《全國名醫驗案類編》~ 初集 四時六淫病案 (98)
初集 四時六淫病案 (98)
1. 上熱下寒案（內科）
蕭琢如（住湘鄉水口山礦局）
病者，寧鄉王生，年近二十，肄業中學。
病名，上熱下寒。
原因，得外感數月，屢變不愈。取視前所服方，皆時俗清利搔不著癢之品。
證候，胸滿，上身熱而汗出，腰以下惡風，時夏曆六月，以被圍繞。
診斷，脈弦，舌苔淡黃。此上熱下寒證。時醫不能知之，余遵張仲景古方治之，不必疑阻，保無他虞。
療法，與附子瀉心湯，清上溫下。
處方，黑附塊（一錢，煮取汁），生川軍（一錢），小川連（六分），片黃芩（六分）
上三黃以麻沸湯漬之，須臾絞去滓，納附子汁，分溫再服。
效果，閱二日復診，云藥完二劑，疾如失矣，為疏善後方而歸。
廉按：《傷寒倫》太陽篇下，「心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。」此案證雖與《傷寒論》所載同中有異，而其為上熱下寒則一也，故借用附子瀉心湯正合。妙在附子專煮，扶陽暖下，欲其熟而性重；三黃湯漬，開痞清上，欲其生而性輕也。
白話文：
患者是來自寧鄉的王同學，年約二十歲，正在中學就讀。
他的病情被診斷為上熱下寒。
病因是他在幾個月前感染了風邪，病情反覆未能痊癒。查看他之前服用的藥方，都是市面上常見的清熱解毒藥物，但對他的病情並無實質幫助。
症狀方面，他有胸悶、上半身發熱且出汗，下半身卻怕風，即使在農曆六月的炎熱天氣，他也需要蓋著被子保暖。
經過診斷，發現他的脈象呈弦狀，舌苔呈淡黃色。這正是典型的上熱下寒症狀。許多醫生無法正確辨識，但我遵循張仲景的古方來治療，不用懷疑，病情不會有其他併發症。
治療方法，我給予他附子瀉心湯，這種藥物可以清上部熱氣，溫下部寒氣。
藥方如下：黑附塊（煮取汁，用量一錢），生川軍（用量一錢），小川連（用量六分），片黃芩（用量六分）。將三黃藥材用熱水浸泡片刻，然後絞去渣滓，加入附子汁，分兩次溫服。
結果，兩天後再次診察，他告訴我，服用了兩劑藥後，病情大有改善，幾乎恢復健康，我為他開立了調理身體的後續藥方。
根據《傷寒論》中，對於「心下痞，而復惡寒汗出者」的描述，附子瀉心湯正是對應的藥方。雖然個案和書中的描述有些微差異，但同樣是上熱下寒的病症，所以使用附子瀉心湯非常恰當。附子單獨煮製，目的是為了溫補下焦，使其性質溫和；而三黃藥材則用熱水浸泡，目的是清除上焦熱氣，使其性質輕盈。
2. 真熱假寒案（內科）
陳務齋（住梧州四方井街）
病者，何仲西，年三十歲，廣東番禹縣，住廣西梧州，商業，體壯。
病名，真熱假寒。
原因，不究衛生，過飽過醉，復食生果，以致消化不良，物質停留腸胃，蓄濕鬱而生熱。又因冷水洗浴，寒邪外束，火熱內郁，正氣不暢，血凝不運。
證候，惡寒戰慄，四肢厥冷，腹中脹滿，大便不行。繼則人事不省，面青唇白，目直口開，脈厥氣微，全體俱厥，指甲青白，舌白微澀。
