《余無言醫案》~ 診餘漫話 (1)
診餘漫話 (1)
1. 藥用寒溫補瀉，當察患者體質
我們診治多種疾病，經常鬚根據辨證中之四診八綱和患者的體質情況，以確立藥用之法則與規範。寒證用溫劑，熱證用寒涼之品，「虛則補之，實則瀉之」，幾乎為臨床醫師所共識。但其中我們應十分重視患者的體質現狀。如忽視於此，難以在施治中獲得滿意的療效，往往可能產生「施治不效」或「過猶不及」，甚至產生不良的副作用或加重病情之弊。
白話文：
在治療各種疾病時，我們經常需要根據辨證中的四診八綱和病人的體質狀況，來確定用藥原則和規範。治療寒證時使用溫和的藥物，治療熱證時使用寒涼的藥物，「虛弱的人要滋補，實證的人要瀉下」，這幾乎是臨牀醫生共同認可的原則。但是，我們應該非常重視病人的體質狀況。如果忽視了這一點，在治療中很難取得滿意的效果，常常會出現「治療無效」或「過度或不足」，甚至產生不良副作用或加重病情的弊端。
清代名醫趙濂從整體出發，闡明醫者在辨證後，如何掌握恰當施治時，曾分析患者的體質情況和藥用之寒熱、溫涼、補瀉之間的關係。他在《醫門補要》中說：「人體質有虛實之分，稟性有寒熱之異。屬寒體者，病時宜用涼藥中微加溫和之品以監之，若太苦寒則敗胃，有欲吐瀉、胃寒腹痛之患。
白話文：
清朝著名醫師趙濂以整體觀點出發，說明醫師在診斷後如何掌握合適的治療方式。他分析了患者體質狀況和藥物寒熱、溫涼、補瀉之間的關係。他在《醫門補要》一書中寫道：「人體質有虛實之分，體質有寒熱之異。虛寒體質的人，在生病時應使用涼性藥物，並適度加入溫和的藥材來調和。如果藥性太過苦寒，會損傷胃氣，導致噁心嘔吐、胃寒腹痛等症狀。」
屬熱體者，病時宜用熱藥者，惟溫平之品以緩治，若太燥烈，恐激起本源之火，致煩渴、狂暴、失血之患。屬實體者，或因病變虛，宜用補劑，須少少與之，若太呆補，致不食、腹脹、中滿、逆氣之患。屬虛體者，病時宜克伐，尤宜性緩之品，若太峻利，致虛脫多汗，肢冷懶言，煩躁欲入水之患。」
白話文：
對於體質燥熱的人來說，生病時應該使用熱性的藥物，但必須選擇溫和的種類來緩慢治療。如果藥性太燥烈，可能會激發體內的火氣，導致口渴、暴躁、失血等症狀。對於體質實熱的人來說，如果因為疾病而虛弱，應該使用補藥，但必須少量服用。如果過度進補，可能會導致食慾不振、腹脹、腹滿、氣逆等症狀。對於體質虛弱的人來說，生病時應該使用補虛的藥物，但必須選擇性質溫和的種類。如果藥性太過峻烈，可能會導致虛脫多汗、四肢冰冷、懶言、煩躁不安、想要跳水等症狀。
由此不難體會，中醫診療中辯證思維和因人制宜的圓機活法，也是衡量醫者診治水準高低的一杆尺規。希望讀者能對趙濂這段名言，予以深入學習和體驗。
白話文：
由此可知，中醫治療中根據病人症狀辨證論治以及因人而異的靈活應變，也是衡量醫生診治水平高低的標準。希望讀者能對趙濂這段名言，進行深入學習和體驗。
2. 用中西二法調治腎臟性水腫
早歲，余開業於阜甯時，有東北鄉王某者，年且六十有奇，患水腫證，時當七月，抬來城中求治，入北門，即詢之道途中人曰：「城中醫生，善於內科者為誰。」人成告之曰：「有餘某者，中西醫家也，盍試之。」病家即抬來求治。
白話文：
