《素軒醫語》~ 素軒醫語 (3)

1. 十一　視其後者而鞭之

或問傷寒、溫病兩派，互相□詆，已數百年。是丹非素，不免蓬心。今吾子論寒溫諸篇，多詆葉、吳，而佐袒傷寒家。豈欲妄冀在中國醫學史上，又增一重公案乎？答曰，此則何敢？抑西方大哲柏拉圖（plato）不云乎，「吾愛吾師，吾尤愛真理」。平心而論，溫熱家在醫學史上，不無相當功績，然人多知之，至於罪過，則人多不知。

吾特擇人所忽者而拉雜言之，所謂鞭其後也。傷寒家何獨不然，明如喻嘉言，而言麻桂青龍，三綱鼎立矣，而以姜附輩辛溫重劑治溫病矣。賢如陸九芝，治霍亂而不敢用理中四逆矣（太炎先生曾言其失。）。中西並通如惲鐵樵，而詆陷胸湯，而疑旋覆代赭湯，而疑小青龍湯矣。

其他芸芸眾生之為麻桂柴葛所摻雜者，比之挺與刃，有以異乎？然固不能因噎而廢食，因蹶而廢行也。仲聖書豈可束之高閣乎！夫儒墨各是非，漢宋互水火，程、朱、陸、王相排擊，散文、駢文、文言、白話，皆敝帚自珍，固各有真理也。

且唯物唯心，各有哲學根據；內導外導，各有辨證方式；集權分權，各有政治見解；文盲實利，各有教育主張；急進緩進，各有革命方法；樂天厭世，各有人生觀點，尤學者所飫聞也。即近如中醫西醫相聚訟，亦不外此公例之行而已，而又何異乎？

白話文：

有人問，傷寒派和溫病派互相攻訐，已經好幾百年了。說這個對，說那個不對，難免讓人感到心煩。現在你寫的這些關於寒溫病的文章，大多批評葉天士、吳鞠通，卻支持傷寒派。難道是想在中國醫學史上，再增加一個爭論不休的案例嗎？

我回答說，我哪敢這樣想？西方大哲學家柏拉圖不是說過嗎，“我愛我的老師，但我更愛真理”。平心而論，溫病學家在醫學史上，並非沒有貢獻，但大家都知道他們的功勞，至於他們的過失，卻很少有人知道。

我只是挑選大家忽略的地方來說，鞭策後人。難道傷寒派就沒有錯誤嗎？像喻嘉言這樣聰明的人，說麻黃湯、桂枝湯、青龍湯是三大支柱，卻用薑、附子等辛溫重藥來治療溫病。像陸九芝這樣賢能的人，治療霍亂時，卻不敢用理中湯、四逆湯（章太炎先生曾指出他的錯誤）。像惲鐵樵這樣中西醫都懂的人，卻批評陷胸湯，懷疑旋覆代赭湯，懷疑小青龍湯。

而且，唯物主義和唯心主義，各有哲學根據；內在治療和外在治療，各有辨證方式；集權和分權，各有政治見解；文盲和實利主義，各有教育主張；急進和緩進，各有革命方法；樂觀和厭世，各有不同的人生觀，這些都是學者們經常聽到的。就像現在中醫和西醫互相爭論，不也是這種情況嗎？有什麼不同呢？

2. 十二　風溫發汗辨

「若發汗己，身灼熱者，名曰風溫」。後人解發汗字，頗不一致，或謂發汗是誤用辛溫發表，或謂發汗乃自身出汗，日近長安近，各執一端。吾謂誤表之說，較為近理。發汗發字，是他動字，非自動字。他動者何？言汗為藥所發也，且為辛溫藥所發也。諸言血家不可發汗，衄家不可發汗，發汗連用，句同此律，皆可取證。

若曰身自出汗，當言「自汗出」已。本條下文已如此，固不必多引證也。風溫為病云云，言誤治前後之證狀，其所以為辛溫誤表者何？古人治病，往往明於寒而昧於溫。觀宋世治溫，猶以麻桂諸方加黃芩、石膏為治，則辛溫發汗，為中夏醫學史上一大傳統勢力。故雖旁門別派如吳鞠通，仍不敢徑廢桂枝湯以治溫病。

此中消息，真洞若觀火，仲景所以不憚煩，而於此條反復言之者，職此故也。善夫，嘉定張氏曰，隋唐以上醫家作者，多大江以北之人，所見所聞，習與性成。此南人溫病之所以多壞證。夫從地理以觀察歷史上醫家學說同異之所以然，如夏錢塘、梁新會以南北東西分析九流學派者，同為創見也。