診斷，診既無脈，四肢厥直，體亦凍冷，胸間微暖，氣息似絕，以手按口鼻，亦無氣息動靜，以鵝絨按鼻門，始見微動，斷是假死。以手探其舌微澀，定是真熱假寒之證。諒因醉飽太過，正氣不運，消化不良，脾胃鬱結，二便不通，蘊聚上逼入心，適遇冷水洗浴，外寒一束，血氣頓停不運，則昏懵無知。前醫謂中寒之症，以重劑附桂理中湯治之，過為燥逼，熱邪攻心，關竅閉塞，而心之英靈盡喪，故為昏倒，肢體俱厥，氣脈俱絕。外面所現寒凝，內則實熱之證，當急急救治，緩則無效矣。
療法，湯劑用羚犀蓮珀湯，取羚、犀、蓮心、竹瀝清心攻熱，通竅化痰為君，生軍、木通、元明粉推蕩大腸而通小水為臣，白芍、黃芩、釵斛瀉火平肝，潤胃生津為佐，茯神、琥珀鎮心寧神而挽英靈為使。急煎頻頻灌下，待數時藥盡後，四肢漸軟，竟刻而脈始隱隱微微。再將方連二服頻灌，次日則脈起而弦數，面唇紅潤，目已轉睛，肢體不厥，小便已得點滴，略能言語。又用大承氣湯，加犀角、蓮心、竹瀝、茯神，取其清心寧神，通關化痰，推蕩腸胃，泄其鬱熱。服後則精神略好，惟燥渴連連，診脈仍數。又用平胃潤燥湯，取其生津清熱，降火利水。
處方，羚犀蓮珀湯方
羚羊角（錢半），磨犀尖（三錢），蓮子心（一錢），生大黃（四錢），淮木通（二錢），元明粉（四錢），生白芍（二錢），黃芩肉（三錢），釵石斛（三錢），云茯神（四錢），血琥珀（二錢，末沖），煎後，加竹瀝一大碗沖和服。
次方，大承氣湯加犀蓮竹瀝茯神方
生大黃（五錢），川厚朴（二錢），川枳實（三錢），元明粉（四錢），磨犀尖（三錢），蓮心（八錢），云茯神（五錢），煎後，加竹瀝一小碗沖和服。
三方，平胃潤燥湯
釵石斛（三錢），肥知母（三錢），生石膏（五錢），淡竹葉（錢半），天花粉（三錢），破麥冬（四錢），生地黃（三錢），生白芍（二錢），川厚朴（二錢），雲茯苓（四錢），煎服。
效果，三日，人事已醒，肢體厥除，脈復能言；五日，大小便如常，食量略進；十日，元氣己復。
廉按：此案之真熱，實因前醫用附桂理中所釀而致，故以犀、羚、蓮、珀投之，遂能見效，後二方亦用之得法。
白話文：
病人是何仲西，三十歲，來自廣東番禹縣，目前居住在廣西梧州，從事商業工作，身體壯碩。
病症是真熱假寒。
病因是他不注重衛生，過度飲酒及飽食，再吃生冷水果，導致消化系統功能不佳，食物殘渣滯留在腸胃中，積聚濕氣產生熱度。加上他使用冷水洗澡，讓寒氣由外侵入，內部火熱被壓抑，正常的生理機能受阻，血液循環不順。
症狀表現為怕冷顫抖，四肢冰冷，腹部脹滿，便祕。接著失去意識，面色蒼白，嘴脣無色，目光呆滯，嘴巴張開，脈搏微弱，全身冰冷，指甲青白，舌頭色白且有些許乾澀。
診斷結果是，病人表面看來無脈搏，四肢僵硬冰冷，身體冰涼，但胸部仍有溫度，呼吸看似停止，但手放在口鼻處感受不到呼吸，用鵝絨按在鼻孔才察覺到微弱的呼吸，判定是假死狀態。手指探測舌頭有些許乾澀，確定是真熱假寒的症狀。可能是因為過度飲酒及飽食，導致正氣無法運行，消化功能受損，脾胃功能紊亂，大小便不順，熱氣上升影響心臟，加上冷水洗澡，外部寒氣入侵，血氣頓時停滯，因而失去意識。之前醫生誤判為中寒，使用大量附桂理中湯治療，反而加重病情，熱氣攻心，關竅閉塞，心臟功能受損，導致昏迷，四肢冰冷，氣脈皆斷。表面上看似寒冷，實際上是內部有熱，必須立即救治，否則會無效。