早年我在阜寧行醫時，有位東北鄉的王先生，年過六十多，患有水腫症。當時適逢七月，他被人抬進城中，在北門附近詢問路人：「城中有哪位醫生擅長醫治內科的？」路人都告訴他：「有位餘某，是中西醫結合的醫生，不妨找他試試看。」病患的家屬於是便將他抬來求診。
余察其症狀，為之咋舌。腰以下腫勢最盛，兩腿如象足，兩腳如冬瓜，陰囊如懸瓠。胸部以上則較輕，兩手及頭面均腫，腿皮腫如胡桃。凡腫處，均明如玻璃，彈之即可立破，捫之冷如冰，呼吸短促，喘聲如哮，舌苔白滑，黏膜均呈白色，脈按之而不可得，小便甚短少，且陰莖完全縮人囊內，視之幾如葫蘆上一小孔耳。
白話文：
詢問病症既往史，患者說「五月的時候，路途中遇上大雨，之後就開始腫脹，而且不想吃東西。一開始是兩隻腳腫起來，逐漸向上擴展，到膝蓋、大腿、會陰、腹部、腰部、胸部、上肢、頭面，反覆找了很多醫生，服用了很多藥物都無效，到現在不吃東西已經十幾天了。您有沒有好的治療方法？」我因為年紀大了，病情又重，露出了難色。患者再三懇求我為他治療。
詢其既往症，則謂「五月問，曾途行遭大雨，後即發腫，且不思食，先由兩足腫起，漸次向上，而膝、而股、而會陰、而腹、而腰、而胸、而上肢、而頭面，迭延多醫，服藥均無效，以迄於今，不食且十餘日矣。先生其有良法否？」余以年高症重，有難色。病者再四乞為治療。
余乃告之曰：「危險殊甚，中醫用利水健脾諸劑，既不見效，再施類似治法，亦難見功。西藥有發汗劑，名匹羅卡品（Piloarpin）者，姑試之，效則吉矣。」蓋余恐患者多日不食，用此猛烈之發汗劑，恐其隨汗而脫也。
白話文：
我告訴他：「情況非常危險，中醫使用了利水健脾等藥物，但沒有效果。再用類似的治療方法，也很難見效。西醫有一種發汗劑，叫做匹羅卡品，姑且試一試，如果有效就太好了。」但是，我擔心這位患者已經多日不進食，使用這種強烈的發汗劑，可能會隨著出汗而虛脫。
然病者命在朝夕，與其坐而待斃，不如含藥而亡。取得病家同意，余乃為之注射匹羅卡品1毫升。無何，大汗淋漓，由頭至足，無處無汗，拭之黏指，腥臭觸鼻。約一句鐘，汗出如洗，床下聞有滴答聲。至是喘聲漸微，患者似減輕苦楚，惟疲憊異常，呼之只微聲應耳。無何，索便桶，小便亦大利，患者大快。
再察其全身腫勢，消去一半，旋即進流動、易消化之食物少許，勿使多食，一夜甚安。
白話文：
但是這位病人的生命岌岌可危，與其坐以待斃，不如含藥而死。徵得病人家屬同意後，我給他注射了1毫升的毛果芸香鹼。沒過多久，他大汗淋漓，從頭到腳，無處不汗，擦拭時粘在手指上，腥臭撲鼻。大約一個小時後，汗出如洗，牀下傳來滴答聲。這時他的喘息聲逐漸減弱，患者的痛苦似乎減輕了，只是非常疲憊，叫他時只能微弱地答應。不久，他要便桶，小便也非常暢快，患者感到非常舒服。
次日，余即改以中醫治水腫名方——實脾飲（嚴用和《濟生方》方）與服。過五日，已能扶杖行動。余又以匹羅卡品注射0．5毫升，復又出汗，惟不若前兩次之多耳。余以其病既退，不能再用猛烈之發汗劑。即以實脾飲為主方，再加重利水之品，十帖而康健如初。由此可見，中西藥可以並治以提高療效。
白話文：
