《素軒醫語》~ 素軒醫語 (4)

1. 十五　陰陽表裡寒熱

予又廣陰陽之說曰：夫言藥性之陰陽，則表者為陽，里者為陰。故善調湯劑者，迂夫表裡宜兩解，則兩解之矣。仲景之書，麻黃與石膏相偶，桂枝與大黃同群，乃其例也。後世因之，世有涼膈散、通聖散諸方，斯可謂善述已。又廣之曰：夫言藥性之陰陽，則寒者為陰，熱者為陽。

故善調湯劑者，迂夫宜寒熱並用，則井用之矣。仲景之書，附子與芍藥為伍，乾姜與芩連並煎，乃其例也。後世因之，以有溫脾湯、左金丸諸制，斯可謂善述已。夫陰陽二字，乃動靜體甲之代詞，其函義本不止此。兩間所有，皆不出陰陽之範圍，或動而向緊張方面，呈效用而為能力，即陽也。

或靜而向緩弛方面，成形體而為質點，即陰也。自俗士不識陰陽之真解，而謬妄之障霧，遂充塞於學界，又豈特醫道一端為然哉。

白話文：

我進一步闡述陰陽的觀點：談到藥性的陰陽，表證屬陽，裡證屬陰。所以善於調配湯劑的人，會理解表裡都需要治療，才能徹底治癒。張仲景的著作中，麻黃和石膏配伍，桂枝和大黃同用，就是這樣的例子。後世以此為基礎，創造出涼膈散、通聖散等方劑，可謂很好的繼承和發揚。

我又進一步闡述：談到藥性的陰陽，寒性藥屬陰，熱性藥屬陽。所以善於調配湯劑的人，會懂得寒熱並用，才能徹底發揮藥效。張仲景的著作中，附子與芍藥配伍，乾薑與黃芩、黃連同煎，就是這樣的例子。後世以此為基礎，創造出溫脾湯、左金丸等方劑，可謂很好的繼承和發揚。

陰陽二字，是動靜、體用等概念的代名詞，其涵義遠不止於此。世間萬物，都離不開陰陽的範疇。或是動的、趨向緊張的方面，展現功效和能力，就是陽；或是靜的、趨向鬆弛的方面，形成形體和物質，就是陰。因為一般人不懂陰陽的真正含義，所以謬誤的觀念就充斥學術界，醫學方面更是如此。

2. 十六　贊鹽山張錫純

夫農軒之經，長沙之論，照如日月固已，而後世習俗，皆置之高閣，而以為遠迂，坐使日月障於雲翳而無光，豈不大可嘆乎？若夫生於世之唇，發至論之神，悟「抑者舉之」之旨，而有升陷之作。體「直上直下」之脈，而制參赭之方。於主往來寒熱之山茱，遂試驗之，以為扶危濟傾之大藥。

於性微寒之石膏，遂重任焉，以為治溫之金丹。若鹽山張氏者，彼其於世，未數數然也。夫能幹上下升降之原，性味功能之故，固所謂技而進乎道者矣。而陳修園謂代赭不可重投，惲鐵樵謂旋覆未宜強鎮，皆未深乎實驗，而輕下武斷者。其於喻、柯（喻嘉言、柯韻伯）之說，尚不曾則柯而深喻也。

「賢者一言不智」，君子有譏焉。

白話文：

農氏和長沙氏的醫學理論，如同日月般光明磊落，早已存在。但後世習俗卻將它們束之高閣，認為過於深奧難懂，導致這些寶貴的醫學知識被蒙蔽，黯淡無光，實在令人惋惜！

然而，那些真正有天賦的醫生，能領悟「抑者舉之」的精髓，創造出升降調和的治療方法；能體會「直上直下」的脈象規律，制定出運用參、赭藥物的處方。他們甚至能將原本用於治療往來寒熱的山茱萸，運用於危急重症的搶救，成為救命的良藥；也能充分運用性味微寒的石膏，發揮其治療溫熱病的功效，如同金丹妙藥一般。像鹽山張氏這樣的醫生，在世上並不多見。

他們能夠深刻理解藥物升降的原理，以及藥物的性味和功效，真正達到了「技進乎道」的境界。而陳修園認為代赭石不能重複服用，惲鐵樵認為旋覆花不宜強行鎮吐，這些都是因為他們缺乏深入的實驗驗證，就輕易下結論。他們對喻嘉言、柯韻伯的醫學理論，也未能深入研究和理解。