治療方式是，使用羚犀蓮珀湯，此湯以羚羊角、犀牛角、蓮子心、竹瀝清心去熱，通竅化痰為主要成分，生大黃、木通、元明粉清理腸胃，促進排尿為輔助成分，白芍、黃芩、石斛瀉火平肝，滋潤胃部，增進唾液分泌為輔佐成分，茯神、琥珀安神定志，恢復心臟功能為輔助成分。急煎頻頻灌下，等待一段時間後，四肢開始回溫，片刻後脈搏才微微出現。再將藥方連服兩次頻繁灌下，隔天脈搏回復且節奏加快，面色及嘴脣恢復紅潤，眼睛已能轉動，四肢不再冰冷，小便已能排出，能輕微說話。再使用大承氣湯，加入犀牛角、蓮子心、竹瀝、茯神，以清心安神，打通關竅，化解痰液，清理腸胃，排除鬱熱。服用後精神略有改善，但口渴不斷，脈搏仍然加速。再使用平胃潤燥湯，以增進唾液分泌，清熱解毒，降火利尿。
藥方如下：
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羚犀蓮珀湯：羚羊角（錢半）、犀牛角（三錢）、蓮子心（一錢）、生大黃（四錢）、淮木通（二錢）、元明粉（四錢）、生白芍（二錢）、黃芩肉（三錢）、石斛（三錢）、茯神（四錢）、血琥珀（二錢，研末沖服），煎煮後，加一大碗竹瀝混合服用。
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大承氣湯加犀蓮竹瀝茯神：生大黃（五錢）、川厚朴（二錢）、川枳實（三錢）、元明粉（四錢）、犀牛角（三錢）、蓮心（八錢）、茯神（五錢），煎煮後，加一小碗竹瀝混合服用。
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平胃潤燥湯：石斛（三錢）、知母（三錢）、生石膏（五錢）、淡竹葉（錢半）、天花粉（三錢）、破麥冬（四錢）、生地黃（三錢）、生白芍（二錢）、川厚朴（二錢）、茯苓（四錢），煎煮後服用。
結果，三天後，意識恢復，四肢不再冰冷，能正常說話；五天後，大小便正常，食慾略有增加；十天後，元氣已恢復。
廉按：此案例的真熱，實為前醫生使用附桂理中湯所導致，因此使用犀牛角、羚羊角、蓮子心、琥珀等藥物治療，效果顯著，後續兩種藥方也使用得當。
3. 熱瀉案（內科）
張堯詢（住新化南門外）
病者，歐陽晏氏，年逾五旬，住新化縣城向化街。
病名，熱瀉。
原因，體素虛寒，喜服溫補。緣去秋朝香南嶽，途中炎熱，日飲冷水解渴。及歸遂得瀉病，迄今秋歷歲有餘矣。
證候，每夜二鼓，腹痛即瀉，瀉後痛止，三四五鼓，每鼓輒痛，每痛輒瀉，痛不喜按，每夜五六次，日三四次，口苦渴，咳多痰，小便短，臥不安，氣息欲絕。
診斷，脈細滑而數，按之鼓指。以脈參證，為熱瀉也。經曰：時感於寒則受病，微則為咳，甚者為瀉為痛。形寒飲冷則傷肺。夫飲冷即內傷寒，傷肺病微為咳，傷脾病甚為瀉為痛。以肺主咳嗽，脾主飧泄也。此指初受寒即病瀉痛者，其為寒瀉寒痛可知。迨寒積久化為熱濕，脾惡濕，傳入大腸即瀉，當臍而痛，其為熱瀉熱痛亦可知。乃醫因年老體素虛寒，輒用溫補，理雖近似，殊不知愈補愈瀉，愈溫愈熱，為大謬也。若再誤治，則陰將亡而命立傾矣。
