《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (128)

1. 濕溫壞證案（內科）

孫少培（住南京倉巷）

病者，蘇子昂，年三十歲，開設茶莊，住南京南門大街。

病名，濕溫壞證。

原因，素有茶癖，面白體瘦，早起咳痰極多，長夏之月患濕溫，既已誤表化燥，又因涼膈散誤下，轉為氣虛濕甚。

證候，午後發熱惡寒，頭痛汗多，藥入即吐，索水不欲飲，飲亦不多，舌苔粗厚，胸悶發躁，徹夜不眠，十餘日不大便。

診斷，脈濡小而滑。斷為濕重熱輕，氣虛多痰，證見惡寒，即經所謂陽虛生外寒也，口乾舌燥者，乃陰不升陽不降也。

療法，用桂枝辛溫通陽，厚朴散滿平胃為君，更用燥濕健脾之蒼朮，降逆化痰之半夏為臣，生薑散寒止嘔，甘草調中和藥為佐，陳皮利氣行痰，茯苓淡滲化濕為使。

處方，川桂枝（錢半），川厚朴（錢半），泔炙蒼朮（二錢），姜半夏（二錢），鮮生薑（一錢），炙甘草（四分），廣陳皮（二錢），雲茯苓（三錢）

效果，服藥後胸中豁然通暢，汗出達於四末，夜半後外熱亦退，咳痰極多，自雞鳴安睡至日始醒。復診改用六君子湯加佩蘭服之，大解亦通，依法調理，漸次就愈。

廉按：濕溫一證，首當辨其濕勝熱勝，濕勝於熱者，藿樸胃苓湯加減，熱勝於濕者，蒼朮白虎湯增損，其大要也。此案雖誤治壞證，然亦濕勝痰多，方用薑桂平陳湯燥濕化痰，極有力量，接方用六君子湯加味，益氣除痰，亦合病情。

白話文：

病人是蘇子昂，今年三十歲，在南京南門大街經營一家茶莊。

他的病被診斷為濕溫的嚴重併發症。

他平時非常喜歡喝茶，臉色蒼白且身材瘦削，每天早上會咳出大量痰液。在炎熱夏季，他罹患了濕溫病，治療上先因為錯誤的發汗導致身體燥熱，之後又因使用涼膈散而誤導病情，結果轉變為氣力虛弱與濕氣過重的情況。

下午開始他會發燒畏寒，頭痛且大量出汗，吃藥後立即會嘔吐，雖索求喝水但並不想喝太多，即便喝了量也不多，舌頭表面有一層厚厚的舌苔，胸腔感到悶熱且焦躁，整晚無法入眠，已經十多天未排便。

診脈後發現他的脈象滑潤且微小。醫生判斷這是濕氣過重，熱度較輕，加上氣力不足且多痰的病症，他出現畏寒的症狀，這正是所謂的陽氣不足導致外感寒氣，口乾舌燥則是體內陰氣無法上升，陽氣無法下降的緣故。

治療上，使用桂枝來溫通陽氣，厚朴來消除脹滿，調理胃部，蒼朮來健脾燥濕，半夏來降逆化痰，薑片來散寒止嘔，甘草來調和中焦及各藥性，陳皮來行氣化痰，茯苓來淡滲利濕。

藥方包括了川桂枝、川厚朴、蒼朮、姜半夏、生薑、甘草、陳皮、茯苓等。

服用藥物後，他感覺胸腔豁然開朗，汗液從全身散出，半夜後體溫也下降，大量咳出痰液，從雞鳴時分開始進入深度睡眠直到日出才醒來。再次診斷後，改用六君子湯加佩蘭，大便也順利排出，依此方法調理，病情逐漸好轉。

總結來說，濕溫這種病，首先應辨別是濕氣還是熱氣較重。若濕氣比熱氣重，可使用藿樸胃苓湯加減；若熱氣比濕氣重，則使用蒼朮白虎湯增損，這是基本原則。即使這個病例治療上曾出現誤差，但最終仍診斷為濕氣過重且痰多，因此使用薑桂平陳湯來燥濕化痰，非常有效。接續使用六君子湯加味，以補氣去痰，符合病情所需。

