《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (8)

1. 風溫兼伏氣化熱案（內科）

張錫純（住鹽山西門內時寓天津）

病者，陳百生將軍，年四十六歲，寓天津廣東路。

病名，風溫兼伏氣化熱。

原因，因有事乘京奉車北上，時當仲夏，歸途受風，致成溫熱病。

證候，其得病之翌日，即延為診視。起居如常，惟覺咽喉之間有熱上衝，咳嗽吐痰，音微啞，周身似拘束痠軟。

診斷，脈象浮而微滑，右關重按甚實，舌苔白色。知此證雖感風成溫，而其熱氣之上衝咽喉，實有伏氣化熱內動也。

療法，病在初起，熱雖不劇，而伏氣之發動，必繼有大熱在後。宜少用表藥解肌，重用涼藥清裡，石膏在所必需也。然膏粱之人其身體倍自鄭重，當此病之初起而遽投以石膏重劑，彼將疑而不肯服矣，斯不得不先為開清解之劑也。

處方，薄荷葉（三錢），連翹（三錢），蟬退（二錢），知母（六錢），玄參（六錢），天花粉（六錢），生甘草（二錢），煎湯服。

效果，翌日復診，言服藥後，周身得微汗，而表裡反大熱，咳嗽音啞益甚。言之似甚恐懼。診其脈洪大而實，左右皆然。愚曰：君欲速愈乎？能聽我用藥，甚非難事，但重用生石膏四兩，加粳米三錢，煎湯四茶鍾，分四次徐徐溫飲下，盡劑必愈，此事我能保險也。陳君聞之，欣然聽從。遂命人向藥房購整塊生石膏（藥房預軋細者恐溷有煅石膏）一斤，自軋細，秤准四兩，加粳米三錢，煮至米熟，取清湯四鍾，先溫服一鍾，後兩點鐘服一次，果盡劑而愈。

廉按：溫風為新感，葉天士所謂「溫邪上受，首先犯肺」是也。伏氣化熱為伏熱，張路玉所謂「凡病傷寒而成溫，發於夏至以後者為熱病」是也。方用表裡雙解。周身得微汗，而諸症反益甚者，胃家燥熱上蒸故也。敵用重量生石膏清燥解熱。妙在將石膏同粳米煎湯乘熱飲之，俾石膏寒涼之性，隨熱湯發散之力，化為汗液，盡達於外，所以人慾發汗者，飲熱茶不如飲熱稀粥也。然必盡一斤而始愈，可見石膏為涼藥中極純良之品矣。

白話文：

病人是陳百生將軍，四十六歲，住在天津廣東路。

病症是風溫加上潛藏體內的氣轉化成熱。

病因是他因為有事乘坐京奉火車北上，當時正值盛夏，回家途中受了風，導致患上溫熱病。

症狀是，他得病的第二天，我就被請去診治。他的日常生活看起來和平常一樣，只是感覺到喉嚨間有熱氣上沖，咳嗽並伴有吐痰，聲音有些嘶啞，全身好像受到束縛，感到酸軟無力。

診斷上，他的脈象浮而微滑，右手關脈重按非常實，舌苔呈白色。我知道這個病症雖然因為感受風邪而形成風溫，但是熱氣向上沖擊喉嚨，實際上有潛藏的氣在體內轉化成熱。

治療上，病在初起階段，熱雖不嚴重，但潛藏氣的發動，肯定會在後面有高燒。應少量使用表藥解肌，大量使用涼藥清熱，石膏是必要的。然而對於生活優渥的人，他們的身體更需要照顧，這種情況下剛開始就大量使用石膏，他們可能會懷疑並且不肯服用，因此我不得不先開些清解的藥物。

