《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (125)

1. 濕溫夾痰案（內科）

周小農（住無錫）

病者，陳永芳之室，忘其年，住虹口。

病名，濕溫夾痰。

原因，首夏身熱有汗，口渴喜飲，前醫泥其渴飲以為熱病，用鮮石斛六錢，石膏、鮮地等稱是，服之噁心吐出，轉延余診。

證候，身熱面油，胸悶異常，渴喜冷物，溲紅而短。

診斷，脈糊細按則數，舌苔掯膩色白。予決濕重於溫，中有痰濁停阻也。

療法，吳氏三仁湯加減，以杏仁、蔻仁、半夏、苡仁、滑石、通草等苦辛開痰，芳淡化濕為君，蘆根、知母輕清泄熱，透其伏溫為臣，佐以玉樞辛香疏氣，寬胸泄濁，使以竹茹清潤通絡，滑以去痰也。

處方，光杏仁（三錢），姜半夏（三錢），蔻仁（六分），拌研滑石（六錢，包煎），生苡仁（四錢），川通草（錢半），知母（三錢），玉樞丹（五粒，藥湯調下）

先用活水蘆筍一兩、鮮刮淡竹茹三錢，煎湯代水。

次診，連服兩劑，胸悶頓減，熱勢起伏，有時厥冷，臥向陰僻，口說妄言，脈舌如前。仍用苦辛淡法以疏達之。

次方，光杏仁（三錢），蘇葉嫩枝（一錢），焦山梔（三錢），廣鬱金（三錢，生打），卷川樸（一錢），竹瀝半夏（三錢），淡香豉（三錢），青連翹（三錢），飛滑石（四錢，包煎），川通草（錢半），野薔薇花（一錢），鮮石菖蒲（一錢，剪碎，沖），生苡仁（四錢），淡竹茹（三錢）

三診，肢末轉暖，胸前遍發疹㾦，胸悶大退，向之渴喜冷飲者轉喜熱飲，稍溫即拒，且湧吐冷涎，喜臥向日暖處，移榻時坐起即厥，目定口噤，四肢轉冷，診時齒震，言蹇不清。種種變症，總屬痰濕重使然。防變痰迷濕蒙，急進大劑滌痰，參以化濕。

三方，姜半夏（三錢），白殭蠶（二錢），茯神（三錢），淡姜渣（八分），廣橘紅（一錢），廣鬱金（三錢，生打），遠志（一錢），制膽星（一錢），生苡仁（四錢），赤苓（四錢），鮮石菖蒲（一錢，剪碎，沖），白蔻末（五分，沖）

四診，一劑即痙定，冷涎略少，腹悶，連得矢氣。原方加礞石滾痰丸三錢包煎。

效果，服後得便，病減大半。續與化痰理濕熱退而安。

廉按：濕溫之為病，有濕遏熱伏者，有濕重熱輕者，有濕輕熱重者，有濕熱並重者，有濕熱俱輕者，且有挾痰、挾水、挾食、挾氣、挾瘀者。臨證之時，首要辨明濕與溫之孰輕孰重，有無兼挾，然後對證發藥，隨機策應，庶可用藥當而確收成效焉。此案濕重熱輕，挾有痰濁，濕為黏膩有形之邢，痰為有形之物，病勢故多轉變，選藥處方，亦不得不隨證治之，原因療法，轉而為對證療法也。

白話文：

病人是陳永芳的妻子，住在虹口，具體年齡忘了。她得了濕溫夾痰的病。

夏天開始時，她身體發熱且出汗，口渴想喝水。之前醫生因為她口渴喝水，誤判為熱病，用了六錢的新鮮石斛，等量的石膏和新鮮地黃等藥材，但她服用後感到噁心並嘔吐，後來找我來看診。

她身體發熱，臉上油膩，胸部異常悶脹，渴愛喝冷水，尿色紅且量少。

她的脈象模糊細微，但按下去就顯得快，舌苔厚膩且白色。我判定這是濕氣比熱氣更重，體內有痰濁阻塞。

治療上，我使用了吳氏三仁湯的改良版，以杏仁、蔻仁、半夏、薏仁、滑石、通草等藥材，苦辛開痰，芳香化濕，蘆根、知母則用來輕清泄熱，穿透潛藏的濕熱。玉樞丹疏氣，寬胸泄濁，竹茹則清潤通絡，滑利祛痰。

藥方是：杏仁、姜半夏、蔻仁、拌研滑石、生薏仁、川通草、知母、玉樞丹。另先用活水蘆筍和鮮刮淡竹茹煎湯代替水。

經過兩劑後，她胸部悶脹感減少，熱度起伏，偶爾四肢冰冷，偏向陰暗處睡覺，口說胡話，脈象舌象如前。我仍然使用苦辛淡法來疏導病情。

第二次的藥方是：杏仁、蘇葉嫩枝、焦山梔、廣鬱金、卷川樸、竹瀝半夏、淡香豉、青連翹、飛滑石、川通草、野薔薇花、鮮石菖蒲、生薏仁、淡竹茹。

第三次看診，她的四肢末端回暖，胸前出現疹子，胸悶大幅減輕，原本渴愛喝冷水現在轉向熱水，稍微溫暖的水就拒絕，甚至會吐出冷口水，喜歡在陽光下休息，但換牀或起身就會昏厥，眼神呆滯，口齒不清，四肢又轉冷。這些都是痰濕重的結果。為了防止痰迷濕蒙，我緊急使用大劑量的藥物來清除痰濕。

第三次的藥方是：姜半夏、白僵蠶、茯神、淡姜渣、廣橘紅、廣鬱金、遠志、制膽星、生薏仁、赤苓、鮮石菖蒲、白蔻末。

第四次看診，她服用一次後就穩定下來，冷口水少了一些，腹部悶脹，頻繁放屁。我在原方中加入礞石滾痰丸。

服用後，她排便，病情減輕一半。接下來的治療是化痰理濕，熱度退去，病情得以穩定。

對於濕溫病，可能濕氣阻礙熱氣，也可能濕氣重熱氣輕，濕氣輕熱氣重，濕熱並重，濕熱都輕，或者伴隨痰、水、食物、氣、瘀血。臨牀上，首先必須辨明濕氣和熱氣哪個較重，有無其他併發，然後針對病情用藥，靈活應對，這樣才能確保藥物使用正確，取得成效。此案例中，濕氣比熱氣重，伴有痰濁，濕氣是有形的黏膩物質，痰也是有形的，所以病情多變化，選藥處方也不得不跟著病情走，從原因療法轉為對症療法。