《柳寶詒醫論醫案》~ 醫案 (13)

1. 臌脹門

脘腹脹滿，半載於茲。據述其來無因，而亦無苦。脈象弦細滑數，舌苔白膩，想由寒濕內著，肝脾之氣窒而不化，痰涎濁沫隨氣而結，病情與單腹無異。擬方用溫化法，疏運肝脾，俾濁陰之氣得以疏達乃松。

野於術（炒鬆，一錢），山茅朮（生切，一錢），淡乾薑（鹽水炒，五分），廣皮（一錢五分），制附片（八分），法半夏（一錢五分），茯苓皮（四錢），澤瀉（一錢半），潞黨參（炒鬆，二錢），青皮（醋炒，一錢半），廣木香（七分），香櫞皮（錢半）

另：禹餘糧丸三錢，廣皮湯下。

方按：細繹病情，徹底澄清，用藥亦虛實兼到，切實不浮。然據此脈象，是氣陰兩傷所致，非必定有濁熱，先生之用姜附，是從證不從脈也。

肝氣鬱陷，發熱甚於兩足，此即邪鬱於厥陰之兆。其外達也，不能從經絡疏透，而又內陷於脾，挾時令之暑濕，泄瀉數日，轉為腹脹，脹勢甚於少腹，兩便通而不爽，仍屬木陷土鬱之象。惟脈象軟細而不弦，舌色乾紅而少潤，氣液兩虧，藥難著手。姑擬肝脾兩疏，錄方於後。擬方用四逆散合雞金胃苓之意。

細柴胡（醋炙，六分），白芍（土炒，二錢），枳實（薑汁炒，八分），炙雞金（一錢半），奎砂仁（八分），連皮苓（四錢），本山術（一錢），川樸（八分），青皮（一錢半），烏藥（一錢），青廣木香（各五分），沉香（磨沖，四分），香櫞皮（一錢）

另：小溫中丸（三錢），禹餘糧丸（二錢）

肝氣撐痛，甚則肢冷發厥，木陷於脾，脘腹僵硬，兼挾濁積內阻，有單腹之慮。姑與疏肝和脾，佐以溫化。

金鈴子肉（酒炒，二錢），延胡（醋炒，一錢半），青皮（醋炒，一錢半），廣木香（七分），雞內金（一錢半），楂炭（三錢），川樸（一錢），砂仁（研，八分），萊菔子炭（三錢），茯苓皮（四錢），白芍（土炒，一錢半），香櫞（一錢半）

另：禹餘糧丸（二錢）

當脘脹滿，不能納穀，木陷於脾，防其漸成脹病。

白芍，青皮，鬱金，木香，川樸，茯苓皮，枳實，降香，麥芽，六曲，通草，佛手

熱病後餘熱未清，因氣機不暢，肝胃不和，脹悶不能納穀，舌色不營，肝脾兩窒，久延恐成虛脹。

白芍，青皮，沉香曲，雞內金，枳殼，紫蘇細梗，青蒿，丹皮，白薇，川石斛，歸身，香櫞

脾胃之氣，窒而不行，濁氣上升，肺氣不降，喘逆腹脹，不能納穀。當與和中為主，佐以疏肝肅肺。

沉香曲，枳殼，半夏，砂仁，金鈴子肉，延胡，青皮，白芍，旋覆花，通草，香櫞皮

另：小溫中丸，每服三錢。

肝脾積熱，氣血兩窒，脘腹脹滿，時吐清水，漸至脹及少腹，經水亦停。脈象澀數不暢，病因肝木犯土而起。當舒懷調治，乃得全愈。

白話文：

臌脹門

腹部和胃部脹滿，已經持續半年了。據說病因不明，也沒有特別的痛苦。脈象呈現弦細、滑數的狀態，舌苔白膩。我認為這是因為寒濕積聚在體內，導致肝脾之氣運行不暢，痰涎等濁物隨著氣機凝結，病情與單腹脹很相似。我打算採用溫化法，疏通肝脾，使濁氣得以疏散。