白話文：

若患者已經發汗，但身體仍然灼熱，就叫做風溫。後人對「發汗」的解釋，意見不一，有人認為「發汗」是錯誤地使用辛溫藥物來發汗，也有人認為「發汗」指的是患者自身出汗。眾說紛紜，莫衷一是。我認為錯誤使用辛溫藥物發汗的說法比較合理。「發汗」中的「發」字，是「他動」的動詞，不是「自動」的動詞。「他動」是什麼意思呢？是指汗是由藥物引起的，而且是由辛溫藥物引起的。古籍中提到「血證不宜發汗」、「鼻出血者不宜發汗」、「連續發汗」等，這些說法都遵循同樣的原則，可以作為佐證。

如果指的是患者自身出汗，應該說「自汗出」。本文後續也用了「自汗出」這樣的說法，所以不必多做解釋了。風溫病症的描述，指的是誤治前後的症狀，為什麼說是錯誤地使用辛溫藥物發汗呢？因為古人治病，往往善於處理寒症，卻不善於處理溫症。看看宋代治療溫病的方法，還常用麻黃、桂枝等辛溫藥物，再加黃芩、石膏來治療，可見辛溫發汗，是中國古代醫學史上一種強大的傳統治療方法。因此，即使是像吳鞠通這樣的旁門別派，也不敢完全廢棄桂枝湯來治療溫病。

這其中的道理，如同洞若觀火般清晰。張仲景之所以在這一條中反覆論述，正是因為這個原因。值得讚賞的是，嘉定張氏（指張元素）說，隋唐以前的醫家，大多來自長江以北，他們的見聞、習慣和性格都受到影響。這也是南方溫病患者容易出現危重症狀的原因。從地理位置來觀察歷史上醫家學說的異同，如同夏氏（指夏元吉）在錢塘，梁氏（指梁楷）在新會，從南北東西來分析九流學派一樣，都是很有創見的。

3. 十三　傷寒溫病辨異

大論開端，即以中風、傷寒、溫病、風溫四種病名作界示人。中間卻夾以傳不傳諸語，吾謂此亦有深意，決非叔和自亂其例，先後誤編。考傷寒為病，以太陽為正邪相持之吃緊關鍵。下後而氣或上衝，汗後而表有未盡，可見其反應力之強已。故二三日而陽明、少陽證不見，即知其不傳。

不傳即仍在太陽，故太陽一篇，幾佔全書小半，殆以此也。溫病則否，其時外溫既高，皮毛自無需固閉，而反應之力以弱，故才說太陽，已是陽明。而仲景明言太陽溫病，聊攝偏注為陽明，致令學者有太陽陽明，不易辨界分疆之憾。而一經指破，仲景引而不發之指，又未嘗不躍如也。

反而觀之，病雖已入陽明，而猶帶有幾分太陽，如白虎加人參證之背微惡寒。陶節庵《傷寒瑣言》亦曾言之，足證鄙說之不誣。過此以往，大實大滿，便成可攻，故有「傷寒下不厭遲，溫病下不厭早」之說。若不過於拘泥，未始不可備一說，亦以傷寒不易入腑，溫病易入腑也。

故仲景於述中風、傷寒二證後，即以傳不傳諸語訓學者，明其異於溫病、風溫二證也。其帷中之光，弦外之音，非已和盤托出乎？世有識者，將不以斯言為妄。

白話文：

張仲景在《傷寒雜病論》一開始，就用中風、傷寒、溫病、風溫四種疾病來區分疾病類型。書中提到「傳」與「不傳」，這並非作者編排錯誤，而是有著深層的意義。傷寒病的關鍵在於太陽經，正邪在太陽經交爭。如果病情向下發展，氣卻向上衝，即使發汗了，表證仍未完全消除，可見其反應強烈。因此，如果二三天後陽明、少陽的症狀沒有出現，就知道它不會傳變到其他經脈。

不傳表示病情仍在太陽經，所以《傷寒論》中關於太陽經的篇幅佔了全書很大一部分。溫病則不同，溫病初期體溫很高，皮膚表面不需要刻意保暖，而且其反應較弱，所以剛開始表現為太陽經證，很快就會轉入陽明經。張仲景提到「太陽溫病」，實際上是將其歸類到陽明經，導致後世學者難以區分太陽和陽明。但只要深入理解，就能明白張仲景的用意。

即使病情已經進入陽明經，仍然可能帶有一些太陽經的症狀，例如白虎湯加人參證中患者背部微微發冷。陶節庵在《傷寒瑣言》中也提到過類似的情況，證明我的觀點是正確的。病情發展到實熱滿盛的程度，就可以用攻邪的方法治療。因此才有「傷寒下法不宜過早，溫病下法不宜過遲」的說法。這也與傷寒不易入臟腑，而溫病容易入臟腑有關。

所以，張仲景在描述中風、傷寒之後，就用「傳」與「不傳」來區分傷寒與溫病、風溫的不同。書中蘊含的深意，並非全部都直接說明，而是需要讀者細細體會。有識之士，不會認為這種說法是錯誤的。

