《余無言醫案》~ 診餘漫話 (2)
診餘漫話 (2)
1. 論濕溫治法
余歸納薛生白、吳鞠通二家之言，結合個人臨床所見，濕溫病之主證為：始惡寒，後但熱不寒，頭痛，身重而疼，舌白或潤黃，面色淡黃，汗出，胸中痞悶，不食不飢，口渴不欲飲，午後身熱，狀若陰虛，脈弦細而濡。中醫於濕溫之治療，約分為二門。（一）其學說以濕溫為病原，故以解熱利濕為主，此為其原因療法。
（二）因濕溫之變證多端，險候百出，即因其變證險候而治之，此為其對證療法。
濕溫原發證治法：
1．解熱利濕法：濕溫為濕、溫兩邪合併為患。溫即是熱，故薛生自之《濕溫病篇》（又名《濕熱病篇》），其治療即以解熱祛濕為首務。濕溫病邪之勢均而重者，則藥劑亦均重之；其勢均而輕者，則藥劑亦均輕之。熱邪盛於濕邪者，則解熱之藥多，而祛濕之藥少；濕邪盛於熱邪者，則祛濕之藥多，而解熱之藥少。然解熱祛濕之方法，又各不同，茲分別述之。
（1）當初期病尚在表，應用微汗之法者，則微汗之，使熱從體表緩緩而解，則濕為體內不潔之水分，亦得隨汗而外泄。若熱仍不退，或退之未盡，可仍用前法，務使熱退而後已。若熱已退，或退去七八分，則濕邪勢孤，易於撲滅矣。
（2）濕既勢孤，頓失同盟，因即清利其三焦水道，使邪匯至腎臟，輸入膀胱，由小便而外出。若體氣較實，或大便數日未解，或解時艱澀不爽者，並可微利。
（3）至病邪深入，熱勢稽留，濕滯腸中，胸悶特甚，切不可任邪氣盤踞。裏證已成，不可再用表藥，只宜用清熱及利濕之合劑，使濕從腎與膀胱外出，則熱亦隨之而下行，濕熱並去，病可自痊。
（4）運用上法時，另有一關鍵不可不知，即決定「利濕清熱」之方，可再問其大便之如何？脘腹之膨否？如大便已數日未解，或雖解而艱澀，脘腹膨滿而不柔和，則於方中再加輕瀉大便之品，則腸中濕熱亦將緩緩下行。蓋二便分利，則濕熱之邪，行將失其根據地而無立足之所，愈易追剿消滅矣。
設大便每一二日一解，解時亦爽，則輕瀉劑可不加，此專從裏解、清利之方法及用藥之分合也。
2．扶持脾胃法：濕溫之病邪，雖重在小腸，其病根仍然在胃。如胃司消化，脾能為輔，二便暢利，則必然不病濕溫。今既病矣，若只解熱利濕，而不健胃益脾，則藥力之貸款，仍無補於生理之虛乏。則須一面貸款，一面扶持脾胃之生理功能，使之自力更生，功能漸趨恢復。故濕溫經治獲效
後，即應加藥以扶持其脾胃。
3．參用芳香法：濕溫病既為熱腐濕濁之邪，且病室內又多穢惡之病氣，則必須以芳香逐穢之品以化之。蓋芳香之品，能化濁穢之氣，故不論表劑、裏劑，處方均宜酌加芳香藥一二味於內，雖無絕對治濕溫之功能，然在輔助療法上，未始無百分之五之小助焉。除內服藥酌加者外，亦可於病室內，燃枷楠香一二支，或少焚白芷、木香、佩蘭、蒼朮等品，以辟穢惡之氣。
白話文：
我整合了薛生白和吳鞠通兩位醫學家的理論，並結合個人的臨牀經驗，歸納出濕溫病的主要症狀如下：起初會有畏寒現象，隨後只會感到熱而不寒，伴有頭痛，身體沉重且疼痛，舌苔可能呈現白色或略帶濕潤的黃色，臉色偏淡黃，會出汗，胸部有壓迫感，食慾減退，即使不餓也不想吃東西，口渴但不願喝水，下午時刻體溫升高，看似陰虛的症狀，脈象通常為弦細而濡。對於濕溫病的治療，中醫大致可以分為兩種方式：
(一) 溼溫病源於濕與溫兩種病邪的結合，因此治療上首要任務是清熱利濕，這是針對病因的療法。
(二) 由於濕溫病的病程變化多端，病情隨時可能出現危急的轉變，治療需根據具體症狀進行調整，這屬於對症治療。
濕溫初發期的治療原則：
**1．清熱利濕療法：**濕溫病是由濕和溫兩種病邪共同作用所致。溫即為熱，所以治療濕溫的重點在於清熱祛濕。對於濕溫病邪勢均力敵的情況，治療手段也會相對均衡；如果其中一方佔優勢，治療手段也會有所偏重。具體而言，如果熱邪較強，清熱藥物的比例就會增加，反之則會增加祛濕藥物的比例。接下來，我將詳細介紹各種清熱祛濕的方法。
(1) 在疾病初期，若病邪尚在表層，我們可以使用微汗法，讓熱邪從皮膚緩慢散發，同時體內的濕氣也能隨汗液排出。若熱邪仍未完全消退，可以繼續使用微汗法，直到熱邪被完全清除。一旦熱邪基本消退，濕邪的力量就會單薄許多，更容易被清除。
(2) 濕邪孤立無援後，我們可以進一步清理三焦水道，將邪氣引導到腎臟，再通過膀胱排出體外。如果患者體質較好，或者大便數日未解，或排便困難，也可以適當使用輕瀉法。
(3) 當病邪深入體內，熱邪持續存在，濕邪滯留在腸道，造成胸悶等症狀，此時不能讓邪氣肆意蔓延。如果內證已形成，不能再使用表藥，而是應該使用清熱利濕的綜合治療，使濕邪從腎臟和膀胱排出，熱邪也會隨之下行，濕熱雙雙消失，疾病自然痊癒。
(4) 使用上述方法時，還有一個關鍵點需要注意：決定使用“利濕清熱”方案時，可以進一步瞭解患者的排便情況和腹部脹滿程度。如果患者數日未解大便，或排便困難，腹部脹滿不舒適，可以在藥方中加入輕瀉成分，促使腸道濕熱緩慢下移。這樣，大小便同時順暢，濕熱邪氣將失去立足之地，更容易被消除。
如果患者每天或隔天正常排便，排便過程順暢，則不必加入輕瀉成分。這是專門從內部解毒、清利角度出發的治療方法和藥物選擇策略。
**2．調理脾胃療法：**濕溫病雖然主要影響小腸，但根本原因仍在於脾胃功能失調。脾胃健康，消化功能良好，就不會患上濕溫病。若只注重清熱利濕，而忽視脾胃的調養，藥物的作用效果將受到限制。因此，在治療過程中，我們要一邊清熱利濕，一邊調理脾胃，促進其自愈能力，使其功能逐漸恢復。因此，在濕溫病得到有效控制後，應加強對脾胃的調理。
**3．配合芳香療法：**濕溫病源於熱邪腐蝕濕氣，而且病室環境往往充斥著惡臭，需要使用芳香類藥物來淨化空氣。芳香藥物能夠驅散污濁之氣，無論是表藥還是內服藥，處方中都應酌情加入一兩味芳香藥物，雖然它們未必能直接治療濕溫，但在輔助療法上仍有一定的幫助。除了內服藥物，還可以在病室內點燃一兩支沉香，或少量焚燒白芷、木香、佩蘭、蒼朮等藥材，以清除室內的惡臭氣息。