，尤其是營分受損更嚴重。幸好這孩子身體底子還不錯，體內還有足夠的精液可以補充，不然早就性命不保了，哪還能有一線生機？他的父親說：「是的是的，只是不知道這病還能不能治好？」我說：「治療是可以治療的，只是恐怕您會害怕我開的藥太過寒涼，而不敢服用。」他父親說：「先生如果真的有把握，就算藥是砒霜，我們也絕不推辭。」就這樣答應了。

治療方法是，連續幾天給他服用調胃承氣湯合白頭翁湯兩劑，後一劑加上郁李仁，以疏導肝膽之氣。用水煎服，在上午十點服用。

處方是，淨朴硝（二錢），酒大黃（二錢），川黃連（一錢半），生黃柏（一錢半），白頭翁（二錢），北秦皮（一錢半），粉甘草（一錢）。

複診時，連續服用了三劑藥，陸續排泄出很多污垢，腹脹消退，發熱也大大減輕，兩寸脈稍有浮起，弦脈消失，六脈仍然是細數。於是改用專門清除營分熱邪的藥方，最適合使用通絡清營湯，共三劑，每天用水煎服，在上午十點服用。

處方是，通絡清營湯（自制驗方）：金銀花（二錢），淡竹葉（一錢半），大元參（二錢），地骨皮（二錢），鉤藤鉤（一錢半），杭白芍（二錢），川鬱金（一錢半），肥知母（二錢），羚角片（一錢半，先煎），蘇麥冬（三錢），牡丹皮（一錢半），白茅根（三錢，去皮）。

三診時，體內熱邪完全解除，排便次數減少到三次，大便帶有黏液和黃色糞便，腹痛消失，脈象轉為浮急，兩關都出現弦脈，這是濕熱向外走而觸動了肝陽的緣故。他的父親既高興又擔心，說：「幾個月的痢疾，先生您只用幾劑藥就治好了，真是太神奇了。但是孩子現在站不起來，恐怕還是會變成殘廢。」我說：「不用擔心，《黃帝內經》說：『肺熱葉焦，會發展成痿躄。』又說：『陽明經主導滋潤筋骨，約束骨骼而使關節活動靈活。』所以治療痿病，要從陽明經入手。而濕熱體質的人，脾臟最先受到影響。《內經》說：『飲食進入胃部後，會輸送到脾臟，脾氣散發精華，再向上歸屬於肺。』現在脾臟因為受到濕熱困擾，無法將精華輸送到肺部，所以肺熱葉焦，導致清肅之氣無法下行。而且太陰脾經與陽明胃經，本來就是互為表裡的關係，太陰脾經受損，陽明胃經就缺乏滋養，所以無法約束骨骼而使關節活動靈活，筋骨因此鬆弛無力，不能站立。從經文的理論來分析，令郎的病，不正是這樣嗎？既然您已經知道治療痢疾有效，我深信治療痿病也必定會成功。治療方法應該是清熱利濕，疏肝和中，以甘露飲加減來治療，服用兩劑，每日一劑。」

處方是，甘露飲加減：生、熟地（各三錢），金欽斛（三錢），廣青皮（一錢），宣木瓜（一錢），天、麥冬（各三錢），薏苡仁（三錢），金銀花（二錢），綿茵陳（一錢半），杭白芍（三錢），尖檳榔（一錢半），粉甘草（八分），生枇杷肉（一錢半）。