4. 十四　陰陽升降

柴葛二藥，為仲聖書中習見之品，故陶節庵用之而效，陸九芝用之而效，張壽甫用之而效。而葉天士、王孟英輩獨深惡痛絕之，幾視為鴆毒，而不可入口，此其持之雖有故，而究非篤論也，蓋嘗深思而得其故矣。《內經》曰，謹熟陰陽，毋與眾同。余廣之曰，夫言藥性之陰陽，則升者為陽，降者為陰。

升者亦能降濁，是曰陽中有陰。降者亦能升消，是曰陰中有陽，故善調湯劑者，多升降並用，以成其妙也。《易》曰：一陰一陽之為道，知陰陽升降之故者，技其進夫道矣乎。嘗試以經方證之：麻黃湯中麻杏並用，麻升而杏降也；桂枝湯中桂芍並用，桂升而芍降也；葛根湯中麻桂葛芍並用，麻桂葛升而芍降也；大青龍湯中麻桂杏石井用，麻桂升而杏石降也；小青龍湯中麻桂夏芍並用，麻桂升而夏芍降也；小柴胡湯中柴夏並用，柴升而夏降也；大柴胡湯中柴夏枳芍並用，柴升而夏枳芍降也；麻杏甘石湯中麻杏石並用，麻升而杏石降也。舉此數方，可悟其餘，不特此也，若欲專升而不降，則桂枝湯中芍藥可以去。

多降而少升，則桂枝湯中樸杏可以加。陶節庵心知其意也，故於大柴胡中加芒硝焉，大承氣中加人參焉，謂之為通人手筆，豈愧也哉。無他，審升降以用藥焉而已。吾始習聞葉王輩之說，對此二品，時若敬鬼神而遠之。迨夫遇當用柴葛，而欲避不能，而又須伍以降氣之藥之際，則權衡升降，放手用之，果未嘗如葉王所云云也。故曰，熟識陰陽，總別兼賅者，仲景也。

偏識陰陽，知別而不知總者，葉、王（葉天士、王孟英）也。

白話文：

十四　陰陽升降

柴胡和葛根這兩種藥材，在仲景的醫書裡很常見，所以陶節庵、陸九芝、張壽甫用它們都取得了療效。但是葉天士、王孟英等人卻極其厭惡這兩種藥，幾乎視為劇毒，不敢使用。他們的觀點雖然有其道理，但並非完全正確的論斷。我深入思考後，終於明白了其中的原因。《內經》說：「謹慎了解陰陽的變化，不要盲目跟從大眾。」我進一步闡述：藥物的陰陽屬性，上升的為陽，下降的為陰。

上升的藥物也能使濁氣下降，這就是「陽中有陰」；下降的藥物也能使鬱滯之氣上升消散，這就是「陰中有陽」。所以，善於調配湯劑的人，多會同時使用升降的藥物，以達到最佳療效。《易經》說：「一陰一陽之謂道」，懂得陰陽升降的道理，才能在醫術上有所進步。

讓我們用經方來驗證一下：麻黃湯中麻黃和杏仁同時使用，麻黃升，杏仁降；桂枝湯中桂枝和芍藥同時使用，桂枝升，芍藥降；葛根湯中麻黃、桂枝、葛根和芍藥同時使用，麻黃、桂枝、葛根升，芍藥降；大青龍湯中麻黃、桂枝、杏仁、石膏同時使用，麻黃、桂枝升，杏仁、石膏降；小青龍湯中麻黃、桂枝、細辛和芍藥同時使用，麻黃、桂枝升，芍藥降；小柴胡湯中柴胡和半夏同時使用，柴胡升，半夏降；大柴胡湯中柴胡、半夏、枳實和芍藥同時使用，柴胡升，半夏、枳實、芍藥降；麻杏甘石湯中麻黃、杏仁、石膏同時使用，麻黃升，杏仁、石膏降。舉這些例子，就能明白其他藥物的升降原理，絕不僅限於此。如果想只用上升的藥物而不使用下降的藥物，那麼桂枝湯中的芍藥就可以去掉。

如果多用下降的藥物而少用上升的藥物，那麼桂枝湯中可以加入杏仁和樸硝。陶節庵深知這個道理，所以在治療大柴胡湯時加入芒硝，在大承氣湯中加入人參，這被稱為通達人性的手法，實在是令人敬佩。沒有其他原因，只是根據陰陽升降的原理來用藥而已。

我最初學習醫術時，聽到葉天士和王孟英的說法，對柴胡和葛根這兩種藥，就好像敬畏鬼神一樣敬而遠之。直到遇到必須使用柴胡和葛根的病症，又必須配合下降氣的藥物時，我便權衡升降的關係，放手使用，結果並不像葉天士和王孟英所說的那樣。所以說，全面了解陰陽，能總體把握又能兼顧細節的是張仲景；片面理解陰陽，只知其別而不知其總的是葉天士和王孟英。