處方：炒鬆的蒼朮（一錢）、生切的山蒼朮（一錢）、鹽水炒過的淡乾薑（五分）、廣陳皮（一錢五分）、製附片（八分）、法半夏（一錢五分）、茯苓皮（四錢）、澤瀉（一錢半）、炒鬆的潞黨參（二錢）、醋炒的青皮（一錢半）、廣木香（七分）、香櫞皮（一錢半）

另服：禹餘糧丸三錢，用廣陳皮湯送服。

方解：仔細分析病情，徹底弄清楚病因，用藥兼顧虛實，不浮於表面。然而根據脈象來看，這應該是氣陰兩傷所致，未必有濁熱。先生使用乾薑、附子，是從症狀而不是脈象來用藥。

肝氣鬱結下陷，導致腳部發熱比其他部位更明顯，這是邪氣鬱結在厥陰經的徵兆。這種邪氣不能從經絡疏散，反而內陷於脾，加上時令的暑濕，導致腹瀉數日，之後轉為腹脹，腹脹以下腹部更為明顯，大小便雖通暢但不爽快，仍然是木氣下陷、脾土鬱結的表現。但脈象呈現軟細而非弦，舌色乾燥紅少津液，氣液兩虧，用藥比較棘手。暫且擬定疏肝健脾的藥方，記錄在下面。處方以四逆散合雞金胃苓湯的思路為主。

處方：醋炙的細柴胡（六分）、土炒的白芍（二錢）、薑汁炒的枳實（八分）、炙雞內金（一錢半）、奎砂仁（八分）、連皮茯苓（四錢）、本山蒼朮（一錢）、川樸（八分）、青皮（一錢半）、烏藥（一錢）、青廣木香（各五分）、沉香（磨粉沖服，四分）、香櫞皮（一錢）

另服：小溫中丸（三錢）、禹餘糧丸（二錢）

肝氣撐痛，嚴重時會出現肢體冰冷、厥逆，這是木氣下陷到脾，導致胃脘腹部僵硬，同時伴有濁積阻滯，有發展成單腹脹的可能。暫且使用疏肝和脾，輔以溫化的方法。

處方：酒炒的金鈴子肉（二錢）、醋炒的延胡索（一錢半）、醋炒的青皮（一錢半）、廣木香（七分）、雞內金（一錢半）、楂炭（三錢）、川樸（一錢）、研末的砂仁（八分）、萊菔子炭（三錢）、茯苓皮（四錢）、土炒的白芍（一錢半）、香櫞（一錢半）

另服：禹餘糧丸（二錢）

當胃脘脹滿，不能進食，這是木氣下陷到脾，要預防逐漸發展成脹病。

處方：白芍、青皮、鬱金、木香、川樸、茯苓皮、枳實、降香、麥芽、六曲、通草、佛手

熱病之後，餘熱未清，因為氣機不暢，導致肝胃不和，出現脹悶、不能進食、舌色不榮潤的情況，肝脾氣機都阻塞，久拖恐會發展成虛脹。

處方：白芍、青皮、沉香曲、雞內金、枳殼、紫蘇細梗、青蒿、丹皮、白薇、川石斛、當歸身、香櫞

脾胃之氣運行不暢，濁氣上逆，導致肺氣下降，出現喘逆、腹脹、不能進食的情況。應以調和中焦為主，輔以疏肝肅肺。

處方：沉香曲、枳殼、半夏、砂仁、金鈴子肉、延胡索、青皮、白芍、旋覆花、通草、香櫞皮

另服：小溫中丸，每次三錢。

肝脾積熱，導致氣血運行不暢，胃脘腹部脹滿，時常吐出清水，漸漸發展到下腹部也脹滿，甚至經水也停止。脈象呈現澀數而不流暢，病因是肝木侵犯脾土所致。應舒緩心情，調養治療，才能完全康復。