《景景醫話》~ 景景醫話 (6)
景景醫話 (6)
1. 神昏譫語
再論譫語，《內經·厥論》云：「陽明之厥，妄見而妄言。」張仲景云：「三陽合病，腹滿身重，口不仁而面垢，譫語遺尿，白虎湯主之。」雖曰三陽合病，而六腑之邪，盡歸於胃，此則譫語屬諸胃。仲景又云：「陽明病，其人多汗，以津液外出，腸中燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之。」又云：「陽明病，譫語，有潮熱反不能食，胃中必有燥矢，宜大承氣湯下之。
」此則譫語亦屬諸胃。惟《內經》論厥而妄言，統胃經、胃腑言之。仲聖論用白虎湯者，屬胃經之熱；用大小承氣湯者，屬胃腑之實，此則有辨，而其譫語屬胃則一也。故崔尚書云：「胃有燥糞，令人錯語；邪熱盛，亦令人錯語。若〔便〕秘而錯語者，宜承氣湯；〔便〕通而錯語者，宜黃連解毒湯。
」錯語，語言錯亂之謂，與譫語義同，是崔說亦分胃腑、胃經以論治。然亦有不屬胃者，《內經·厥論》云：「厥陰厥逆譫語。」張隱菴注，謂肝主語。譫語者，肝氣鬱也。《傷寒論》中讝語，《千金方》俱作譫語，可見二字音義並同。王肯堂云：「下血譫語頭汗出者，熱入血室也。
」葉天士云：「熱陷血室，與陽明胃實，多有譫語如狂之象，當辨之血結者身體必重，非若陽明之輕旋便捷。」此則譫語又屬諸肝。然則臚考諸說，譫語亦屬胃者多，屬肝者間有之，安得專屬諸心包絡哉？余上年治城內和尚濱馬姓兒，病神昏譫語，當時以伊父亦知醫理，與之辯論後，開方而未列案，即就肝胃兩經用藥，為羚羊角、石決明、陳膽星、枳實汁、鮮竹瀝、生瓜蔞（打）、元明粉等，寥寥數味，乃諸醫見之，群譁為非，因補一案曰：「病交十二日矣，初起發黃咳嗽，或有外感，辛以散之，理原不謬，但辛熱以治風寒，辛涼以治風熱，已自有別。以辛溫治風熱，已致引動木火，已屬醫家之用藥不細。
三四日間，案中有左脅痛，惡吐，環唇青等候，脅屬肝之部分，唇屬脾胃部分，青乃肝色，全屬肝邪犯胃見症，此時何猶因咳嗽未止，而純用肺家開泄藥耶，內僅一方加用鉤藤，是肝藥矣。
然鉤藤雖清肝熱，而息肝風為主，肝熱而不至熱極生風者，與夫肺表外感風熱者，早用之反足以引動內風，醫家曾知之否？此時之咳嗽未止，已屬木火刑金，所以愈開泄而愈劇也，洎乎木火熾盛，爍胃液而成痰，復挾痰以上蒙，遂致神昏譫語，理當援仲景胃熱之例，兼涼肝降痰以清之；以其又大便久不通，滿腹脹痛拒按轉矢氣也，當兼參仲景胃實之例以下之。
何諸醫於辛散泄肺而後，一變而即用清宮湯、至寶丹耶？前者失諸不及，後者失諸太過，其為誅伐無過則一也。余方不用白虎、承氣，而另撰一方者，以其病不獨在胃，而肝邪特甚，故用仲聖之法，而不用仲聖之藥，師其意不必襲其方也。」質諸高明，以為然否？
白話文：
神昏譫語
