《景景醫話》~ 景景醫話 (6)
景景醫話 (6)
1. 神昏譫語
前論神昏譫語，義有未盡，因再言之。此證並非無屬心包絡者，但不專屬諸心包絡耳。其屬諸心包絡者，病在上焦，葉天士云：「舌色純絳鮮澤者，胞絡受邪。」吳鞠通云：「夜寐不安，煩渴舌赤，暑入手厥陰也。」又云「舌白滑者，不可與也，心為君主，義不受邪，邪入即死，包絡與心相附，居膈上，代君行事，臣使之官，其能受邪者，胞絡也。」凡古今方書所言心病者，皆包絡病也，故真心痛者不治。
包絡受病，與心相鄰，症已危險。色絳屬心，故葉天士以舌色純絳鮮澤為候，吳鞠通以舌赤為候，復申其誡曰舌白滑者，不可與。又云「色絳而舌中心或黃或白者，此非血分，乃上焦氣熱爍津也。」其辨明絳而中心黃、白者，非血分病，正恐人誤作心包絡病治之耳。
可見葉、吳輩於神昏譫語症，苟遇舌苔黃、白者，亦並不以牛黃丸、至寶丹等治之，既不以牛黃丸、至寶丹為治，豈遂別無治法，我於此知葉先生時，必然世多以治胃治肝者療神昏譫語，絕不知溫邪有襲入心包絡症。
爰著《溫熱論》以救其失，乃近今醫家，不復博覽群書，細辨病症，手一捲《溫熱論》、《溫病條辨》、《溫熱經緯》，遂以為道盡於是，而其於「不可與」之誡，全未細察，葉、吳輩豈任咎哉！
白話文：
先前論述神昏譫語，意思還沒有完全講清楚，因此再補充說明。這種症狀雖然不一定都屬於心包絡的問題，但也不單單只是心包絡的病症。屬於心包絡的病症，病位在上焦，葉天士說：「舌頭顏色純紅鮮亮，就是心包絡受到邪氣侵犯。」吳鞠通說：「晚上睡不安穩，煩躁口渴舌頭紅，是暑邪侵入厥陰經。」又說：「舌苔白滑，就沒救了，心是君主之臟，本不接受邪氣，邪氣入侵就死了，心包絡與心臟相連，位於膈膜上方，代替君主臟器行事，是臣子使喚的官員，能夠受邪氣侵犯的是心包絡。」所有古今醫書上說的「心病」，其實都是心包絡的病症，所以真正的真心臟疼痛是不治的。
心包絡生病，與心臟相鄰，症狀已經很危險了。舌頭顏色紅屬心臟，所以葉天士以舌頭顏色純紅鮮亮為判斷依據，吳鞠通也以舌頭紅為判斷依據，並且再次告誡說舌苔白滑，就沒救了。又說：「舌頭顏色紅，但舌頭中心卻是黃色或白色，這不是血液系統的病，而是上焦的熱氣灼傷津液。」他們明確指出舌頭顏色紅但中心黃、白，並不是血液系統疾病，主要是擔心人們誤認為是心包絡疾病而加以治療。
可以看出，葉天士、吳鞠通等人遇到神昏譫語的症狀，如果舌苔是黃色或白色的，也不會用牛黃丸、至寶丹等藥物治療。既然不用牛黃丸、至寶丹治療，難道就沒有別的治療方法了嗎？我認識葉天士先生的時候，當時許多醫生用治療胃病、肝病的方法來治療神昏譫語，根本不知道溫邪會入侵心包絡導致這種症狀。
因此我撰寫《溫熱論》來糾正他們的錯誤。然而，現在的醫生不廣泛閱讀書籍，仔細辨別病症，只手握幾本《溫熱論》、《溫病條辨》、《溫熱經緯》，就以為醫學道理都在這些書裡了，而對於「沒救了」的告誡，完全沒有仔細觀察理解，葉天士、吳鞠通等人，又何必承擔責任呢！
2. 腫脹後昏厥 熱病經來
肝藏血而主疏泄，故陰虛火旺之體，每有水不涵木，木火內熾，血不能藏，失其疏泄之常，而月經先期而至，或因熱病而未期驟至者，此須涼肝涼血為要。經初至一日，或有瘀積，可用涼血而動血者，如丹皮之辛以流動之，丹參之下行以暢達之，二藥性雖寒涼，決不至凝澀不行。
