《怡堂散記》~ 卷上 (2)

1. 論暑月吐瀉初起須用黃連香薷飲

長夏暑濕當令，脾土受病，暴感時行之氣，多有發熱吐瀉者。吐瀉，里症也，發熱汗出，表症也；口渴心煩，表裡俱病。黃連香薷飲為對症之藥，一服可平，再服可愈。庸俗不明此理，例用疏散消食通套之方，藥病不合，徒傷正氣，吐瀉不止，精神已困，額熱指冷，目陷神脫。雖名暑風，實與慢驚同類。

病家恐駭，每每更醫。醫有見其額熱口渴，暑症猶在而用黃連者；有見其發熱指冷，表症猶在，而用香薷者，不知吐瀉大作，胃氣暴傷，故目眶陷而四肢冷，暑邪內陷。故內熱口渴心煩，其治法與初病不同，初病正氣未傷，可服黃連香薷飲，故一服而效。及待胃氣既傷而始用，是用於不可用之時也。

一見目眶陷四肢冷長蟲出，雖有額熱口渴心煩等症，總以六君扶正為主。體素實者，少加炒黃連於劑內。若囪門陷，面㿠白，體素虛者，雖有熱症，六君子只加扁豆花、黃土水甘寒之品，以清脾胃之暑，一切金石等丸屏棄不用，庶凡十救二三。若湯丸亂投，十不救一矣。長夏秋初，小兒患此者，歲歲皆然，予前有參連飲之論，又有黃土稻花湯之論，皆屬後起之功，點破機關，莫若黃連香薷飲，劈頭一服之為愈也。

新定黃連香薷飲

香薷，黃連，厚朴，麥芽，生扁豆，木瓜，陳皮，半夏，茯苓，甘草

分兩量兒大小

暑傷脾胃，解暑為急，故用香薷從外一升，黃連從里一降，藥之擔力，二味為主，劑之偶者也。厚朴、麥芽以平胃氣，扁豆、木瓜以和脾氣。二陳和胃以行痰水。暑濕傷脾之症，何患不除。臨症雖有加減，亦宜斟酌，不可輕易變亂萬萬。未至盛暑，黴月濕甚，多有風濕挾食之症，發熱吐瀉，又宜香砂平胃，藿香正氣等方。黃連、香藿是暑熱之藥，風濕非所宜也。

暑邪初感，病氣方盛，雖體質素虛，亦宜劈頭一服，蓋清急於補也。病經多日，目陷肢冷，雖有熱症未除，亦宜六君扶正，蓋補重於清也。

四肢冷不得用黃連，瀉痢皆然。尤當視唇舌，唇舌緋紅、乾渴，四肢雖冷，亦有用黃連者，是用黃連，又當以唇舌為準，壯熱煩渴葉瀉初作，黃連生用，吐甚者，薑汁炒，瀉甚陳土炒，皆有分辨。

單吐而不瀉者最惡，宜加代赭以鎮逆，瀉而不吐，無熱症，六君不能止者，錢氏益黃散是為對症之藥，凡止瀉，丸散優於湯劑，宜備用。

加減錢氏益黃散

青皮，醋拌炒三錢，白朮，土炒五錢，木香，麵裹煨三錢，訶子肉，同上四錢，炙甘草，三錢

共為細末，磁瓶收好，或用六君調下，或炒米水調下。

白話文：

長夏濕熱盛行，脾胃受損，容易感染流行性疾病，出現發熱、嘔吐、腹瀉等症狀。嘔吐腹瀉是裡證，發熱出汗是表證，口渴心煩則屬表裡同病。黃連香薷飲正是針對此症的良方，一劑即可緩解，二劑便可痊癒。一些庸醫不懂這個道理，盲目使用疏散、消食、通便的藥方，藥物與病情不相符，反而損傷正氣，導致嘔吐腹瀉不止，患者精神萎靡，額頭發熱，四肢冰冷，眼窩深陷，精神恍惚，雖然稱為暑風，實際上與慢驚相似。

