《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (107)

1. 暑濕瘧案（內科）

張堯詢（住新化南門外）

病者，劉稻耕，年近六旬，住新化輦溪白沙洲。

病名，暑濕瘧。

原因，夏五月大水，宅臨江，被水傾妃，因受暑濕，積久發瘧。截太早，補太過，遂變危象。

證候，形容枯槁，水漿不入，腹脹痛，兼紅白痢，腎氣亦痛，胸膈閉塞，喘逆而渴，咳白痰，喜熱飲，肩背下唇均痛，甚則不能轉側，申酉時發熱譫語。

診斷，脈弦洪而滑，按之鼓指有力。合脈參證，斷為暑濕瘧。經曰：「夏傷於暑，秋必痎瘧。」因夏遇淒滄之水，寒藏於腠理皮膚之中，秋傷於風，則瘧病成矣。此時清暑去濕，疏通腠理自愈，乃病家圖速，遽希堵截，以致瘧邪內陷，腹脹痛則變紅白痢，邪氣橫連膜原，則變胸膈閉塞，肝脈絡陰器，病久則變腎氣痛，陽盛陰虛，外內皆熱，則變喘逆而渴，咳白痰，喜熱飲，寒邪化熱內陷也。病雖多變，皆由前醫不探其源，驟用溫補，不知邪愈補而愈陷，氣愈補而愈滯，無怪形容枯槁，不能轉側，而變如此危象也。所幸肩背及唇俱痛，外邪尚能鼓動，猶為可治。

療法，表裡雙解，用柴、葛、羌活以升舉三陽陷下之邪為君，以芩、知、川柏清上中下三焦蘊積之火為臣，以夏、苓降其痰逆為佐，桔梗、枳殼升降諸氣為使，又用生鱉甲蠕動之屬，青蒿芳香之品，直達肝膽，搜邪外出，再用竹瀝滌清痰熱。

處方，川柴胡（錢半），粉葛根（錢半），羌活（一錢），青子芩（三錢），白知母（三錢），生川柏（二錢），法半夏（錢半），雲茯苓（三錢），苦桔梗（一錢），生枳殼（錢半），生鱉甲（三錢），全青蒿（一錢），淡竹瀝（一杯，沖）

效果，初服胸膈開，再服痢除脹消，腎氣痛止，三服遍體汗解，身能轉側。去粉葛、羌活、鱉甲、青蒿四味，柴胡減半，加石膏三錢、小川連一錢、西牛黃一分，肩背唇痛除，譫語亦止。惟咳喘多痰，因過補脈實。再服大承氣湯二劑，始陸續下黑白惡色黏臭等物，痰遂除而病愈。

廉按：臨證不究病因，妄用溫補，遂致變症蜂起，不獨暑濕瘧為然。此案救誤之法，從王肯堂方脫化而來，雖由咸方加減，而柴胡、羌活二味亦於外內皆熱相背，竟可刪卻。

白話文：

病人是劉稻耕，他住在新化輦溪白沙洲，已經接近六十歲。他的病症是暑濕瘧。在去年夏天，由於洪水氾濫，他的房子靠近江邊，因此受到洪水的影響，長時間接觸暑濕，最終導致瘧疾的爆發。初期治療過於急躁，補藥使用過度，病情反而變得危急。

他的病徵包括身體憔悴，無法進食，腹部有脹痛感，同時伴有紅白痢疾，腎部也有疼痛感，胸膈有堵塞感，呼吸困難且口渴，咳嗽時會有白色痰液，偏好熱飲，肩膀、背部和下脣都感到疼痛，嚴重到無法翻身，每天下午申酉時分會有高燒並出現胡言亂語。

診斷結果，他的脈象弦洪且滑，用力按壓仍有強烈的反彈力。根據脈象和病徵，確定為暑濕瘧。根據古籍記載，夏季若遭受暑熱，秋季就可能發生瘧疾。因為夏季遇到寒冷的水，寒氣就會藏在皮膚腠理中，到了秋季再遭受風寒，就會引發瘧疾。本應清暑去濕，疏通腠理就能痊癒，但患者急於求好，期望立即抑制病情，結果反而讓瘧疾深入體內，導致各種複雜的病狀。

治療方式是表裡雙解，使用柴胡、葛根、羌活提升體內被暑濕壓抑的陽氣，以黃芩、知母、川柏清熱，夏枯草、茯苓幫助祛痰，桔梗、枳殼調節氣機，加入生鱉甲、青蒿直達肝膽，搜尋並排出邪氣，最後使用竹瀝清除痰熱。

處方如下：川柴胡、粉葛根各1.5錢，羌活1錢，青子芩3錢，白知母3錢，生川柏2錢，法半夏1.5錢，雲茯苓3錢，苦桔梗1錢，生枳殼1.5錢，生鱉甲3錢，全青蒿1錢，淡竹瀝一杯（沖服）。

服用後，胸部舒暢，再次服用後痢疾消失，腹部脹痛消除，腎部疼痛停止，第三次服用後全身出汗，可以翻身。去掉粉葛、羌活、鱉甲、青蒿四味藥，柴胡減半，加入石膏3錢、小川連1錢、西牛黃1分，肩膀、背部和嘴脣的疼痛消失，胡言亂語也停止。但仍有咳嗽、喘息和多痰，這是因為之前的補藥使用過多。再服用兩劑大承氣湯，開始排出黑色和白色的黏稠異物，痰液逐漸消失，病情得到控制。

總結：如果在診斷時沒有深入瞭解病因，隨意使用溫補藥物，可能會導致各種複雜的併發症，這不僅僅是暑濕瘧的情況。這個案例的治療方法，從王肯堂的方子變化而來，雖然經過了多次加減，但柴胡和羌活兩味藥與體內過熱的狀況不符，應該去除。