2. 濕熱頭痛案（內科）

王經邦（住天台柵門樓）

病者，陳訓臣，年六十餘歲，前清庫生，住天台城內。

病名，濕熱頭痛。

原因，由於濕熱上盛，暴風襲腦。

證候，頭重壓下如山，痛不可忍。

診斷，脈浮緊數。浮緊雖屬冷風，而數為濕熱上蒸之候。

療法，發汗透邪，用清空膏合川芎茶調散意。

處方，北柴胡（一錢），淡枯芩（一錢），小川連（七分），川羌活（二錢），北防風（一錢），小川芎（二錢），生甘草（七分），雨前茶葉（二錢）

效果，煎服一劑，頭痛如失，如脫重帽。

康按：證屬外風與濕熱相合，故方用清散，從表裡兩解之法。

白話文：

患者是陳訓臣，年約六十多歲，前清庫生，居住在天台城內。

病症為濕熱頭痛。

病因是由於濕熱在上部過盛，突來的強風侵襲到頭腦。

症狀表現為頭部沉重如被山壓著，疼痛得無法忍受。

經過診斷，其脈象浮緊且數。雖然浮緊常見於受寒風侵襲，但脈數則顯示有濕熱上蒸的情況。

治療方法是透過發汗來驅除病邪，使用清空膏和川芎茶調散的概念來治療。

藥方包括北柴胡（一錢），淡枯芩（一錢），小川連（七分），川羌活（二錢），北防風（一錢），小川芎（二錢），生甘草（七分），雨前茶葉（二錢）。

服用一劑後，頭痛的症狀大大減輕，就像脫下了沉重的帽子。

康按：此病症是由外風和濕熱結合所導致，所以治療方式選擇清熱散風，從表裡兩面同時治療。

3. 濕熱痢案（內科）

葉鑑清（住上海）

病者，鮑棠伯先生，年五十餘，浙江人，寓慶祥里。

病名，濕熱痢。

原因，腸胃郁濕蘊熱，又感寒積食致病。

證候，形寒熱甚，神志不清，脘悶面紅口乾，上為嘔吐，下為泄瀉。

診斷，脈來弦數而促，舌苔滿布垢厚，體溫一百零四度半。此伏熱鬱濕互阻腸胃，近因表感新涼，內夾食滯觸發，伏邪來勢險重，防其昏閉變端。

療法，表裡俱病，腸胃邪滯充滿，方中用薄荷、藿香發散表邪，檳榔、枳實、萊菔子、神麯消導里滯為君，半夏、陳皮和胃，楂炭消積為臣，鬱金、通草宣泄，佩蘭化濁為佐使，服一劑有效。

處方，廣藿香（二錢），花檳榔（錢半），萊菔子（三錢），焦楂炭（三錢），廣鬱金（錢半，生打），薄荷葉（一錢，後下），生枳實（錢半），焦建曲（三錢），佩蘭葉（錢半），川通草（一錢），製半夏（二錢），陳皮（錢半）

次診，寒熱得汗稍減，便泄轉為下痢紅白均有，腹痛後重，澼澼不爽，口渴煩躁，頭脹脘悶，泛惡頻作，胃納杳思，伏邪食滯，交阻腸胃，表裡同病，舌苔黃白垢厚，脈促雖和，弦數尚甚，體溫一百零三度。邪勢奮張，殊難即解，神識雖清，還防昏陷及噤口變端，治再分化。

次方，廣藿梗（錢半），花檳榔（錢半），青、陳皮（各一錢），焦麥芽（四錢），制川樸（一錢），生枳實（錢半），赤苓（四錢），焦楂炭（三錢），煨木香（八分），廣鬱金（錢半，生打），製半夏（錢半），萊菔子（三錢）

三診，熱勢大減，痢下紅白轉甚，腹痛澼澼不爽，泛惡口苦，渴不多飲，舌苔垢厚，汗多頭面，表邪較化，里邪正盛，脈來弦數，體溫一百零一度三。痢疾古稱滯下，即濕熱食滯滯著腸胃，氣道因之不通，不通則痛，治宜宣通，佐以潤滑。

三方，全當歸（五錢），萊菔子（五錢），枳殼（二錢），車前子（四錢），青皮（錢半），西赤芍（三錢），花檳榔（三錢），生甘草（一錢），藿梗（錢半），楂炭（三錢）

四診，痢下較爽，糞積雜有，腹痛寒熱稍和，泛惡亦減，略飲漿粥，口乾苦，不喜多飲，脈數雖靜，兩關弦勁，舌苔黃厚。新受之表邪食滯漸有化機，蘊積之伏濕鬱熱尚留腸胃，黏膩之邪一時不易肅清。治再疏化。

四方，全當歸（五錢），枳殼（錢半），車前子（四錢），藿梗（錢半），焦楂炭（三錢），花檳榔（二錢），萊菔子（四錢），青皮（錢半），生甘草（八分），扁豆花（一錢），馬齒莧（三錢）