患者及其家屬往往因此驚恐，不斷換醫生求治。有些醫生看到患者額頭發熱、口渴，誤以為暑熱未消而使用黃連；有些醫生看到患者發熱、手腳冰冷，誤以為表證未解而使用香薷，他們不明白，嘔吐腹瀉劇烈時，胃氣已受嚴重損傷，才會出現眼窩深陷、四肢冰冷的症狀，暑邪已侵入內部。因此，此時的口渴心煩內熱，與疾病初期不同。初期正氣未傷，服用黃連香薷飲即可見效。但等到胃氣受損後再用，就已經錯過了最佳時機。

一旦出現眼窩深陷、四肢冰冷、面色蒼白等症狀，即使伴有額頭發熱、口渴心煩，也應以六君子湯扶正為主。體質較強壯者，可在藥方中少量加入炒黃連。如果頭頂囟門凹陷，面色蒼白，體質虛弱者，即使有發熱症狀，也應以六君子湯為主，再加入扁豆花、黃土水等寒涼藥物，以清熱解暑，其他金石類藥丸一律不用，這樣才能救治十個病人中的二三個。如果亂用湯藥丸劑，十個病人也救不活一個。長夏秋初，小兒患此病者屢見不鮮，我以前曾論述過參連飲和黃土稻花湯，這些都是治標不治本的方法，真正能解決問題的，還是黃連香薷飲，一劑見效。

新定黃連香薷飲：

香薷、黃連、厚朴、麥芽、生扁豆、木瓜、陳皮、半夏、茯苓、甘草

藥量根據年齡大小調整。

暑熱傷及脾胃，解暑是當務之急，因此用香薷從上往下清熱，黃連從下往上清熱，這兩種藥物是主要的藥力來源，其他藥物為輔助。厚朴、麥芽平胃氣，扁豆、木瓜和脾氣，二陳湯和胃行水，暑濕傷脾的症狀，自然可以消除。臨症可以加減藥物，但應慎重考慮，不可輕易改動。在盛夏未到，梅雨季節濕氣較重時，常有風濕挾食的症狀，發熱嘔吐腹瀉，此時應選用香砂平胃散、藿香正氣散等方劑。黃連、藿香是治療暑熱的藥物，風濕病不適合使用。

暑邪初感，病情正盛，即使體質虛弱，也應該先服用黃連香薷飲，因為急於祛邪勝於補益。如果病情持續多日，出現眼窩深陷、四肢冰冷，即使還有發熱症狀未消，也應該改用六君子湯扶正，因為此時補益勝於祛邪。

四肢冰冷者不宜使用黃連，痢疾也是如此。尤其要觀察唇舌，如果唇舌紅赤乾燥，即使四肢冰冷，也可以使用黃連。使用黃連，應以唇舌的顏色為準，壯熱煩渴，瀉痢初起，黃連生用；嘔吐嚴重者，用薑汁炒黃連；腹瀉嚴重者，用陳土炒黃連，這都有區別。

單純嘔吐不腹瀉最為嚴重，應加入代赭石以鎮逆；腹瀉不嘔吐，無發熱症狀，六君子湯不能奏效者，錢氏益黃散是對症的藥物。一般來說，治療腹瀉，丸散勝於湯劑，應備用。

加減錢氏益黃散：

青皮（醋拌炒）三錢，白朮（土炒）五錢，木香（麵裹煨）三錢，訶子肉（同上）四錢，炙甘草三錢

研成細末，用磁瓶盛好，可以用六君子湯調服，也可以用炒米水調服。

2. 甲辰秋時痢甚計其所見覆論症記之

河間云：「下痢紅白，俗謂赤熱白寒者非，通作濕熱處治」。又云：「寒則不能消穀，何由反化為膿也。」又云：「俗言寒熱相兼，其說尤誤，寒熱異氣，豈能俱甚於腸胃而同為病乎？通作濕熱處治，此定論也。」

問下痢之本，必由夏傷於暑，常見時氣傳染，感而病作，何也？予曰：是人腸胃中本有伏暑，兼有停滯，時氣相引，則病作，我無伏暑，何患時氣。

問下痢膿垢，白如豕膏，此何物也？予曰：是腸胃中之脂膏也，俗名刮腸痢，熱逼腸胃，如刀刮而下也。腸胃脂膏，以厚為貴，刮則腹痛，腹痛則作勢而所下無多，非糟粕，是脂膏也。刮多則腸薄。潔古云：宜黃連厚腸胃而止痢，玩厚字之義，自知刮腸之病也。

