《余無言醫案》~ 濕溫 (4)
濕溫 (4)
1. 濕溫腸出血證
病者至十時，服二煎後，情形更佳，血不更出。但周身反又發熱，仍欲西瓜。至下午四時，延余複診。余察其熱為中度，尚不過高。問「大便解否。」日「未也。」余乃將原方各中藥，減量四分之一，再加粉葛根四錢，錦紋軍三錢，期其表裏兩解。再令以西瓜續與之。並囑「以病者之需要為准，即要食時與食，不要食時，不勉強之。」
迨服藥之後，先得微汗，約二小時，而表熱頓解。至夜間大便解後，裏熱亦除。據云，「其所下之糞，均為醬黑色。」蓋瘀血與糞便俱下也。再服清理餘熱，佐以調理之劑，數帖而全愈。
最後余有為讀者告者，即濕溫傷寒之腸出血，係腸中出血。由肛門涓涓而出，非是大便之時糞中夾血。如此險症，設不用西瓜與此方，甯不危哉。西醫謂此症不可用瀉下藥，恐其引動腸出血。孰知此種腸血，均由不用下藥而來。若早下之，則內熱內濕有去路，絕無此險矣。
前賢謂「醫者意也，」今人或謂此語似不合科學邏輯，設余診病時，若意想不及，或不讀《傷寒論》者，雖遇此症，而不敢用大劑涼下藥，則病者必名登鬼錄矣。
白虎人參湯加芩連地丹方
生石膏四兩，肥知母四錢，炙甘草三錢，西洋參四錢，粳米一兩，黃芩三錢，川連一錢五分，鮮生地一兩（搗汁沖），粉丹皮四錢，（按第二方加葛根四錢、大黃三錢，）
白話文：
病人服藥後狀況好轉，出血停止。但隨後又發熱，仍想吃西瓜。下午四時複診，病人發熱程度中等，未見高燒。詢問大便情況，病人表示尚未排便。醫生將原方藥量減少四分之一，再加入粉葛根和錦紋軍，期望藥物能同時作用於表裡，並允許病人繼續食用西瓜，強調按病人需求給予西瓜，不要勉強。
服藥後病人略微出汗，約兩小時後表熱消退。當晚排便後，裡熱也消除了。病人描述大便呈醬黑色，說明瘀血與糞便一起排出。之後再服用幾帖清熱調理的藥方，病人就痊癒了。
最後，我想提醒讀者，濕溫傷寒引起的腸出血，是腸道內出血，從肛門緩慢流出，並非大便時糞便中夾雜血液。這種危急症狀，如果不使用西瓜和這個方劑，後果不堪設想。西醫認為此症不能使用瀉下藥，擔心會加重腸出血。然而，事實上，這種腸出血正是因為沒有及時使用瀉下藥造成的。如果及時使用瀉下藥，體內的熱邪和濕邪就能排出，就不會有危險了。
前輩說「醫者意也」，現代人可能覺得這句話不合乎科學邏輯。但如果醫生診斷時沒有想到這一點，或者沒有讀過《傷寒論》，即使遇到這種病症，也不敢使用大量涼性瀉下藥，病人就會有生命危險。
方劑：白虎人參湯加芩連地丹方
生石膏四兩，知母四錢，炙甘草三錢，西洋參四錢，粳米一兩，黃芩三錢，川連一錢五分，鮮生地一兩（搗汁沖），丹皮四錢。（按：第二方加葛根四錢、大黃三錢）
2. 濕溫夾食重證
中秋而行夏令，天氣酷熱，飽食葷膩，夜靜露宿受寒。表裏不解，化為濕溫。高熱自汗，氣悶胸痞，心腹滿痛，譫語煩躁。舌苔濕潤膩黃。選用清涼承氣湯攻之，腹滿不減。詢知多食雜肉，以清涼承氣湯加蘇子霜，攻之而愈。