關於譫語，古籍記載：「《內經》說陽明經的厥病會出現胡言亂語。」張仲景則說：「三陽經同時生病，腹部脹滿、身體沉重、口麻木、臉色晦暗、胡言亂語、尿失禁，要用白虎湯治療。」雖然說是三陽經合病，但六腑的邪氣最終都歸於胃，所以譫語跟胃有關。張仲景又說：「陽明經的病症，病人多汗，津液流失，腸道乾燥，大便乾燥成塊，大便乾燥就會胡言亂語，要用小承氣湯治療。」還說：「陽明經的病症，出現胡言亂語，有潮熱卻吃不下東西，胃中一定有乾燥的糞便，要用大承氣湯瀉下。」這些都說明譫語跟胃有關。《內經》講的是厥病導致胡言亂語，總體來說是胃經和胃腑的問題。張仲景用白虎湯治療的是胃經的熱證；用大小承氣湯治療的是胃腑實證，雖然治療方法不同，但譫語都與胃有關。崔氏認為：「胃中有乾燥的糞便，會讓人說話錯亂；邪熱盛也會讓人說話錯亂。如果大便秘結而說話錯亂，要用承氣湯；如果大便通暢而說話錯亂，要用黃連解毒湯。」說話錯亂就是指語言混亂，和譫語意思相同，崔氏的說法也是從胃腑和胃經的角度來論述治療方法。
但也不是所有譫語都跟胃有關，《內經》說：「厥陰經厥逆也會導致譫語。」張隱菴注釋說，肝主語言，譫語是肝氣鬱結。《傷寒論》中的「讝語」和《千金方》中的「譫語」意思相同。王肯堂說：「大便出血、胡言亂語、頭部出汗，是熱邪侵入血室。」葉天士說：「熱邪侵入血室，和陽明胃實證一樣，都會出現胡言亂語如狂的症狀，要區分開來，血瘀者身體一定沉重，不像陽明經的症狀輕快靈活。」這樣看來，譫語也跟肝有關。綜上所述，譫語多與胃有關，少數與肝有關，怎麼能單純歸屬於心包絡呢？
我去年治療城內濱馬姓和尚的兒子，他神志昏迷、胡言亂語。當時他父親也懂醫理，我們討論後，我開了方子（沒有記錄在案），從肝胃兩經用藥，藥物包括羚羊角、石決明、膽星、枳實汁、鮮竹瀝、生瓜蔞、元明粉等，寥寥幾味。其他醫生見了，紛紛指責我的治療方法錯誤。於是我補寫了一個病例：「病人病了十二天，開始是發黃咳嗽，可能是外感，用辛味藥物散寒，治療原則沒有錯。但是用辛溫解表治風熱，和用辛涼解表治風熱是有區別的。用辛溫解表治療風熱，已經導致木火旺盛，這是用藥不細緻。
三四天后，病人出現左脅痛、嘔吐、嘴唇青紫等症狀，脅屬肝，嘴唇屬脾胃，青紫是肝的顏色，都是肝邪犯胃的表現。此時，咳嗽還沒好，卻仍然只用肺經的瀉藥，只加用了一味鉤藤，這是治肝的藥物。
但是鉤藤雖然能清肝熱，但主要是息肝風，如果肝熱還沒有達到熱極生風的程度，和肺表外感風熱一樣，過早使用反而會導致內風，醫生們知道嗎？此時咳嗽未愈，已經是木火克金，所以越瀉越重。木火旺盛，灼傷胃液形成痰液，痰液蒙蔽心神，導致神志昏迷、胡言亂語，應該參考張仲景治療胃熱的例子，同時還要清肝降痰；因為病人大便秘結很久，腹部脹滿疼痛，按壓拒按，排出臭氣，還要參考張仲景治療胃實的例子而瀉下。
為什麼其他醫生在辛散泄肺後，馬上就用清宮湯、至寶丹呢？前面用藥不足，後面用藥過度，都是治病過度。我不用白虎湯、承氣湯，而另擬一方，是因為病不在單獨在胃，肝邪更重，所以我借鑒張仲景的治療原則，不用他的藥方，學習其精神而不用其方。」請各位高明指教，我的診斷和治療方法對嗎？