五診，表熱已解，下痢腹痛均減，積少糞多，日夜尚有十餘次，小溲較利，泛惡已平，皆邪退氣通之佳兆也，脈來左弦數，右濡細數，舌苔較化。再以清化腸胃濕熱，宣通氣機治之。

白話文：

葉鑑清（住在上海）的醫案

病人：鮑棠伯先生，五十多歲，浙江人，住在慶祥里。

病名：濕熱痢疾。

病因：腸胃裡累積了濕氣和熱氣，又因為受寒加上飲食積滯而生病。

症狀：身體發冷發熱很嚴重，意識不清，胸悶、臉紅、口乾，有嘔吐，也有腹瀉。

診斷：脈象是弦數而且急促，舌苔佈滿厚膩的污垢，體溫是一百零四度半。這是因為潛伏的熱氣與濕氣互相阻礙腸胃，最近又因為外感風寒，加上內部有食物積滯引發，潛伏的邪氣來勢凶猛，要預防病人昏迷甚至有其他變故。

治療方法：病在表也在裡，腸胃充滿邪氣和積滯，藥方中用薄荷、藿香來發散表面的邪氣，檳榔、枳實、萊菔子、神麯來消除內部的積滯，這幾味藥是主要藥物。用半夏、陳皮來調和腸胃，用焦山楂來消除積食，這些是輔助的藥物。用鬱金、通草來疏通宣泄，佩蘭來化解濕濁，這些是佐助的藥物。服用一劑藥後應該有效。

第一次處方：廣藿香（二錢），花檳榔（一錢半），萊菔子（三錢），焦山楂炭（三錢），廣鬱金（一錢半，生用搗碎），薄荷葉（一錢，後下），生枳實（一錢半），焦神曲（三錢），佩蘭葉（一錢半），川通草（一錢），製半夏（二錢），陳皮（一錢半）

第二次診斷：發冷發熱因為發汗而稍微減輕，腹瀉轉為帶有紅白色膿血的痢疾，腹痛想排便但排不乾淨，口渴煩躁，頭脹胸悶，噁心頻繁，沒有食慾。這是因為潛伏的邪氣和食物積滯，互相阻礙腸胃，病在表也在裡。舌苔是黃白而且厚膩，脈象雖然緩和一些，但仍然急促而且弦數，體溫是一百零三度。邪氣增強，很難馬上解決，意識雖然清醒，但還是要預防病人昏迷及無法進食等變故，治療要再分階段處理。

第二次處方：廣藿梗（一錢半），花檳榔（一錢半），青皮、陳皮（各一錢），焦麥芽（四錢），制厚朴（一錢），生枳實（一錢半），赤茯苓（四錢），焦山楂炭（三錢），煨木香（八分），廣鬱金（一錢半，生用搗碎），製半夏（一錢半），萊菔子（三錢）

第三次診斷：發熱明顯減退，拉出的紅白膿血增多，腹痛想排便但排不乾淨，噁心口苦，口渴但不想多喝，舌苔厚膩，頭面出汗多，表面邪氣已經開始消散，內部的邪氣正盛。脈象弦數，體溫是一百零一度三。痢疾古時候稱為「滯下」，意思就是濕熱和食物積滯停留腸胃，導致氣機不通暢，不通則痛。治療應該疏通，並佐以潤滑的藥物。

第三次處方：全當歸（五錢），萊菔子（五錢），枳殼（二錢），車前子（四錢），青皮（一錢半），西赤芍（三錢），花檳榔（三錢），生甘草（一錢），藿梗（一錢半），焦山楂炭（三錢）

第四次診斷：拉痢疾的情形比較順暢，糞便中夾雜一些未消化物，腹痛發冷發熱稍微緩和，噁心的感覺也減輕，可以稍微喝一些米粥，口乾口苦，但不想多喝水。脈象雖然不那麼急促，但兩手的關脈仍然弦硬有力，舌苔黃厚。新受的表面的邪氣和食物積滯漸漸開始消散，但累積的潛伏濕熱仍然留在腸胃，黏膩的邪氣一時之間不容易清除。治療要再疏通化解。

第四次處方：全當歸（五錢），枳殼（一錢半），車前子（四錢），藿梗（一錢半），焦山楂炭（三錢），花檳榔（二錢），萊菔子（四錢），青皮（一錢半），生甘草（八分），扁豆花（一錢），馬齒莧（三錢）

第五次診斷：表面的發熱已經解除，腹瀉腹痛都減輕，排出物中積滯減少，糞便增多，但早晚仍有十多次，小便比較順暢，噁心已經平息，這些都是邪氣退散，氣機通暢的好現象。脈象是左手弦數，右手濡細而數，舌苔也比較乾淨。再次以清化腸胃濕熱，疏通氣機的方式治療。