《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (99)

1. 積熱化瀉案（兒科）

吳宗熙（住汕頭永平馬路）

病者，鄭友嘉，年十二歲，住汕頭。

病名，積熱化瀉。

原因，初因傷暑發熱，腹痛水瀉。服濟眾水而瀉止，熱與痛更甚。繼服香薷飲，病益增劇。改服白虎湯等藥，亦不覺其效，病延七八大。

證候，午後熱甚，夜分譫語，舌苔黃厚焦燥，口渴引飲，臍腹絞痛。

診斷，脈沉滑數，右手重按實而有力。此陽明實證，化為痛瀉也。《傷寒論》曰：「陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，腸中有燥屎五六枚也。」蓋胃有支絡上通於心，故熱盛蒸心則為譫語，燥屎在大腸則腹痛，夜分潮熱者，陽明旺於申西之時也。初因傷暑自瀉，邪有去路，乃其吉兆。反遽止之，留於腸胃，劫爍津液。苟非急下救陰，則燎原之勢，安能遏乎。

療法，仿三一承氣湯加減，經云：「熱淫於內，治以鹹寒，火淫於內，治以苦寒。」故君大黃之苦寒以瀉熱，臣芒硝之鹹寒以軟堅，更佐甘草之和，以緩硝黃直下之性，俾腸胃積熱，皆得從容下行，復使以枳實行氣寬中，直達幽門，俾積熱速從大腸排泄也。

處方，生大黃（三錢），粉甘草（錢半），芒硝（四錢），枳實（一錢），上藥三味，先煎去滓，再納芒硝，更上火微煎令沸，分二次溫服。

次診，服後三小時，大便下堅糞數枚。再服余藥，少頃穢粕雜下，腹痛頓止，是夜譫語不作。餘熱未淨，改用甘寒退熱法。

複方，生石膏（三錢），白知母（二錢半），甘草（五分），粳米（一百粒），淡竹葉（二錢），生蘆根（三錢），原麥冬（三錢），煎湯，日服一劑。

效果，三日而痊。稀粥淡養數天，平復如常。

廉按：積熱化瀉，夏令最多，必先通因通用，此為自然療法。若反其道而行之，變症百出，病勢之常也。此案辨證處方，頗有膽識，學者深可為則。

白話文：

【病例報告：熱積導致腹瀉（兒科）】

患者：鄭友嘉，12歲，居住於汕頭。

病症：熱積導致腹瀉。

病因：起初因爲中暑發熱，伴有腹痛及水樣腹瀉。服用濟衆水後，腹瀉停止，但熱度與疼痛加劇。隨後服用香薷飲，病情反而加重。改爲白虎湯等藥物治療，效果不佳，病情持續了七八天。

症狀：午後熱度顯著增高，夜間出現譫語，舌苔黃厚且乾燥，口渴頻飲水，臍腹部劇烈絞痛。

診斷：脈象沉滑數，右手重按時實而有力。這是陽明經實證，表現爲腹痛腹瀉。《傷寒論》提到：“陽明病，出現譫語伴潮熱，反而不能進食的，可能是大腸內有乾硬的大便五到六塊。”這是因爲胃部有支絡向上連通心臟，所以當熱盛蒸騰至心時，會出現譫語；而大腸內有乾硬大便時，則會腹痛；夜晚出現潮熱，是因爲陽明經在申酉時刻最爲旺盛。最初因中暑自行腹瀉，這是邪氣有出路的吉兆。然而，如果過早地制止腹瀉，會讓邪氣滯留在腸胃，消耗津液。如果不緊急使用瀉下藥來拯救陰液，那麼，如野火燎原般的病情，怎麼能控制得住呢？

治療方法：參考三一承氣湯進行加減。古籍記載：“內有熱淫，應以鹹寒之藥治療；內有火淫，應以苦寒之藥治療。”因此，使用大黃的苦寒特性來清熱，芒硝的鹹寒特性來軟化堅硬的大便，再輔以甘草的調和作用，以緩和芒硝和大黃直接下瀉的性質，讓腸胃內的熱積能夠從容地下行，再配合枳實行氣寬中，直達幽門，使熱積迅速從大腸排出。

處方：生大黃（約9克），粉甘草（約4.5克），芒硝（約12克），枳實（約3克）。上述藥材前三味先煎煮，濾去殘渣，然後加入芒硝，再次加熱使其沸騰，分兩次溫服。

複診：服藥後三小時，患者排出幾塊硬糞。繼續服用剩餘的藥，不久，穢物混雜着排出，腹痛立即停止，當晚不再出現譫語。餘熱尚未完全消散，改爲甘寒退熱法。

複方：生石膏（約9克），白知母（約7.5克），甘草（約1.5克），粳米（約100粒），淡竹葉（約6克），生蘆根（約9克），原麥冬（約9克），煎湯，每日服用一劑。

療效：三天後痊癒。之後幾天以稀粥清淡調養，身體恢復正常。

廉按：熱積導致腹瀉，在夏季最爲常見，必須首先採用通因通用的原則，這是自然療法。如果違背這一原則，將會出現各種併發症，這是病情發展的常態。本案例在辨證施治方面頗有膽識，學者們應當以此爲典範。

