《余無言醫案》~ 診餘漫話 (1)
診餘漫話 (1)
1. 藥用寒溫補瀉，當察患者體質
我們診治多種疾病，經常鬚根據辨證中之四診八綱和患者的體質情況，以確立藥用之法則與規範。寒證用溫劑，熱證用寒涼之品，「虛則補之，實則瀉之」，幾乎為臨床醫師所共識。但其中我們應十分重視患者的體質現狀。如忽視於此，難以在施治中獲得滿意的療效，往往可能產生「施治不效」或「過猶不及」，甚至產生不良的副作用或加重病情之弊。
清代名醫趙濂從整體出發，闡明醫者在辨證後，如何掌握恰當施治時，曾分析患者的體質情況和藥用之寒熱、溫涼、補瀉之間的關係。他在《醫門補要》中說：「人體質有虛實之分，稟性有寒熱之異。屬寒體者，病時宜用涼藥中微加溫和之品以監之，若太苦寒則敗胃，有欲吐瀉、胃寒腹痛之患。
屬熱體者，病時宜用熱藥者，惟溫平之品以緩治，若太燥烈，恐激起本源之火，致煩渴、狂暴、失血之患。屬實體者，或因病變虛，宜用補劑，須少少與之，若太呆補，致不食、腹脹、中滿、逆氣之患。屬虛體者，病時宜克伐，尤宜性緩之品，若太峻利，致虛脫多汗，肢冷懶言，煩躁欲入水之患。」
由此不難體會，中醫診療中辯證思維和因人制宜的圓機活法，也是衡量醫者診治水準高低的一杆尺規。希望讀者能對趙濂這段名言，予以深入學習和體驗。
2. 用中西二法調治腎臟性水腫
早歲，余開業於阜甯時，有東北鄉王某者，年且六十有奇，患水腫證，時當七月，抬來城中求治，入北門，即詢之道途中人曰：「城中醫生，善於內科者為誰。」人成告之曰：「有餘某者，中西醫家也，盍試之。」病家即抬來求治。
余察其症狀，為之咋舌。腰以下腫勢最盛，兩腿如象足，兩腳如冬瓜，陰囊如懸瓠。胸部以上則較輕，兩手及頭面均腫，腿皮腫如胡桃。凡腫處，均明如玻璃，彈之即可立破，捫之冷如冰，呼吸短促，喘聲如哮，舌苔白滑，黏膜均呈白色，脈按之而不可得，小便甚短少，且陰莖完全縮人囊內，視之幾如葫蘆上一小孔耳。
余乃告之曰：「危險殊甚，中醫用利水健脾諸劑，既不見效，再施類似治法，亦難見功。西藥有發汗劑，名匹羅卡品（Piloarpin）者，姑試之，效則吉矣。」蓋余恐患者多日不食，用此猛烈之發汗劑，恐其隨汗而脫也。
然病者命在朝夕，與其坐而待斃，不如含藥而亡。取得病家同意，余乃為之注射匹羅卡品1毫升。無何，大汗淋漓，由頭至足，無處無汗，拭之黏指，腥臭觸鼻。約一句鐘，汗出如洗，床下聞有滴答聲。至是喘聲漸微，患者似減輕苦楚，惟疲憊異常，呼之只微聲應耳。無何，索便桶，小便亦大利，患者大快。
再察其全身腫勢，消去一半，旋即進流動、易消化之食物少許，勿使多食，一夜甚安。
次日，余即改以中醫治水腫名方——實脾飲（嚴用和《濟生方》方）與服。過五日，已能扶杖行動。余又以匹羅卡品注射0．5毫升，復又出汗，惟不若前兩次之多耳。余以其病既退，不能再用猛烈之發汗劑。即以實脾飲為主方，再加重利水之品，十帖而康健如初。由此可見，中西藥可以並治以提高療效。
3. 論濕溫治法
余歸納薛生白、吳鞠通二家之言，結合個人臨床所見，濕溫病之主證為：始惡寒，後但熱不寒，頭痛，身重而疼，舌白或潤黃，面色淡黃，汗出，胸中痞悶，不食不飢，口渴不欲飲，午後身熱，狀若陰虛，脈弦細而濡。中醫於濕溫之治療，約分為二門。（一）其學說以濕溫為病原，故以解熱利濕為主，此為其原因療法。
（二）因濕溫之變證多端，險候百出，即因其變證險候而治之，此為其對證療法。
濕溫原發證治法：
1．解熱利濕法： 濕溫為濕、溫兩邪合併為患。溫即是熱，故薛生自之《濕溫病篇》（又名《濕熱病篇》），其治療即以解熱祛濕為首務。濕溫病邪之勢均而重者，則藥劑亦均重之；其勢均而輕者，則藥劑亦均輕之。熱邪盛於濕邪者，則解熱之藥多，而祛濕之藥少；濕邪盛於熱邪者，則祛濕之藥多，而解熱之藥少。然解熱祛濕之方法，又各不同，茲分別述之。
（1）當初期病尚在表，應用微汗之法者，則微汗之，使熱從體表緩緩而解，則濕為體內不潔之水分，亦得隨汗而外泄。若熱仍不退，或退之未盡，可仍用前法，務使熱退而後已。若熱已退，或退去七八分，則濕邪勢孤，易於撲滅矣。
（2）濕既勢孤，頓失同盟，因即清利其三焦水道，使邪匯至腎臟，輸入膀胱，由小便而外出。若體氣較實，或大便數日未解，或解時艱澀不爽者，並可微利。
（3）至病邪深入，熱勢稽留，濕滯腸中，胸悶特甚，切不可任邪氣盤踞。裏證已成，不可再用表藥，只宜用清熱及利濕之合劑，使濕從腎與膀胱外出，則熱亦隨之而下行，濕熱並去，病可自痊。
（4）運用上法時，另有一關鍵不可不知，即決定「利濕清熱」之方，可再問其大便之如何？脘腹之膨否？如大便已數日未解，或雖解而艱澀，脘腹膨滿而不柔和，則於方中再加輕瀉大便之品，則腸中濕熱亦將緩緩下行。蓋二便分利，則濕熱之邪，行將失其根據地而無立足之所，愈易追剿消滅矣。
設大便每一二日一解，解時亦爽，則輕瀉劑可不加，此專從裏解、清利之方法及用藥之分合也。
2．扶持脾胃法： 濕溫之病邪，雖重在小腸，其病根仍然在胃。如胃司消化，脾能為輔，二便暢利，則必然不病濕溫。今既病矣，若只解熱利濕，而不健胃益脾，則藥力之貸款，仍無補於生理之虛乏。則須一面貸款，一面扶持脾胃之生理功能，使之自力更生，功能漸趨恢復。故濕溫經治獲效
後，即應加藥以扶持其脾胃。