第二天，我立刻改用中醫治療水腫的著名方劑——實脾飲（出自嚴用和的《濟生方》）服用。服用了五天後，患者已經能夠拄著柺杖走路。我還注射了 0.5 毫升的匹羅卡品，患者再次出汗，但出汗量沒有前兩次那麼多。由於患者的病情已經消退，我不能再使用猛烈的發汗劑。我以實脾飲為主方，再增加一些利水藥材，十劑藥之後，患者的病情就恢復到了原來健康的水準。由此可見，中醫和西藥可以結合使用，以提高療效。
3. 論濕溫治法
余歸納薛生白、吳鞠通二家之言，結合個人臨床所見，濕溫病之主證為：始惡寒，後但熱不寒，頭痛，身重而疼，舌白或潤黃，面色淡黃，汗出，胸中痞悶，不食不飢，口渴不欲飲，午後身熱，狀若陰虛，脈弦細而濡。中醫於濕溫之治療，約分為二門。（一）其學說以濕溫為病原，故以解熱利濕為主，此為其原因療法。
白話文：
綜合薛生白和吳鞠通兩位中醫家的論點，並結合我的臨牀經驗，濕溫病的主要症狀如下：
- 初期怕冷，後期只發熱不怕冷
- 頭痛
- 身體沉重疼痛
- 舌頭白或潤黃
- 臉色淡黃
- 出汗
- 胸口悶塞
- 不想吃東西也不覺得餓
- 口渴但不想喝水
- 下午體溫升高
- 看起來像陰虛體質，脈搏細弱而滑
中醫治療濕溫病的方法分為兩門：
- 一、認為濕溫是由病原造成的，所以治療以清熱利濕為主。這是病因療法。
（二）因濕溫之變證多端，險候百出，即因其變證險候而治之，此為其對證療法。
濕溫原發證治法：
白話文：
（二）因為濕溫的變化很多，會出現各種危險的症狀，要根據這些變化和危險的症狀來進行治療，這就是針對症狀的療法。
濕溫初期的治療方法：
1．解熱利濕法： 濕溫為濕、溫兩邪合併為患。溫即是熱，故薛生自之《濕溫病篇》（又名《濕熱病篇》），其治療即以解熱祛濕為首務。濕溫病邪之勢均而重者，則藥劑亦均重之；其勢均而輕者，則藥劑亦均輕之。熱邪盛於濕邪者，則解熱之藥多，而祛濕之藥少；濕邪盛於熱邪者，則祛濕之藥多，而解熱之藥少。然解熱祛濕之方法，又各不同，茲分別述之。
白話文：
1. 清熱利濕法：
濕溫病是由濕邪和熱邪共同侵犯人體而發生的疾病。熱邪就是熱，因此薛生自的《濕溫病篇》（又名《濕熱病篇》），其治療以清熱利濕為首要任務。濕溫病的熱邪和濕邪勢均力敵，就要用較重的藥物治療；熱邪和濕邪勢均力敵但較輕，就要用較輕的藥物治療。熱邪比濕邪盛，就要多用清熱藥，少用利濕藥；濕邪比熱邪盛，就要多用利濕藥，少用清熱藥。但是，清熱利濕的方法又各不相同，現分別說明。
（1）當初期病尚在表，應用微汗之法者，則微汗之，使熱從體表緩緩而解，則濕為體內不潔之水分，亦得隨汗而外泄。若熱仍不退，或退之未盡，可仍用前法，務使熱退而後已。若熱已退，或退去七八分，則濕邪勢孤，易於撲滅矣。
白話文：
(1) 病情初期，疾病仍然在體表，如果採用微微發汗的方法，使熱邪從體表緩慢地散發，體內不潔的水分（濕邪）也可以隨著汗液排出體外。如果熱邪仍然沒有完全消退，或者消退不完全，可以繼續使用前面的方法，務必讓熱邪完全退去。如果熱邪已經消退，或者已經消退了七八成，那麼濕邪就會勢單力薄，容易被清除。
（2）濕既勢孤，頓失同盟，因即清利其三焦水道，使邪匯至腎臟，輸入膀胱，由小便而外出。若體氣較實，或大便數日未解，或解時艱澀不爽者，並可微利。
白話文：