2. 伏熱痢案（內科）

張錫純（住天津）

病者，王劍秋，年四十，陸軍團長，住奉天鐵嶺。

病名，伏熱痢。

原因，已未春遠戍鄭州，北人居南，夏日不堪褥暑，至盂秋病痢還奉。先入日人所設南滿醫院，醫治旬日無效，遂來院求為診治。

證候，其病先泄瀉旬日，繼變痢疾，赤白稠黏，腹疼重墜，一日夜十五六次，且自覺腹涼，恆用熱水囊熨之。

診斷，脈弦有力，左部尤甚。知其下久陰虛，肝膽猶蘊有實熱也。

療法，因曉之曰：此證原無寒，不必熨以熱水囊，投以滋陰清肝之品，病當立愈。

處方，懷山藥（一兩，生），白頭翁（四錢），生白芍（四錢），北秦皮（三錢），生地榆（三錢），生甘草（二錢），旱三七（三錢，細末），鴉膽子（六十粒，去皮，揀成實者）

藥共八味，先用白糖水送服三七鴉膽子（此藥須囫圇吞不可嚼破）各一半，即將餘六味煎湯服。當日煎渣再服，亦先服所餘之三七及鴉膽子。（此方載拙著《衷中參西錄》，名通變白頭翁方，後論所以通變經方之義甚詳，宜參觀。）

效果，如法服藥一劑，其痢即愈，又變為瀉，日四五次。自言腹中涼甚，熨以熱水囊則稍愈，急欲服溫補之藥。然其脈仍無寒象，乃為其再三懇求，心稍遊移，少為開溫補之品。服後仍變為痢，下墜腹疼如故，至斯，病者亦自知決非寒涼，遂又急服第一方一劑，痢又愈。繼用調補脾胃，兼消食利水之品數劑，其瀉亦愈。

康按：厥陰熱痢，丹溪謂之肝痢。此案用白頭翁湯加減，清解熱毒，兼滋陰血，確為穩健有效之良方。與《金匱》治產後下痢，虛極用白頭翁加甘草阿膠湯，理法相同。

白話文：

【病患資訊】患者為王劍秋，年齡四十歲，職業為陸軍團長，居住於奉天鐵嶺。

【疾病名稱】他罹患的是伏熱痢。

【發病原因】他在丁未年的春天遠赴鄭州戍邊，作為北方人在南方的酷熱夏季裡難以承受悶熱，到了秋季便開始出現痢疾的症狀，病情讓他返回奉天。起初，他在由日本人設立的南滿醫院接受治療，但十天後並無改善，於是轉來我們這裡尋求診治。

【症狀描述】他的病情最初表現為持續十天的腹瀉，隨後轉變為痢疾，大便呈現赤白稠粘，伴隨著劇烈的腹部疼痛和重壓感，每日夜間需排便十五六次，並且他自我感覺腹部冰冷，常常用熱水袋敷在腹部以緩解不適。

【診斷結果】經過診脈，發現脈象強勁且弦，左側尤為顯著，這表明他長期以來的陰虛情況，以及肝膽部位仍存有實質性熱度。

【治療方案】我告訴他：你的病症本來就不屬寒，不用再使用熱水袋。我將會開出滋陰清肝的藥物，相信病情會迅速好轉。

【處方】處方包含了八種藥材，包括生懷山藥、白頭翁、生白芍、北秦皮、生地榆、生甘草、旱三七和鴉膽子。先以白糖水送服一半的旱三七和鴉膽子，再服用剩下的六味藥煎成的湯劑。當日再次煎煮藥渣服用，同樣先服用剩下的一半旱三七和鴉膽子。

【治療效果】遵照指示服用了一劑藥後，他的痢疾得到控制，但是轉變為每日四五次的腹瀉。他主述腹部極為寒冷，使用熱水袋可以稍微緩解，因此急切地想服用溫補藥物。然而，他的脈象顯示並無寒象，經過反覆斟酌，我還是開了溫補藥物。然而，服用後病情再次轉為痢疾，腹部疼痛和下墜感再度出現。至此，他也意識到病情絕不是因為寒涼引起的，於是再次緊急服用首劑藥方，痢疾再度被控制。之後，我用調補脾胃，兼消食利水的藥物進行數次治療，他的腹瀉也得到了治癒。