「賢者一言不智」，君子對此有所批評。

3. 十七　風溫汗解辨

柯韻伯之注大論也，疑麻杏甘石湯證二條論文之有誤，而改汗出句為無汗。夫有汗不得用麻黃，改之誠是也。及其作《附翼》也，乃謂風溫為病，宜以麻杏甘石湯治之。夫風溫自汗出，仲景有明文。二說前後相反，何乃自亂其例歟。雖然，有說張壽甫曾言之矣。彼謂既言汗出，後用麻黃者，論文原不誤也。

石膏得麻黃，則涼不留中。麻黃得石膏則發有監製。唯石膏須重用至麻黃之十倍，否則亦須五倍。於治喉證也亦然，此可為有汗仍可用麻黃之解人，且得之證驗，故是可貴。吾書至此，忽又有悟已。前言大青龍可以治溫，繼又疑湯中麻桂辛溫，法未盡善，抑果充壽翁之說。

用大青龍者，石膏重於麻黃十倍焉，乃至超過十倍焉，又去薑棗，或並去桂枝，加他品味，效即與麻杏石甘等類矣。大論每言「某某湯主之」，主之者，特以此湯為主，而亦未嘗不可隨時隨地隨人隨證之少異，而輕重之加減之云耳。泥古者，乃以為一味不可更動，一分不可輕重，明如柯氏尚然，餘子何論焉。

白話文：

柯韻伯注解傷寒論時，質疑麻杏甘石湯的兩條論述有誤，將「汗出」改為「無汗」。確實，汗出就不該用麻黃，他的修改是正確的。但在他寫《附翼》時，卻又說風溫病應該用麻杏甘石湯治療。然而，傷寒論中明確記載風溫病會汗出。他前後說法矛盾，為何自相衝突呢？雖然，有人說張壽甫解釋過這個問題，認為既然原文提到汗出，後來使用麻黃並無錯誤。

石膏與麻黃同用，石膏的清熱作用就不會停留在體內；麻黃配合石膏，藥效就能發揮得更好。但石膏用量必須是麻黃的十倍，至少也要五倍。治療喉嚨疾病也是如此。這可以解釋為什麼即使汗出，仍然可以用麻黃，而且有臨床驗證，所以非常珍貴。寫到這裡，我又突然有所領悟。之前說大青龍湯可以治療溫病，後來又懷疑湯劑中麻黃、桂枝辛溫過度，方法不夠完善，或許是受了張壽甫的影響。

使用大青龍湯時，石膏用量是麻黃的十倍甚至更多，而且去掉生薑、大棗，或者也去掉桂枝，再加入其他藥材，效果就和麻杏甘石湯相似了。傷寒論中常說「某某湯主之」，「主之」的意思只是以這個方劑為主，但並非不能根據時間、地點、病人和病情，稍作調整，加減用量。那些死板拘泥古方的人，認為藥味和劑量一點都不能更改，就連柯氏尚且如此，其他人更不用說了。

4. 十八　發汗與解肌不同

仲聖所謂發汗者，指麻黃獨用，抑指麻桂並用，而無監製而言也。中風有汗而桂芍並用，即謂之解肌，不得為發汗。故麻杏甘石湯，石膏十倍麻黃而監之，即可以治有汗之風溫，張壽甫實驗之說也。大青龍湯石膏超過十倍麻黃而用之，即可以治溫病。不佞臆測之說也。臆測之說，誠有待商。

實驗之說，已不可破。而要之，麻黃得監製，即非純發表之品可知。吾於此又得旁證焉。《活人書》曰：風溫常自汗出，不可發汗，宜萎蕤湯。又曰，萎蕤湯兼療冬溫，及春月中風傷寒。今案，萎蕤湯，方中麻葛羌活各半兩，石膏一兩，麻黃等且超過石膏分量也。吾浙三衢雷少逸，以善治時病名，其論萎蕤湯也，謂有汗不可再汗，故羌葛麻黃，汗多不宜浪用，此誠不失為慎重者。抑雷氏亦知此三品之分量，竟《活人書》所謂不可發汗乎。

然徵之古今醫家之說，麻黃什一於石膏，方為溫病解肌之正法。於實驗也有然，於理論也有然，《活人》之法，吾終無取耳。

白話文：

張仲景所說的發汗，是指單獨使用麻黃，或是麻黃與桂枝一起使用，並沒有明確的限制。中風伴有汗的情況下，如果使用桂枝和芍藥，就稱為解肌，不能稱為發汗。所以麻杏甘石湯中，石膏的用量是麻黃的十倍，用來制約麻黃，就可以治療伴有汗的風溫病，這是張壽甫實驗證明了的。大青龍湯中，石膏超過麻黃十倍使用，也可以治療溫病，這是我的推測，這個推測還有待商榷。

