《柳寶詒醫論醫案》~ 醫案 (6)

1. 臌脹門

脘腹脹滿，半載於茲。據述其來無因，而亦無苦。脈象弦細滑數，舌苔白膩，想由寒濕內著，肝脾之氣窒而不化，痰涎濁沫隨氣而結，病情與單腹無異。擬方用溫化法，疏運肝脾，俾濁陰之氣得以疏達乃松。

野於術（炒鬆，一錢），山茅朮（生切，一錢），淡乾薑（鹽水炒，五分），廣皮（一錢五分），制附片（八分），法半夏（一錢五分），茯苓皮（四錢），澤瀉（一錢半），潞黨參（炒鬆，二錢），青皮（醋炒，一錢半），廣木香（七分），香櫞皮（錢半）

另：禹餘糧丸三錢，廣皮湯下。

方按：細繹病情，徹底澄清，用藥亦虛實兼到，切實不浮。然據此脈象，是氣陰兩傷所致，非必定有濁熱，先生之用姜附，是從證不從脈也。

肝氣鬱陷，發熱甚於兩足，此即邪鬱於厥陰之兆。其外達也，不能從經絡疏透，而又內陷於脾，挾時令之暑濕，泄瀉數日，轉為腹脹，脹勢甚於少腹，兩便通而不爽，仍屬木陷土鬱之象。惟脈象軟細而不弦，舌色乾紅而少潤，氣液兩虧，藥難著手。姑擬肝脾兩疏，錄方於後。擬方用四逆散合雞金胃苓之意。

細柴胡（醋炙，六分），白芍（土炒，二錢），枳實（薑汁炒，八分），炙雞金（一錢半），奎砂仁（八分），連皮苓（四錢），本山術（一錢），川樸（八分），青皮（一錢半），烏藥（一錢），青廣木香（各五分），沉香（磨沖，四分），香櫞皮（一錢）

另：小溫中丸（三錢），禹餘糧丸（二錢）

肝氣撐痛，甚則肢冷發厥，木陷於脾，脘腹僵硬，兼挾濁積內阻，有單腹之慮。姑與疏肝和脾，佐以溫化。

金鈴子肉（酒炒，二錢），延胡（醋炒，一錢半），青皮（醋炒，一錢半），廣木香（七分），雞內金（一錢半），楂炭（三錢），川樸（一錢），砂仁（研，八分），萊菔子炭（三錢），茯苓皮（四錢），白芍（土炒，一錢半），香櫞（一錢半）

另：禹餘糧丸（二錢）

當脘脹滿，不能納穀，木陷於脾，防其漸成脹病。

白芍，青皮，鬱金，木香，川樸，茯苓皮，枳實，降香，麥芽，六曲，通草，佛手

熱病後餘熱未清，因氣機不暢，肝胃不和，脹悶不能納穀，舌色不營，肝脾兩窒，久延恐成虛脹。

白芍，青皮，沉香曲，雞內金，枳殼，紫蘇細梗，青蒿，丹皮，白薇，川石斛，歸身，香櫞

脾胃之氣，窒而不行，濁氣上升，肺氣不降，喘逆腹脹，不能納穀。當與和中為主，佐以疏肝肅肺。

沉香曲，枳殼，半夏，砂仁，金鈴子肉，延胡，青皮，白芍，旋覆花，通草，香櫞皮

另：小溫中丸，每服三錢。

肝脾積熱，氣血兩窒，脘腹脹滿，時吐清水，漸至脹及少腹，經水亦停。脈象澀數不暢，病因肝木犯土而起。當舒懷調治，乃得全愈。

細川連（吳萸二分煎汁炒，四分），東白芍（土炒，一錢半），小青皮（醋炒，一錢），大川芎炭（八分），淡乾薑（五分），川樸（一錢），製半夏（一錢半），廣陳皮（一錢），茯苓皮（四錢），大腹皮（二錢），沉香片（八分），香櫞皮（一錢）

另：小溫中丸每服（三錢），廣皮湯下

方按：用川芎一味疏動其營血，甚妙。

肝木內犯，塊痛撐脹，恐其土被木賊，漸致中滿。擬方泄木調氣。

金鈴子（一錢半），延胡（醋炒，一錢半），青皮（醋炒，一錢半），廣木香（七分），上沉香（七分），奎砂仁（研，八分），雞內金（炙，一錢半），楂炭（三錢），廣鬱金（一錢），九香蟲（一錢）