當濕氣勢力孤單，失去同盟時，應立即疏通三焦水路，讓邪氣匯聚到腎臟，進入膀胱，然後通過小便排出體外。如果身體體質比較強壯，或者大便幾天沒有排出，或排出時艱澀不暢，還可以稍微利尿通便。
（3）至病邪深入，熱勢稽留，濕滯腸中，胸悶特甚，切不可任邪氣盤踞。裏證已成，不可再用表藥，只宜用清熱及利濕之合劑，使濕從腎與膀胱外出，則熱亦隨之而下行，濕熱並去，病可自痊。
白話文：
（3）當疾病深入體內，熱力持續，濕氣滯留在腸道中，會導致胸悶異常嚴重。此時絕不能任由邪氣在體內盤踞。裡證已形成，不能再使用表面用藥，只能使用清熱利濕的複方藥劑，讓濕氣從腎和膀胱排出體外，熱力自然也會跟著消散，濕熱一併消除，疾病便可自行痊癒。
（4）運用上法時，另有一關鍵不可不知，即決定「利濕清熱」之方，可再問其大便之如何？脘腹之膨否？如大便已數日未解，或雖解而艱澀，脘腹膨滿而不柔和，則於方中再加輕瀉大便之品，則腸中濕熱亦將緩緩下行。蓋二便分利，則濕熱之邪，行將失其根據地而無立足之所，愈易追剿消滅矣。
設大便每一二日一解，解時亦爽，則輕瀉劑可不加，此專從裏解、清利之方法及用藥之分合也。
白話文：
在使用「利濕清熱」的方法時，還有一個關鍵需要注意，那就是如何確定「利濕清熱」的處方是否適合。這時，可以進一步詢問病人的大便情況怎麼樣？腹部是否脹滿？如果大便已經好幾天沒有通暢，或者大便雖然已經通暢，但是很乾燥，腹部脹滿而不柔軟，那麼就需要在方劑中再添加一些輕瀉大便的藥物，這樣腸道中的濕熱也會慢慢往下排出。因為大便小便都可以排出濕熱，那麼濕熱之邪就會失去根據地，沒有立足之地，就更容易被清除消滅了。
2．扶持脾胃法： 濕溫之病邪，雖重在小腸，其病根仍然在胃。如胃司消化，脾能為輔，二便暢利，則必然不病濕溫。今既病矣，若只解熱利濕，而不健胃益脾，則藥力之貸款，仍無補於生理之虛乏。則須一面貸款，一面扶持脾胃之生理功能，使之自力更生，功能漸趨恢復。故濕溫經治獲效
後，即應加藥以扶持其脾胃。
白話文：
2. 扶助脾胃療法：
濕溫病的病邪雖然主要在小腸，但其病根仍在於胃。如果胃能消化，脾能輔助，大小便通暢，那麼就不會得濕溫病。現在已經生病了，如果只清熱利濕，而不補脾益胃，那麼藥力只能暫時緩解，無法彌補身體的虛弱。因此，一方面需要緩解症狀，一方面需要扶助脾胃的功能，讓它們自己恢復功能。所以濕溫病的治療要兼顧這兩方面。
3．參用芳香法： 濕溫病既為熱腐濕濁之邪，且病室內又多穢惡之病氣，則必須以芳香逐穢之品以化之。蓋芳香之品，能化濁穢之氣，故不論表劑、裏劑，處方均宜酌加芳香藥一二味於內，雖無絕對治濕溫之功能，然在輔助療法上，未始無百分之五之小助焉。除內服藥酌加者外，亦可於病室內，燃枷楠香一二支，或少焚白芷、木香、佩蘭、蒼朮等品，以辟穢惡之氣。
白話文：
**3. 使用芳香療法：**濕溫病的病因是熱性腐敗的濕邪，而且病房裡通常會有許多惡臭的病氣，因此必須使用能驅逐穢氣的芳香藥材來化解。芳香藥材可以化解濁氣和穢氣，所以無論是治療表證的藥方或裡證的藥方，在處方中都應該酌量加入一兩味芳香藥材，儘管它們對治療濕溫病沒有直接的療效，但在輔助治療方面，還是能發揮5%的輔助作用。除了內服芳香藥材外，也可以在病房裡點燃幾支檀香，或焚燒少量白芷、木香、佩蘭、蒼朮等藥材，來驅除穢氣。