南通劉輝庭之長子，年22歲，習業於上海西藏南路厚康祥布店。在1939年中秋之夕，店中高級職員，至別家晚宴，囑學徒三人，將所有酒菜，儘量而食。蓋秋令尚酷熱異常，恐菜類留至次日，亦將腐壞而不能食也。於是劉等乃恣意飲啖，既醉且飽。劉則露宿於涼臺之上，至天將明時，覺身寒而返臥室中。無何，即發熱頭痛。
次日延醫診治，時醫以薄荷、豆卷等治之不效。延已五日，始延余診。余見其高熱自汗，舌苔潤黃，胸悶腹滿，間以譫語。詢知飽食葷膩，大便不解。斷為夾食之濕溫。且溫病下不厭早。況如此大熱大實之症乎，乃為之處方。
清熱用石膏、葛根、銀花、連翹，化痰用花粉、瓜蔞、半夏、杏仁，祛濕用薏仁、滑石、佩蘭，攻積用大承氣湯全味。石膏以二兩起始，硝、黃以四錢，起始，名日清涼承氣湯。
連服兩帖，只膚有微汗，便下黃水少許而已，而發熱胸悶腹滿仍如故也。乃將石膏加至三兩四兩，硝、黃加至五錢，六錢，而大便仍為稀黃水，熱仍不退，積仍不下也。余乃敬謝不敏，請其另延他醫。
劉父乃請西醫灌腸，二日連灌二次，亦皆灌出稀黃水而已，而發熱胸悶腹滿仍如故也。復又延余，余乃膽量驟增，檢出《傷寒論》之原文：「腹滿不減，減不足言，宜大承氣湯」與劉父觀之，以堅其信心。將石膏加至六兩，硝、黃各用八錢，一貼不效，再貼又不效，大便仍為稀黃水耳，此時余亦感計窮。因驚歎曰：所食即是生鐵，亦應攻之使下矣，何積聚如此之堅也。
店中女僕忽曰：「其他魚肉不計，但肥雞一隻，已有大半在其一人之腹中。」二學徒亦證明女僕所言不虛。余聞此言，忽憶中國醫學史中，節錄《南齊書》褚澄治李道念食雞一案，以蘇子一升，服之而愈。乃決將原方減味，加蘇子霜與服。嗣思若加蘇子而果效，則為蘇子之功耶，抑仍為硝、黃之功耶，將不得而知之矣。
決將硝、黃改為五錢，另加蘇子五錢。
孰意一服之後，夜間即大下數次。如膠如漆，黏膩異常，惡臭不堪，最可怪者，夾有酒氣。腹滿仍不甚減。四日之間，續服四帖。積乃去其六七，嗣乃逐漸減量。又服三帖，宿垢去盡，漸思薄粥。再進調理之劑，而漸痊可。計是症經余診治，十四日中，服涼下藥十三帖。內石膏用四斤有餘，硝、黃各用六兩有餘。
昔人謂：「有是症，即用是藥。」又曰：「有病則病受之。」觀於此症，當益信而不誣矣。
白話文：
標題：[溼溫夾食重症]
內容：在中秋時節卻有着夏季般的炎熱天氣，飽餐油膩食物後，夜晚露宿受涼。內外邪氣未能及時排出，轉化爲溼溫病症。出現高熱並自汗，呼吸悶塞，胸口及腹部脹滿疼痛，伴有胡言亂語和煩躁不安。舌苔溼潤膩黃。
診斷爲溼溫夾食重症，選用清涼承氣湯進行治療，然而腹部脹滿並未見減緩。進一步詢問得知患者大量食用各種肉類，於是將清涼承氣湯加入蘇子霜，最終治癒。
舉例來說，南通劉輝庭的長子，年齡22歲，在上海西藏南路厚康祥布店工作。1939年的中秋節晚上，店中的高級職員外出赴宴，吩咐三個學徒盡情享用剩餘的酒菜，因爲秋天仍然異常炎熱，擔心食物留到第二天會腐敗無法食用。於是劉等人大快朵頤，既醉又飽。劉輝庭在涼臺上露宿，直到天將亮時，感到身體寒冷返回臥室。不久，就開始發熱頭痛。