處方上，使用薄荷葉三錢，連翹三錢，蟬退二錢，知母六錢，玄參六錢，天花粉六錢，生甘草二錢，煎湯服用。

效果上，第二天再次診治，他說服藥後，全身微微出汗，但是表裡反而出現高熱，咳嗽和聲音嘶啞的情況更加嚴重。他說話時顯得十分恐懼。我診察他的脈象，發現他脈象洪大且實，左右手都一樣。我說：你想快點好嗎？如果能聽我用藥，這不是什麼難事，只要大量使用生石膏四兩，加入粳米三錢，煎湯四杯，分四次慢慢溫熱飲下，喝完後一定會好，這件事我能保證。陳將軍聽到後，很高興地接受了我的建議。於是讓人向藥房買整塊的生石膏一斤，自己研磨成細粉，秤準四兩，加入粳米三錢，煮至米熟，取出清澈的湯汁四杯，先溫熱服用一杯，之後每兩個小時服用一次，果然喝完後病情就好了。

廉按：風溫是新的感染，正如葉天士所說的「溫邪上受，首先犯肺」。潛藏的氣轉化成熱是潛藏的熱，正如張路玉所說的「凡是因為傷寒而形成溫病，發病在夏至後的人是熱病」。方子使用表裡雙解。全身微微出汗，但是所有症狀反而更嚴重，這是因為胃部燥熱上升的緣故。因此使用大量的生石膏來清除燥熱。妙處在於將石膏與粳米一起煎湯趁熱飲用，這樣石膏的寒涼性質，隨著熱湯的發散力量，轉化為汗水，全部達到體外，這就是為什麼人們想要出汗時，喝熱茶不如喝熱稀粥的原因。然而必須要吃完整斤的石膏才能痊癒，由此可見，石膏是涼藥中極其純良的藥材。

2. 風溫夾食案（內科）

錢蘇齋（住蘇州謝衙前）

病者，吳吉人，年四十九歲，住蘇城賽兒巷。

病名，風溫夾食。

原因，素體瘦弱，食積易停，溫邪由口鼻吸入肺胃，與痰滯膠結而發。

證候，初起表熱，一日即解，能食不大便，痰嗽氣逆。病屆五日，曾陡作脹悶、喘急欲絕，旋即平復。迄十一日晨，始行大便一次，登廁方畢，腹中㽲痛不止，冷汗如雨，氣促脈微，昏讝痰嘶，面色晦黯，呼號欲絕。自晨迄晚，連易五醫，俱言不治，或僅書生脈散方以固其正，余審其齦齶間有糜腐，與之語神識尚清，中氣未奪，按其腹並不拒，但言繞臍劇痛，矢氣臭穢而極多，量其熱度，止九十八度。

診斷，脈甚細弱，而舌苔焦黃垢膩厚濁。此溫邪與痰滯交結，阻塞腸胃間欲下而不得下，故有此劇烈之腹痛也。冷汗頻流，此痛汗非脫汗也。脈雖微細，身雖無熱，其人陽氣素弱，邪亦不甚，但積滯大多，非一下所能愈者。茲當舍脈從證，先與急下之劑，不可誤認為正虛欲脫之證，致犯實實之戒，反致不救也。

療法，下法宜用湯，湯之言蕩也。惟痰熱宿滯，皆膠黏之物，淤積既久而又多，非一下即能盪滌無餘者。觀其滿口糜腐、矢氣疊轉，胃將敗而生機未絕。攻下之中又宜相度緩急，分數次以行之。

處方，礞石滾痰丸（七錢，包煎），焦六曲（三錢），萊菔子（三錢），廣橘紅（一錢），海蛤粉（四錢），陳膽星（一錢），製半夏（三錢），炒枳殼（一錢），瓜蔞實（六錢），光杏仁（三錢），山楂炭（三錢），芒硝（一錢，沖）

又方，川連（七分），楂炭（三錢），枳實（錢半），製半夏（三錢），白杏仁（三錢），烏藥（錢半），蘇梗（錢半），六曲（三錢），檳榔（錢半），全瓜蔞（七錢），川鬱金（錢半），大腹絨（錢半）