另：加味左金丸每服三錢，佛手湯送下

腹脹復發，當脘塊撐，納穀愈甚，肝木犯脾，脾氣不能輸運也。濁蘊氣阻，法當疏肝運脾。

白芍，青皮，香附，金鈴子，延胡，黑山梔（薑汁炒），川樸，廣皮，茯苓皮，木香，砂仁，陳香櫞

另：小溫中丸每服一錢半

土虛木乘，左脅撐脹，脈細弱舌白，中陽不能鼓運，氣阻痰凝，最易陷成單脹。用溫中泄木法。

金鈴子，延胡，青皮，桂枝，白芍，吳萸（川連三分煎汁炒），木瓜，廣皮，茯苓皮，於術，砂仁，香櫞

方按：宜加川樸。

肝木侮中，撐痛脹悶，脈象細軟而弦，舌苔黃濁，濁壅氣阻，恐延腹脹之候。擬用泄木和中，調氣泄濁之法。

川楝子，延胡，青皮，白芍，木瓜，川連（乾薑二分炒），小川樸，廣皮，茯苓皮，砂仁，焦六曲，枳實，香櫞

咯紅雖止，而脘脹不減，不能納穀。脈象軟細不暢，肝脾之氣，阻窒不化。法與疏木和中。老年病久，不易奏效。

白芍，青廣皮，雞內金，砂仁，六曲，枳實，大腹皮，茯苓皮，通草，香櫞皮

另：小溫中丸，每服三錢，廣皮湯下。

脹減而仍作痛，脾氣未能舒調也。近日形寒晚熱少汗，脈形虛數，肝脾陰氣內虧，姑與和中法。

歸身，白芍，丹皮，青蒿，白薇，蛤殼，川貝，雞內金，廣皮，木香，砂仁，香櫞

再診，中焦脾胃之氣，必藉木氣以鼓運，甲木不得疏達，有陷於中土，而為脹為痛。其寒熱往來，亦屬少陽不和之證。刻下寒熱雖止，而木土未和，腹中尚痛，況內熱唇乾，中焦積熱留戀。尚宜疏木和中，清泄裡熱。