問河間言通作濕熱處治，古名家治案，亦有用姜附而愈者，何也？予曰：此傷於瓜果生冷，或食燒炙之後飲冷貪涼而成，故其初起以溫藥佐之效，若屢進，必加甚矣。

凡痢疾身熱脈大者不治。予重用芩、連一二服，熱漸減，脈漸平者，續用調中之劑亦愈。

唇紅口渴者不治。有用黃連烏梅者，有用人參白虎者，但得應藥，即有轉機。

見食即嘔不治。《名醫類案》云：方蔭山治一小兒，八歲患時痢，日夜百度，食入即嘔，以面作餅炙熟，分二片，以一片中空之，用木鱉子三個去殼、搗爛，加麝少許，填入餅中，貼臍下，軟帛系定，外用熱鞋底熨之，待腹中作響，喉中有香氣，即思食、食少進，是夜痢減半，三日後漸愈。予用此法治噤口痢多驗，勝於用田螺多矣。

渴而思酒者不治。渴之甚，茶水不能解，故思酒。嘔甚作噦聲音不治，嘔之聲短，噦則其聲重大而長，胃中空，則邪熱干之，故作嘔、作噦，嘔出長蟲者亦不治。皆驗。

目陷神脫者不治，額汗指冷者不治，若欲救之，急用四君加木香、乾薑。此芩、連之過劑也。

長蟲下多者不治，胃氣敗，蟲不得安也。

糞門如竹筒者不治。莖頭起白點者不治。

痢多日，腸胃熱甚，有口角鼻門瘡爛者，有腮腫牙疳臭爛者，有身發紫癍者，有肛門濕爛作癢者，此等見症皆由初起不善治而得，或誤服辛熱藥亦有之。與傷寒、狐惑、胃爛、發癍同類，不治之症也。若欲救療，急須白虎湯加黃連。

下痢脫肛，有虛有實。虛者略努便脫，色淡而不甚腫，宜補中益氣湯，陷者舉之。肛門壅腫，努甚脫出，色如紫李、身熱脈大，此為濕熱下逼，芩、連、山梔佐以理氣升提之味。

肛門脫出不宜見風，洗冷水，犯之則難收。有痢止而肛不收者，溫水頻洗，軟帛托入，再用石榴皮煎水洗之，或用熱醋沃新布折坐亦好。

用藥有三法，黴令長夏濕勝於熱，治宜從濕。入秋則熱勝於濕，重宜清熱。秋深久亢則濕氣盡消，燥氣方勝，用藥不宜燥劑。蓋痢甚津液既傷，燥與利皆損液之藥也。

白話文：

秋季甲辰年，痢疾非常嚴重，我記錄下我觀察到的情況，並對症狀進行分析討論。

河間先生說：「拉肚子排出紅白色黏液，俗稱赤痢是熱症、白痢是寒症的說法是不對的，應該都當作濕熱來治療。」他又說：「寒冷會讓人消化不了食物，怎麼可能反而變成膿液呢？」還說：「俗語說寒熱兼雜，這種說法更是錯誤，寒和熱是不同的氣，怎麼可能同時在腸胃裡都很嚴重，然後一起導致生病呢？都當作濕熱來治療，這是肯定的結論。」

有人問，痢疾的根本原因，一定是夏天受到暑邪的傷害，常常看到時疫傳染，因為受到感染而發病，這是為什麼呢？我說：是因為這個人腸胃中原本就有潛伏的暑熱，加上有食物積滯，遇到時疫的氣機引動，就會發病。如果我沒有潛伏的暑熱，又何必擔心時疫呢？