三方，枳實導滯丸（七錢，包煎），廣橘紅（一錢），製半夏（三錢），萊菔子（三錢），白杏仁（三錢），蘇子（三錢），瓜蔞實（五錢）

效果，服第一方，下宿垢甚多，腹痛緩，自覺未暢，矢氣尚多。與第二方，又解一次，痛止痰平，但自言腹中宿垢尚多。再服第三方，又暢下宿垢甚多，糜腐去而舌苔脫去大半，下露淡紅新肉。乃用石斛等養胃法，調理旬余而痊。

廉按：風溫夾食，食積化火釀痰，數見不鮮。此案診斷既明，方亦穩健可法。

白話文：

病人是蘇州謝衙前的居民，名叫錢蘇齋，是吳地人士，年齡四十九歲，住在蘇城的賽兒巷。

他的病情被定義為風溫夾食，也就是因為身體本來就瘦弱，食物容易在體內積累不消化，溫熱的病邪通過口鼻進入肺和胃，與體內的痰濕結合，形成了疾病。

病初起時他有表熱的症狀，一天後這種症狀就消失了，他胃口很好但不便祕，有咳嗽和呼吸困難的症狀。到了第五天，突然感到胸悶，喘息急促到幾乎窒息，但很快就恢復了。直到第十一天的早晨，他才排了一次大便，然而剛上完廁所，腹部就開始劇烈疼痛，冷汗直冒，呼吸急促，脈搏微弱，意識模糊，痰聲重，臉色暗沉，痛苦得叫喊著。從清晨到傍晚，換了五個醫生看診，都被告訴無法救治，有些醫生只開了生脈散來鞏固他的身體。我檢查他牙齦和口腔內有糜爛腐蝕的現象，雖然他精神還算清醒，中氣尚未完全喪失，按壓腹部也沒有抵抗感，只是表示肚臍周圍非常痛，放屁的氣味很臭且頻繁，測量體溫只有九十八度。

根據脈象，脈搏極細弱，舌苔呈焦黃色，厚且混濁。這是因為溫熱的病邪和痰濕互相結合，堵塞了腸胃，導致無法正常排泄，所以會有劇烈的腹痛。冷汗頻出，這是因為疼痛而非脫水。脈搏雖然微弱，身體雖然無熱，但他的陽氣原本就弱，邪氣也不嚴重，主要是食物積滯太多，不是一次就能完全清除的。現在應該根據症狀而非脈象來治療，首先使用快速排便的藥物，不能誤以為是正氣虛弱、快要脫離生命的情況，以免違反實實的原則，反而無法救治。

治療方法是用湯劑來排便，湯的意思是清除。但痰熱和長期積聚的食物殘渣都是黏稠的物質，不會一次就能完全清除。看他滿口的腐爛，以及放屁的頻繁，胃部功能已經受到影響，但生命力尚未耗盡。在排便過程中要適度掌握緊急程度，分多次進行。

第一個處方包括礞石滾痰丸、焦六曲、萊菔子、廣橘紅、海蛤粉、陳膽星、製半夏、炒枳殼、瓜蔞實、光杏仁、山楂炭、芒硝。

第二個處方包括川連、楂炭、枳實、製半夏、白杏仁、烏藥、蘇梗、六曲、檳榔、全瓜蔞、川鬱金、大腹絨。

第三個處方包括枳實導滯丸、廣橘紅、製半夏、萊菔子、白杏仁、蘇子、瓜蔞實。

服用第一個處方後，排出大量舊垢，腹痛有所緩解，但他覺得還不夠舒暢，放屁還是很多。然後給他第二個處方，再次排便後，腹痛和痰都減輕了，但他仍感覺體內還有許多舊垢。再服用第三個處方，再次排出大量舊垢，糜爛的部分和大部分舌苔消失，露出淡紅的新肉。於是使用石斛等藥物來滋養胃部，經過十幾天的調理，病情痊癒。

廉按：風溫夾食的情況，食物積滯轉化為火氣並產生痰濕，這是很常見的。這個案例診斷清晰，治療方案穩健，值得借鑑。