《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (130)

1. 濕熱痢案（內科）

李竹溪（住蕪湖米市街）

病者，崔汝槐，年四十二歲，廣東人，蕪湖某店水客。

病名，濕熱痢。《內經》名為腸澼，後賢又名滯下。

原因，體質氣虛，入夏多食瓜果，濕久化熱，正不運邪，蘊結腸胃。

證候，痢下兩旬，始則紅白稠黏，繼而轉為黃積，腹痛下墜，飲食欠納，形色索然，委頓殊甚。問有幾時？曾服藥否？答已兩旬，出方一帙。簡閱一過，純趨溫補一派，收效如何？答云：紅白已減，黃積復來，腹痛尤甚，且食減人疲。

診斷，勘脈細滑，按之有力。脈證合參，氣質雖憊，脈未動搖，仍主通之，勿以久痢之言所惑。況通之一字，原非專指攻下而言，際此黃積滯下，腹痛尤甚，仍系濕熱醞釀於中，中氣不足，調劑無方，雖有補劑，其於痰何！上焦痰既不行，下脘熱亦不泄，邪反逗留，正愈不立，當先剿而後撫，毋投鼠以忌器。

療法，通則不痛，因君乾薑、川連一開一降，臣以茯苓、半夏化濕祛痰，佐以甘草、扁豆衣、穀芽、六曲調和脾胃，導濁升清，使以滑石，通利水道，俾三焦之濕熱，鹹得長驅而直決也。

處方，泡淡乾薑（五分），小雅連（五分，吳萸水炒），雲茯苓（三錢），法半夏（二錢），水炙黑草（五分），白扁豆衣（三錢，生），生穀芽（三錢），六和曲（三錢），西滑石（三錢，包煎），河水煎，服兩劑。

次診，前方兩服，黃積減半，苔轉淡黃且薄，腹痛亦微，小溲赤而且痛，是邪已化而下尋出路之徵，奈中氣式微，邪難速走。改以連理湯加味，培中泄邪。

次方，西潞參（二錢，米炒），生於術（一錢），乾薑（四分），水炙草（四分），小川連（五分，鹽炒），雲茯苓（三錢），醋夏（二錢），方通草（一錢），河水煎，仍投兩劑。

三診，勘得黃積已止，左少腹仍形痛脹，溲短苔化，是濕流就下，熱蓄膀胱，氣機未化。改開太陽。

三方，瑤桂心（四分），雲茯苓（四錢），豬苓（二錢），生茅朮（一錢），建澤瀉（二錢），小川連（五分，吳萸炒，開水一杯為引）。

河水煎滾，再下桂心，十餘沸服。

四診，少腹痛蠲，溲長苔淨，惟余薄白，膈上欠舒，自覺停痰，得谷噯氣，乃邪退而中樞升降仍未調也。改以治中，兼輸升降。

四方，西潞參（三錢，米炒），焦白朮（一錢），雲茯苓（三錢），水炙草（五分），廣橘皮（錢半），佩蘭葉（一錢），春砂仁（四分），炒薏仁（三錢），老生薑（四分），河水一大盞，煎服。

效果，四服納穀漸強，胸次豁然矣。

廉按：濕熱咸痢，前哲謂傷氣分則為白痢，又稱脾痢，傷血分則為赤痢，又稱肝痢。用藥之法，白耐剛而赤耐柔。此案紅白痢後轉黃積，凡濕熱痢如此者多，方則用剛遠柔，以其多傷氣分，故末診用錢氏異功散加味，純屬扶中健脾矣。

白話文：

[濕熱痢病例（內科）]

病人：崔汝槐，42歲，來自廣東，在蕪湖某店工作，居住在蕪湖米市街。

疾病：濕熱痢，《內經》稱為腸澼，後世學者稱為滯下。

病因：體質氣虛，夏季過度食用瓜果，濕氣久積轉為熱氣，正氣無法排除邪氣，導致濕熱在腸胃內聚集。

症狀：痢疾持續二十天，初時排泄物為紅白相間且粘稠，之後轉為黃色固態物，伴有腹痛、下腹部墜脹感，食慾不振，外觀憔悴，精神極度疲憊。詢問其病程及治療情況，答曰已患病二十日，展示一系列溫補類藥方，但效果不明顯，紅白痢疾減輕後黃色固態物出現，腹痛更劇烈，且人更疲倦。

診斷：脈象細滑且有力，綜合脈象和症狀，雖然患者氣質疲憊，但脈象未見異常，應採用通暢法，勿被長期痢疾的說法誤導。黃色固態物滯留和嚴重腹痛顯示濕熱仍在體內醞釀，中氣不足，調理方法不得當，即使服用補品，對於病情也無助益。上焦的痰未被排出，下焦的熱未得到緩解，邪氣逗留，正氣更弱，應先攻邪後扶正，避免因顧慮副作用而不敢使用對策。

治療：遵循「通則不痛」原則，使用乾薑、川連以開散和下降，茯苓、半夏化濕祛痰，甘草、扁豆衣、穀芽、六曲調和脾胃，滑石利水道，以達三焦濕熱得以順利排出的效果。

處方：淡泡乾薑（5分）、小雅連（5分，吳萸水炒）、雲茯苓（3錢）、法半夏（2錢）、水炙黑草（5分）、白扁豆衣（3錢，生）、生穀芽（3錢）、六和曲（3錢）、西滑石（3錢，包煎），以河水煎煮，服用兩劑。

二次診療：服藥後黃色固態物減少一半，舌苔轉淡黃且薄，腹痛減輕，小便赤色且疼痛，顯示邪氣正通過下焦尋找出路，然而中氣衰弱，邪氣難以迅速清除。改用連理湯加味，以增強中氣並排邪。

處方：西潞參（2錢，米炒）、生於術（1錢）、乾薑（4分）、水炙草（4分）、小川連（5分，鹽炒）、雲茯苓（3錢）、醋夏（2錢）、方通草（1錢），河水煎煮，連續服用兩劑。

三次診療：黃色固態物停止排出，左下腹部仍有疼痛和脹感，小便量少，舌苔變化，顯示濕氣向下流動，熱氣積聚在膀胱，氣機尚未恢復。改用太陽經開通法。

處方：瑤桂心（4分）、雲茯苓（4錢）、豬苓（2錢）、生茅朮（1錢）、建澤瀉（2錢）、小川連（5分，吳萸炒，開水一杯為引）。河水煮沸後加入桂心，煮十多分鐘後服用。

四次診療：下腹部疼痛消失，小便正常，舌苔清潔，僅剩薄白，上胸部仍有不適感，感覺有痰停留，飯後打嗝，顯示邪氣退去但中樞升降功能仍未調整好。改用中樞調理法，兼顧升降。

處方：西潞參（3錢，米炒）、焦白朮（1錢）、雲茯苓（3錢）、水炙草（5分）、廣橘皮（1.5錢）、佩蘭葉（1錢）、春砂仁（4分）、炒薏仁（3錢）、老生薑（4分），河水一大碗煎煮服用。

結果：服用四劑後，食慾逐漸恢復，胸悶感消失。

總結：濕熱痢疾，古時認為若影響氣分則為白痢，又稱脾痢；影響血分則為赤痢，又稱肝痢。治療上，白痢可承受較強的藥性，赤痢則需較溫和。本例由紅白痢轉為黃色固態物，此類濕熱痢多見，治療上選用強效而非溫和藥物，因其主要影響氣分，最終診療使用錢氏異功散加味，純粹以增強中氣和健脾為目的。