霍石斛，銀柴胡，連翹殼，淡芩，枳實，白芍，小青皮，炙雞金，茯苓皮，木香，砂仁，神麯，通草，穀麥芽，乾荷葉

肝脾相忤，痛減而脹增，向晚更甚，中陽困敗，濁氣壅阻，恐其延成單腹。姑與泄木和中。

白芍，青皮，蘇梗，木香，砂仁，雞內金，腹皮，六曲，杏仁，前胡，橘紅，香櫞皮

另：小溫中丸，每服三錢，開水下。

脘右結痞，納穀則臍下作脹，左脈微弦，右脈細弱，舌苔濁膩，病因肝氣下陷，脾氣不能輸運，濁積停阻，將成腹脹之候。

金鈴子，延胡，柴胡，青皮，廣皮，川厚朴，神麯，砂仁，苡米，赤苓，通草，香櫞皮

方按：宜加枳實以泄濁。

病後氣機不化，肢面浮腫，而脘腹脹甚，脈象細澀不暢。當通降脾肺，疏泄肝木。

豆卷，杏仁，蘇梗，木香，雞金，鬱金，青皮，腹皮，苓皮，冬瓜皮，沉香曲，香櫞皮

筋青臍突，脹勢已深，且自下而上，病關肝腎，尤為重候。姑與溫中暢氣，冀其稍松而已。

茯苓皮，青廣皮，桑白皮，瓜蔞皮，桂心（去皮研末作丸吞服），豬苓，澤瀉，雞金，砂仁，木香，平胃散（絹包入煎），香櫞皮

另：小溫中丸，每服三錢，廣皮湯送下。

腹脹筋青，脈弦細而數，脅左結瘕，病由肝木鬱陷，脾氣阻結，而濕鬱化熱，木鬱化火，阻窒不達，中陽抑遏不暢，雖在髫年，而病挾情志，調治頗非易易。擬疏木和中法。

川楝子，延胡，青廣皮，左金丸，桂枝，白芍，雞金，苓皮，黑梔（薑汁炒）

另：小溫中丸。

再診，前與疏木清濕，腹脹減而復作，脈象虛弦無力。此由中氣受傷，脾土無自立之權，故病勢旋平旋發。擬於前法中參用培益中陽之品，標本兼治，庶幾漸瘳。

生於術，炮乾薑，桂枝，白芍，左金丸，青皮，川楝子，川鬱金（醋炒），黑梔，木香，桑白皮，廣皮，茯苓皮，通草，竹二青，香櫞

三診，腹脹漸平，但肝脾以久病而損，肝傷則生氣被困，脾傷則健運不及。疏肝運脾，疏補兼用，為善後之計。

生於術，炮乾薑，桂枝，白芍，細川連（吳萸二分同炒），青皮，雞內金，廣木香，砂仁，神麯，車前子，杏仁，枳實，淡芩

肝木傷脾，復挾濕濁阻結不化，腹脹硬腫，及於四肢，有脹甚為鼓之慮。

半夏，廣皮，茯苓皮，金鈴子，延胡，萊菔子，青皮，白芍，沉香曲，木香，佛手

另：小溫中丸，每服三錢，開水送下。

木鬱傷脾，脘腹臌脹，氣逆自促，不能納穀，臟氣窒而不通，此屬氣臌重症。

金鈴子，青皮，白芍，川鬱金，香附，蘇子梗，青廣木香，沉香，旋覆花，前胡，香櫞

另：小溫中丸。

瘧邪內陷，邪積交阻，致周身腫脹，咳逆氣喘，由脾土傷及肺金，病經數月，邪實正虛，此瘧鼓中難治之證。

茯苓皮，大腹皮，桑白皮，青廣皮，瓜蔞皮，雞內金，萊菔子，白芥子，桂枝，杏仁，通草，冬瓜皮，枇杷葉，姜皮

另：小溫中丸。

腹脹如鼓，小水不利，似屬濕熱為病。但脈象左關不和，右手按之弦而數硬，曾經吐瘀便黑，脹勢稍減仍增。此由肝氣內郁，氣聚則血凝，復挾木邪乘土，脾傷濕壅，與痹病濕熱者不同。所慮臟氣內窒，難必其行動有權耳。

延胡，青皮，桃仁，歸鬚，苓皮，廣皮，木香，枳實，黑梔，通草

另：小溫中丸二錢，開水送下。

西珀屑（三分），錦紋大黃（合紅花酒製，八分為末），廣皮湯下

經阻數年，漸覺腹脹如鼓，脈象細而數，營氣內窒，肝陽浮越，此屬瘀脹重證。

延胡，青皮，歸尾，桃仁，丹參，香附，楂炭，平胃散，大腹皮，炒枳實，奎砂仁，石決明，木蝴蝶，香櫞皮

再診，腹脹膚錯，屬瘀脹重證，病歷數年，根底已深，不敢遽投攻泄。於暢營中佐以和氣，亦血病治氣之旨。

歸尾，桃仁，丹皮，丹參，細生地（紅花三分炒），生草，延胡，香附，木香，桂枝，廣皮，益母草

另：婦科回生丹（一粒，藥汁化服）

瘀血嘔而未盡，轉見腹大筋青，納穀作脹，左關弦數而硬，營氣久窒，不得通調，病屬血臌重症。姑與暢肝疏瘀。

丹參，延胡，桃仁，歸尾，香附，青皮，木香，蘇梗，長牛膝，九香蟲，紅花，炙乳沒，參三七（磨沖），香櫞

再診，前與暢肝疏瘀，大解頻見紫黑，漸得脈軟脹松，於病情尚有轉機，但瘀未全化，即病根未動。仍以前方增損。

全當歸，白芍，澤蘭，延胡，丹參，桃仁，香附，青皮，木香，楂炭（砂糖拌炒），長牛膝（紅花三分，煎汁炒），參三七，香櫞皮

中氣虛疲，脾陽不運，神色不榮，嘔脹遺溲。此屬本原不足，兼受濕邪之象。調治甚難奏效。

於術，茯苓，半夏，廣皮，木香，砂仁，苡仁，白芍（桂枝三分炒），乾薑，益智仁，蓮子，生薑

再診，濕邪漸化，但脾氣疲乏已甚，納穀作脹。法當以溫中疏化為主。

於術，茯苓，川樸，砂仁，雞內金，炮姜，六曲，淡芩，豆卷，通草，香稻葉

三診，濕邪漸化，故舌濁漸退，但足膝無力，脾氣不運，納穀作脹悶。仍當疏運中氣。

苓皮，腹皮，白芍，砂仁，枳實，淡芩，豆卷，六曲，橘白，苡仁，通草，香稻葉