第二天請醫生診治，當時的醫生使用薄荷、豆卷等藥物治療，但效果不佳。連續五天後，請我進行診療。我看到他高熱自汗，舌苔潤黃，胸悶腹脹，並伴有胡言亂語。瞭解到他飽食油膩，大便不通。判斷爲溼溫夾食病症。並且認爲溫病應該儘早使用下法。面對如此高熱實證，我爲他開出處方。
處方包括：清熱藥如石膏、葛根、銀花、連翹；化痰藥如花粉、瓜蔞、半夏、杏仁；祛溼藥如薏仁、滑石、佩蘭；攻積藥如大承氣湯全味。石膏用量從二兩開始，硝、黃從四錢開始，命名爲清涼承氣湯。
連續服用兩劑，只有輕微出汗，排出了少量黃水，但發熱、胸悶、腹脹依舊。於是增加石膏至三兩四兩，硝、黃至五錢六錢，但大便依然爲稀黃水，熱度未退，積滯未解。我向他們表示我的能力有限，建議另請其他醫生。
劉父請西醫灌腸，連續兩天灌腸兩次，也只是排出稀黃水，發熱、胸悶、腹脹仍然沒有改善。再次請我診治，我大膽地拿出《傷寒論》原文：“腹滿不減，減不足言，宜大承氣湯”，給劉父看，以堅定他的信心。將石膏加至六兩，硝、黃各用八錢，一劑無效，再貼也無效，大便仍爲稀黃水。此時我也感到束手無策，驚歎道：即使吃的是生鐵，也應該能夠攻下，爲何積滯如此頑固。
店裏的女僕突然說：“除了魚肉，一隻肥雞的大半已經被他一個人吃下肚。”另外兩個學徒也證實了女僕的話。我聽到這些信息，突然想起中國醫學史上，《南齊書》中記載的褚澄治療李道念食雞的案例，使用了一升蘇子，最終治癒。於是決定減少原方的部分成分，加入蘇子霜。我在想，如果加入蘇子確實有效，那究竟是蘇子的功效，還是硝、黃的功勞呢？這將無法確定。
決定將硝、黃改爲五錢，另外加入五錢的蘇子。
沒想到服用後，夜間就出現了多次大便，如同膠狀和漆狀，異常粘膩，惡臭難聞，最奇怪的是，夾雜着酒氣。腹脹仍未顯著減輕。在接下來的四天裏，繼續服用了四劑。積滯去了六七成，隨後逐漸減少藥量。再服用三劑後，宿垢完全清除，開始漸漸想吃稀粥。接着給予調理藥物，病情逐漸恢復。計算這個病例，經過我診治的十四天內，服用了十三劑清涼下藥。其中石膏使用超過四斤，硝、黃各使用超過六兩。
古人云：“有是症，即用是藥。”又說：“有病則病受之。”通過這個病例，我們更加相信這些道理的真實性。
清涼承氣湯配方
生石膏六兩，粉葛根六錢，淨銀花，淨連翹，天花粉，瓜蔞各五錢，制半夏，杏仁泥，薏苡仁，飛滑石，佩蘭各四錢，綿紋軍，元明粉各八錢，上川樸三錢，炒枳實五錢。
（注：這是第三次診療時開的方子，分量最重，是逐步加量的結果，但仍然無效。）
清涼承氣湯加蘇子霜配方
生石膏四兩，粉葛根，淨連翹，天花粉，全瓜蔞，飛滑石各四錢，錦紋軍，元明粉各五錢，川厚朴三錢，炒枳實四錢，紫蘇子霜五錢。
（注：此方服用四劑後，再減少藥量繼續服用三劑。宿垢才完全去除，接着服用調理藥物直至痊癒。）