有人問，拉肚子排出像豬油一樣白色的膿液，這是什麼東西？我說：這是腸胃中的脂肪，俗稱刮腸痢，熱逼迫腸胃，就像刀刮下來一樣。腸胃的脂肪，以厚實為貴，刮掉就會肚子痛，肚子痛就會想上廁所，但拉出來的量卻不多，不是食物殘渣，而是脂肪。刮的太多，腸道就會變薄。潔古先生說：應該用黃連來增厚腸胃，以止住痢疾，仔細體會「增厚」這個詞的含義，自然就會明白刮腸痢的病理了。

有人問，河間先生說都當作濕熱治療，古代名醫的案例，也有用薑附等溫熱藥治好的，這是為什麼？我說：這是因為受到瓜果生冷之物，或是吃了燒烤後又喝冷飲受涼造成的，所以剛開始用溫藥輔助會有效果，如果多次使用，病情一定會加重。

凡是痢疾病情嚴重，身體發熱且脈象洪大的，都難以治癒。我會用黃芩、黃連等藥，吃一兩次，熱漸漸消退，脈象也趨於平和，然後再用調理脾胃的藥，就能治好。

嘴唇紅腫且口渴的，都難以治癒。有人用黃連、烏梅，有人用人參、白虎湯，只要對症下藥，就會有轉機。

一看到食物就想吐的，都難以治癒。《名醫類案》記載：方蔭山治療一個八歲的兒童，得了時疫痢疾，一天拉肚子上百次，一吃東西就想吐，用麵粉做成餅，烤熟後切成兩片，其中一片挖空，把三個木鱉子去掉外殼搗爛，加入少量麝香，填入餅中，貼在肚臍下方，用軟布綁好，外面用熱鞋底熨燙，等到肚子裡有響聲，喉嚨有香氣，就開始想吃東西，稍微吃一點，當天晚上拉肚子就減少一半，三天後逐漸痊癒。我用這個方法治療不能進食的痢疾，效果很好，比用田螺還好。

口渴卻想喝酒的，都難以治癒。口渴到極點，茶水都不能解渴，所以才會想喝酒。嘔吐嚴重且伴有呃逆聲的，都難以治癒。嘔吐的聲音短促，呃逆的聲音則高亢且悠長。胃裡空虛，邪熱侵擾，所以才會嘔吐、呃逆，吐出蛔蟲的也難以治癒。這些都是經驗。

眼睛深陷、精神渙散的，都難以治癒。額頭出汗、手指冰冷的，都難以治癒。如果想搶救，要趕快用四君子湯加上木香、乾薑。這是因為黃芩、黃連的藥力太過。

拉肚子排出很多蟲的，都難以治癒，這是因為胃氣衰敗，蟲子無法安身。

肛門像竹筒一樣的，都難以治癒。陰莖頭出現白點的，都難以治癒。

拉肚子很多天，腸胃熱到極點，有些人嘴角、鼻孔潰爛，有些人腮幫子腫大、牙齦潰爛發臭，有些人身上長出紫色的斑疹，有些人肛門濕爛發癢，這些症狀都是因為一開始沒有好好治療，或是誤服了辛熱藥造成的。跟傷寒、狐惑病、胃爛、發斑等情況類似，都是難以治癒的症狀。如果想搶救，要趕快用白虎湯加上黃連。

拉肚子脫肛，有虛證和實證之分。虛證是稍微用力就脫出來，顏色淡且不太腫脹，應該用補中益氣湯，把脫出的肛門提上去。肛門腫脹，用力時脫出來，顏色像紫色的李子、身體發熱且脈象洪大，這是濕熱往下逼迫，應該用黃芩、黃連、山梔子佐以理氣升提的藥。

肛門脫出不宜見風、洗冷水，否則很難收回去。有些人痢疾止住了，但肛門卻收不回去，可以用溫水頻繁清洗，用軟布托著放回去，再用石榴皮煎水清洗，或是用熱醋浸泡新布後坐上去也可以。

用藥有三種方法，梅雨季節、盛夏濕氣勝過熱氣，治療應該從祛濕入手。到了秋天，熱氣勝過濕氣，應該著重清熱。秋季深入，久病之後，濕氣消失，燥氣開始盛行，用藥就不應該用燥熱的藥。因為痢疾過於嚴重，津液已經受損，燥和利尿的藥都會進一步損耗津液。