康按：這種由厥陰熱引發的痢疾，被丹溪稱為肝痢。此案中使用的白頭翁湯加減方，能夠清除熱毒，同時滋養陰血，確實是一個穩定而有效的良好治療方案。與《金匱》中產後虛弱導致下痢，使用白頭翁加甘草阿膠湯的治療原則相吻合。

3. 熱痢傷陰案（婦科〕

何拯華（紹興同善局）

病者，施天寶之妻，年三十五歲，住測水牌。

病名，熱痢傷陰。

原因，素因血虛肝旺，秋患熱痢多日，所服皆枳、樸、楂、曲、木香、檳榔、蔞仁、導滯丸等，一派消導攻痢等藥，病遂傷及肝腎而大變。

證候，五色雜下，瀕頻虛坐，呃逆不食，腹中空痛。

診斷，脈兩尺獨大，餘弦小數，舌起雪花。脈症合參，此久痢傷及肝腎，張仲景所謂五液注下，臍中築痛，命將難全也。

療法，當用熟地、歸、芍、阿膠補其肝腎為君，牡蠣、龜甲降其沖逆為臣，佐以旋覆、刀豆除其呃，使以鮮斛、炙草調其胃，以胃為腎之關，仿張會卿胃關煎之意，力圖挽救於什一。

處方，春砂仁（三分），拌搗大熟地（五錢），白歸身（錢半），生白芍（三錢），陳阿膠（錢半，烊，沖），生打左牡蠣（四錢），龜甲心（四錢，生打），旋覆花（錢半，絹包煎），刀豆子（四錢，鹽水煅），鮮石斛（四錢），清炙粉甘草（八分）

效果，連服四劑，呃逆止，雪花苔退，惟下痢虛坐不減。原方加鮮稻穗、炒香鮮荷葉、赤石脂、禹餘糧，去旋覆、刀豆，再迸四劑，虛痢已止。原方再加米炒潞黨參錢半、小京棗四枚，疊進四劑，胃動復元而愈。

廉按：熱痢傷陰，直至呃逆不食，舌苔雪花，病勢危險已達極點。方用大劑育陰潛陽，鎮納肝沖，雖屬對症發藥，然病勢至此，不效者多，此婦幸獲痊愈，已僥倖萬分矣。惟為醫者心存濟世，志在救人，雖遇百唯一活之證，亦當作萬有一生之想，豈可見危而不受命哉。如果知難即退，在醫者自為計則得矣，其如病人之生命何！

白話文：

患者是施天寶的妻子，三十五歲，住在測水牌。

病情被診斷為熱痢導致的肝腎損傷。

病因是她本來就有血虛和肝氣旺盛的問題，秋天時得了熱痢，持續多日。她服用的藥物如枳實、厚樸、山楂、神麴、木香、檳榔、蔞仁、導滯丸等，都是消導攻痢的藥物，這些藥物讓她的肝腎功能嚴重受損。

症狀表現為排泄物呈現五色混雜，頻繁虛弱地坐在廁所，打嗝無法進食，腹部有空洞的疼痛感。

醫生檢查後發現，她的兩側腳踝脈搏特別強大，其他部位的脈搏則細小且快速，舌頭上有雪花狀的舌苔。綜合症狀和脈象，這是長期的痢疾傷害到肝腎，張仲景所說的五液下瀉，肚臍周圍劇烈疼痛，生命可能難以保全的情況。

治療方法，應使用熟地、當歸、白芍、阿膠補充肝腎功能，牡蠣、龜甲幫助抑制衝擊反胃，再輔以旋覆花、刀豆消除打嗝，並使用新鮮石斛、炙甘草調整胃部機能，因為胃是腎的門戶，仿照張會卿的胃關煎的配方，盡力挽救她的生命。

開出的處方，包含春砂仁、大熟地、白歸身、生白芍、陳阿膠、生打左牡蠣、龜甲心、旋覆花、刀豆子、新鮮石斛、炙甘草。

服藥後，連續四劑，打嗝停止，雪花舌苔消失，但痢疾仍頻繁。在原處方上加了新鮮稻穗、炒香鮮荷葉、赤石脂、禹餘糧，去掉旋覆花、刀豆，再服用四劑，虛弱的痢疾已停止。在原處方上再加米炒潞黨參、小京棗，連續服用四劑，胃部活動恢復正常，病情得以痊癒。

廉評：熱痢傷害肝腎，直到出現打嗝無法進食，舌苔像雪花，病情已經非常危險。處方使用大量滋養肝腎，潛伏陽氣的藥物，雖然對症下藥，但是病情到這種程度，大多數情況下是不會見效的。這位女性能康復，真是萬幸。然而，作為醫生，我們心中有救世的想法，志在救人，即使遇到存活率只有百分之一的病狀，也要有千分之一的希望，怎能見死不救呢？如果知道困難就退縮，對於醫生來說可能是最好的選擇，但病人的生命該怎麼辦呢？