療法，養陰止瀉，因用白芍、甘草為君，救陰緩中而除痛，用阿膠。川貝、栝蔞為臣，養血潤燥而豁痰，用茯神、苡米、芡實為佐，去濕利水而補脾，用伏龍肝、燈草為使，澀腸和胃而清水道，然不補氣無以生津，用洋參以長精神而輔正氣，並用氣血沖和之人乳沖服之。
處方，東白芍（五錢），甘草（二錢），真阿膠（二錢，烊，沖），川貝母（三錢），栝蔞根（三錢），南芡實（三錢），薏苡（三錢），辰茯神（三錢），西洋參（五分），伏龍肝（一撮），燈草（一握），人乳（二小瓢，沖服）
效果，二劑瀉痛減，三劑心神安，咳痰亦少，調養半月，病遂如失。
廉按：熱瀉兼痛，乃肝陽乘脾之候。方用芍、草為君，遵《內經》酸泄甘緩之法，余藥亦面面顧到，看似平常，實則頗費心機。
白話文：
病人是歐陽晏氏，超過五十歲，住在新化縣城的向化街。
她的病症是熱瀉。
病因在於她身體本來就虛弱且寒涼，平時喜歡服用溫補的食物或藥物。去年秋天，她在前往南嶽進香的路上，天氣非常炎熱，每天喝大量冷水來解渴。回家後，她就得了瀉病，至今已有一年多的時間了。
症狀方面，每天晚上二更左右，她就會開始腹痛並隨即發生瀉痢，瀉痢後疼痛會暫停，到了三更、四更、五更，每更她都會再次感到疼痛，每次疼痛都會導致瀉痢，疼痛時不喜歡被按壓，每晚會瀉痢五到六次，白天則是三到四次，她口乾舌燥，咳嗽且多痰，小便量少，睡眠品質不佳，呼吸困難。
診斷結果顯示，她的脈象細滑且頻繁，按下去會有跳動感。從脈象和症狀綜合判斷，這是熱瀉的病症。根據古籍記載，如果人體受到寒冷影響，就會生病，輕微的會咳嗽，嚴重的會腹瀉和疼痛。當身體寒涼且飲食過於寒涼，就會傷害肺臟。飲食寒涼就是內部受寒，傷害肺臟會導致輕微的咳嗽，傷害脾臟會導致嚴重的腹瀉和疼痛。因為肺臟控制咳嗽，脾臟控制食物消化。這是指剛開始受寒就發生腹瀉和疼痛的情況，可以知道這是寒瀉和寒痛。但若寒涼累積久了轉變為熱濕，脾臟討厭濕氣，熱濕傳入大腸就會導致瀉痢，而且會在肚臍周圍疼痛，可以知道這是熱瀉和熱痛。然而，醫生因為她年紀大且身體原本虛弱且寒涼，就使用溫補的方式治療，雖然看似合理，卻不知道越補身體越瀉痢，越溫熱身體越熱，這是極大的錯誤。如果再誤診誤治，她的陰氣將會耗盡，生命可能因此結束。
治療方式上，我們採用養陰止瀉的方法，主要使用白芍和甘草，以滋養陰氣、緩解中焦，並消除疼痛，使用阿膠。川貝、栝蔞則作為輔助，用以滋養血液、潤燥並化痰，使用茯神、薏仁、芡實來去除濕氣、利尿並補充脾臟，使用伏龍肝、燈草來收斂腸道、調和胃部並清理泌尿系統。然而，如果不補氣，就無法產生津液，所以我們使用洋參來增強精神、輔助正氣，同時使用人乳來滋補氣血，使之達到平衡。
處方如下：東白芍五錢、甘草二錢、真阿膠二錢（溶化後沖服）、川貝母三錢、栝蔞根三錢、南芡實三錢、薏苡仁三錢、辰茯神三錢、西洋參五分、伏龍肝一小撮、燈草一把、人乳兩小瓢（沖服）。
效果上，服用兩劑後，她的瀉痢和疼痛都有所改善，服用三劑後，心神安穩，咳嗽和痰也減少了。經過半個月的調養，她的病情已經完全好轉。
廉按：熱瀉加上疼痛，這是肝臟的陽氣侵犯脾臟的徵兆。處方中使用白芍和甘草作為主要藥物，遵循《內經》中酸性泄瀉和甘味緩和的原則，其他藥物也全面考慮到了各方面的需要，看起來很普通，實際上卻是非常用心的治療方式。