醫家輒用桃仁、紅花、澤蘭等溫劑，謂寒涼則血凝滯，不知此蓋指苦寒而味不辛、性不下行者而言；設熱病而用溫劑以助熱，害不勝言；經將淨時，則並此二藥亦不可用，須白薇、紫草、生地等涼血而不動血者治之矣。昔治張紹庭景羲女，驟然昏厥，至三時之久，紹庭見昏厥，即來延余，余適出診松江，又延葉晉叔君，葉亦適他出，紹庭惶急萬狀，知餘三鍾返，在寓守候。余歸，即同往。
猶未醒也，面青，脈伏，四肢逆冷，但知其體肥有痰，月經先期而至，先患腫脹，是肝厥耳，為寒為熱不得而知之。余甚躊躇，其時牙猶緊閉，姑用著強開之，略露一縫，窺見舌邊尖碎爛，乃知為心肝兩經血分之熱，病亟不及詳列脈案，因囑先以紫雪〔丹〕開之，俟其稍醒，以犀角、羚羊角磨竹瀝等頻灌之，半時即醒，乃繼之以方藥，而列脈案如右：初病腫脹，脹屬肝，腫屬脾，木強土弱，木強則生火，土弱則聚濕，濕為火爍，則凝而為痰，火熱盛而動風，則手足抽搦，肝陽為痰濕所遏，鬱而暴發，挾痰以上升，則發厥，上蒙清竅，則神昏，今竅已開，神識已清，但兩手脈皆沉伏不見，名曰伏匿脈，乃熱深厥深之候，慎防再厥再昏。
此際痰火未平，亟宜清降，舌尖碎，心熱也，舌邊碎，肝熱也，由肝及心，心肝皆屬血，宜清血分之熱，肝主疏泄，故經期反先時而至，但用辛涼以清血，勿嫌其性寒阻經也，藥為青黛拌石決明二兩，竹捲心三錢，大丹參三錢，西赤芍五錢，粉丹皮二錢，水炒竹茹三錢後下，嫩鉤藤一錢五分，衝入鮮竹瀝二兩，白萊菔汁一杯，枳實汁一匙，連三劑而大愈，厥未再發。又調理肝脾，並腫脹亦盡消。
當時頗有以兩脈伏經來，皆余用涼者，乃紹庭信余深，不之疑，因錄出以告時醫之溫病經至，而狃於用溫通者；熱深厥深致脈伏，而誤認為虛寒欲脫者。
白話文：
腫脹後昏厥，熱病經來，皆因肝陰虛火旺所致。肝主藏血、疏泄，陰虛火旺則水不涵木，木火內熾，導致血不能藏，疏泄失常，故月經提前或因熱病而提前來潮。此時需涼肝涼血。經期第一天如有瘀積，可用涼血且能活血的藥物，如丹皮辛味可使血流通，丹參下行可使血暢達，二者雖寒涼，卻不會凝澀阻滯經血。
有些醫師常用桃仁、紅花、澤蘭等溫熱藥物，認為寒涼會使血凝滯，這是錯誤的，只適用於苦寒且味不辛、不易下行的藥物。若熱病時使用溫熱藥物助長火熱，後果不堪設想。經血將淨時，也不可用丹皮、丹參，需用白薇、紫草、生地等涼血而不活血的藥物治療。
曾治療張紹庭先生之女，她突然昏厥，持續三小時。張先生見女兒昏厥，急忙找我，但我當時正在松江出診，他又找了葉晉叔先生，葉先生也恰巧外出。張先生十分焦急，知道我三小時後回來，便在家等候。我回來後，立即與他前往。
病人尚未甦醒，面色青紫，脈象微弱，四肢冰冷。觀察到她體型肥胖，有痰濕，月經提前來潮，之前還患有腫脹，這是肝厥，寒熱不明。我猶豫不決，當時她牙齒緊閉，我試著用力掰開，露出些許縫隙，看見舌尖及舌邊破爛，得知是心肝兩經血分有熱邪。病情危急，不及詳細記錄脈案，先用紫雪丹（紫雪丹，應為紫雪丹）開竅。待她稍有清醒，便用犀角、羚羊角磨成粉末，用竹瀝等頻頻灌服，半小時後便甦醒。之後再用藥方治療，並記錄脈案如下：
初病腫脹，脹屬肝，腫屬脾，肝木過盛，脾土虛弱。肝木過盛則生火，脾土虛弱則聚濕，濕熱相搏則凝結成痰，火熱盛則動風，導致手足抽搐。肝陽被痰濕阻遏，鬱積而暴發，挾痰上升，導致昏厥；蒙蔽清竅，則神志昏迷。如今竅已開，神志已清，但兩手脈象皆沉伏不見，稱為伏匿脈，是熱邪深入、厥證深入的徵象，需謹防再次昏厥。