但張壽甫的實驗結果已經不容否認。總之，麻黃如果受到其他藥物的制約，就不是單純發汗的藥物了，我從這裡又得到了旁證。《活人書》說：風溫病患者常自汗出，不可再發汗，應該用萎蕤湯。又說，萎蕤湯還可以治療冬溫病和春季的中風傷寒。現在來看，萎蕤湯中，麻黃、葛根、羌活各半兩，石膏一兩，麻黃的用量甚至超過了石膏。浙江三衢的雷少逸，以善治時疫聞名，他對於萎蕤湯的論述是，有汗就不能再發汗，所以羌活、葛根、麻黃，汗多時不宜濫用，這確實是很謹慎的做法。然而雷氏也了解這三味藥的用量，那《活人書》所說的「不可發汗」又是什麼意思呢？

但是，根據古今醫家的說法，麻黃用量是石膏的十分之一，才是溫病解肌的正確方法。實驗結果和理論都支持這個說法，《活人書》的做法，我最終還是不能採納。

5. 十九　榮衛是體，氣是用

榮氣衛氣，為古醫經中重要術語，而古今說之者，只覺其多而無當。蓋皆憑一己之私見而為說，而無自然科學之輔助，與名學之眼光故也。嚴幾道先生雖取此二語以譯生理學中語，吾恐其亦未必與原文恰合。晚近惲鐵樵解榮氣為血液之滲潤，衛氣為體溫，近之矣，而猶有未盡。

蓋「衛」是生理學上之末梢神經，「衛氣」是言末梢神經之作用。衛言其體，氣言其用也。方書云，衛氣者，肥腠理，司開合，衛外而為固也。夫皮膚開合，皆末梢神經為之。今以「司開合」三字說衛氣，則衛氣為末梢神經及其作用明矣，此一證山。方書又云，榮行脈中，衛行脈外。

末梢神經本分布於血管壁，即此言行脈外也，此二證也。生理學家言「真皮」內具神經，能調節體溫，以反應天氣，即此言衛外而為固也，此三證也。夫體溫升降，原屬「衛」所有事。然「司開闔行脈外」六字，尚無著落，不如解為末梢神經較渾括。且體用不分，亦嫌含混。

故曰惲之說近之矣，而猶有未盡也。至謂榮氣為血液之滲潤，則無以易。蓋榮指血液，氣指滲潤，亦一體一用也，亦所謂行脈中也。《管子·輕重篇》云：「上有丹砂者，下有黃金。」此山之見榮者也，注家解榮為榮華髮見，殆與此榮字同義矣。

白話文：

榮氣和衛氣是古代醫學的重要術語，但古今對其解釋，多流於空泛而不切合實際。大多數解釋都只是個人主觀臆斷，缺乏自然科學的佐證和名學的眼光。嚴幾道先生雖然試圖用這兩個詞來翻譯生理學概念，但我擔心可能也未能完全符合原文意思。近代惲鐵樵將榮氣解釋為血液的滋潤，衛氣解釋為體溫，這已經比較接近了，但仍然不夠完善。

其實，「衛」在生理學上指的是末梢神經，「衛氣」指的是末梢神經的作用。 「衛」指它的物質基礎，「氣」指它的功能。古籍記載，衛氣能使肌膚豐潤緻密，主導開合，抵禦外邪，保護身體。皮膚的開合都由末梢神經控制。用「司開合」這三個字來解釋衛氣，就能明白衛氣就是末梢神經及其作用，這是一個佐證。古籍還說，榮氣運行於血管內，衛氣運行於血管外。

末梢神經主要分布於血管壁，這就說明了「行脈外」的說法，這是第二個佐證。生理學家指出真皮層含有神經，能調節體溫，以應對氣候變化，這也就是「衛外而為固」的意思，這是第三個佐證。體溫的升降，本來就屬於「衛」的功能範圍。然而，「司開合，行脈外」這六個字，解釋起來仍不夠精確，不如直接理解為末梢神經更為全面。而且體與用的區分不夠清晰，也顯得含糊不清。

所以說惲鐵樵的解釋雖然接近了，卻仍然不夠完善。至於將榮氣解釋為血液的滋潤，則沒有更好的說法了。「榮」指血液，「氣」指滋潤，也是體用一體兩面的關係，也就是所謂的「行脈中」。《管子·輕重篇》說：「山上如果有丹砂，山下就會有黃金。」這是說山體顯示出富饒的景象。注釋者將「榮」解釋為繁榮興盛，這與這裡的「榮」字意思相近。