此時痰火未平，需急於清熱降火。舌尖碎爛是心熱，舌邊碎爛是肝熱，由肝及心，心肝都屬於血分，需清瀉血分之熱。肝主疏泄，所以經期提前，只需用辛涼藥清血，不必擔心寒涼會阻滯經血。藥方為：青黛拌石決明二兩，竹葉心三錢，大丹參三錢，赤芍五錢，丹皮二錢，水炒竹茹三錢（後下），嫩鉤藤一錢五分，衝入鮮竹瀝二兩，白蘿蔔汁一杯，枳實汁一匙，連服三劑便痊癒，厥證未再發作，肝脾也調理好了，腫脹也消除了。
當時許多人認為兩脈伏而經期又來，都應該用溫熱藥，但我卻用了寒涼藥。張紹庭先生深信我，沒有懷疑，所以我記錄下來，告誡那些治療溫病，習慣使用溫熱藥物，遇到熱邪深入、厥證深入導致脈象微弱，卻誤認為是虛寒欲脫的醫師。
3. 虛喘
治病用藥，可因此悟彼，唐立三治其妹，夙苦難產，謂瘦胎飲為陽湖公主作，以奉養之人氣必實，耗其氣使和平，故易產。今妹形肥，知其氣虛，勤針鑿久坐，知其不運，於孕五六月，以紫蘇飲加補氣藥與十數帖，得男甚快。同一難產，而有虛實之別，補氣之方反從瘦胎方悟出。
又張仲華案云，表熱四候，額汗如淋，汗時膚冷，汗收熱灼，診脈虛細，惟尺獨滑，舌苔已淨，細繹脈證，不在三陽而在三陰，考仲聖有反發熱一條，是寒邪深伏少陰陽分，今乃濕溫餘邪流入少陰陰分，宗其旨，變其法，擬補腎陰泄腎邪，以熟地、枸杞等補之，細辛、丹皮等泄之，一劑而愈，是從寒邪入腎語出濕溫之邪入腎治法。
前余診治王立群嗣母，病喘，詢其狀，確係腎家之虛喘，而非肺家之實喘，閱前方，系專科女醫蔡小香君所開，用鹹溫重鎮，甚合腎氣不納治法，惟思服藥何以反甚，既以形瘦尺脈帶數也，乃悟其故，因即原方於其蛤蚧、杜仲等之鹹溫者，易以阿膠、元參之鹹寒，於其蘇子之溫降者，易以白前之寒降，惟旋覆、赭石二味來之易，亦即其理以對勘之，即其法以變用之。
白話文：
虛喘
治療疾病用藥，可以從中領悟到新的方法。唐立三治療他妹妹難產，妹妹以前就飽受難產之苦，他想起瘦胎飲（一種藥方，據說是為陽湖公主所製作的），認為服用此藥的人氣血必定充盈，消耗掉多餘的氣血使其平和，所以容易生產。但現在他妹妹體型肥胖，他知道她氣虛，又經常針灸、久坐，知道她氣血運行不暢，在懷孕五、六個月時，就用紫蘇飲加上補氣藥，連續服用十幾帖，順利生下男孩。同樣是難產，卻有虛實之分，補氣的藥方反而是從瘦胎方悟出來的。
另一個案例是張仲華，症狀是表熱四候（指發熱的四個階段），額頭汗如雨下，出汗時皮膚冰冷，汗止後則熱灼，脈象虛細，只有尺脈滑利，舌苔已淨。仔細分析脈症，不在三陽症（陽明、少陽、太陽）而在三陰症（少陰、厥陰、太陰）。參考仲景（張仲景）的「反發熱」論述，這是寒邪深入少陰陽明分，現在則是濕溫的餘邪流入少陰陰分，因此遵循這個原則，改變用藥方法，擬定補腎陰、泄腎邪的方劑，用熟地、枸杞等補益，用細辛、丹皮等瀉邪，一劑藥就痊癒了。這是從寒邪入腎的說法，推演到濕溫邪氣入腎的治療方法。
之前我診治王立群的嗣母，患有喘病，詢問病情後，確定是腎虛引起的喘息，而不是肺實引起的喘息。我查看之前的處方，是專科女醫師蔡小香所開，使用了鹹溫重鎮的藥物，很符合腎氣不納的治療方法，但是我想不通為什麼病人服藥後症狀反而加重，因為病人身形消瘦，尺脈還有數（脈搏跳動次數過快）。於是我明白了原因，就在原方中，將蛤蚧、杜仲等鹹溫的藥物，改用阿膠、元參等鹹寒的藥物；將蘇子等溫降的藥物，改用白前等寒降的藥物，只有旋覆花、赭石這兩種藥物沒有改變，也是根據藥物特性來調整用藥。