《素軒醫語》~ 素軒醫語 (3)

1. 十一　視其後者而鞭之

或問傷寒、溫病兩派，互相□詆，已數百年。是丹非素，不免蓬心。今吾子論寒溫諸篇，多詆葉、吳，而佐袒傷寒家。豈欲妄冀在中國醫學史上，又增一重公案乎？答曰，此則何敢？抑西方大哲柏拉圖（plato）不云乎，「吾愛吾師，吾尤愛真理」。平心而論，溫熱家在醫學史上，不無相當功績，然人多知之，至於罪過，則人多不知。

吾特擇人所忽者而拉雜言之，所謂鞭其後也。傷寒家何獨不然，明如喻嘉言，而言麻桂青龍，三綱鼎立矣，而以姜附輩辛溫重劑治溫病矣。賢如陸九芝，治霍亂而不敢用理中四逆矣（太炎先生曾言其失。）。中西並通如惲鐵樵，而詆陷胸湯，而疑旋覆代赭湯，而疑小青龍湯矣。

其他芸芸眾生之為麻桂柴葛所摻雜者，比之挺與刃，有以異乎？然固不能因噎而廢食，因蹶而廢行也。仲聖書豈可束之高閣乎！夫儒墨各是非，漢宋互水火，程、朱、陸、王相排擊，散文、駢文、文言、白話，皆敝帚自珍，固各有真理也。

且唯物唯心，各有哲學根據；內導外導，各有辨證方式；集權分權，各有政治見解；文盲實利，各有教育主張；急進緩進，各有革命方法；樂天厭世，各有人生觀點，尤學者所飫聞也。即近如中醫西醫相聚訟，亦不外此公例之行而已，而又何異乎？

白話文：

有人问起伤寒、温病两派互相攻击，已经持续几百年了。这就像道家和儒家，彼此争执，都认为对方是错的。现在你评论寒温诸篇，多次批评叶天士、吴鞠通，却偏袒伤寒派。难道是想在中国医学史上，再添一起公案吗？

我回答说，这怎么敢呢？西方大哲柏拉图不是说过吗，“我爱我的老师，但我更爱真理”。平心而论，温热学派在医学史上，并非没有贡献，只是人们更了解他们的优点，却很少知道他们的缺点。

我特别挑选了人们忽略的部分，一一列举出来，就像用鞭子抽打他们的屁股一样。伤寒派又何尝不是如此呢？明代名医喻嘉言，提出麻黄桂枝青龙三纲鼎立的理论，却用姜附这类辛温重剂来治疗温病；清代名医陆九芝，治疗霍乱不敢使用理中四逆汤（太炎先生曾批评他的失误）。中西医兼通的恽铁樵，也批评陷胸汤，质疑旋覆代赭汤和小青龙汤。

其他许多人，在使用麻黄桂枝柴葛等药时，也常常掺杂其他药物，与正宗的用法相比，简直是天壤之别。但我们不能因为噎着就拒绝吃饭，因为跌倒就拒绝走路。仲景的书怎么能束之高阁呢？儒家和墨家，各持己见；汉代和宋代，水火不容；程朱、陆王，互相攻击；散文、骈文、文言、白话，各自珍视自己的优点。这些都是不同的真理。

而且，唯物主义和唯心主义，各有哲学基础；内导和外导，各有辨证方式；集权和分权，各有政治见解；文盲和实利，各有教育主张；急进和缓进，各有革命方法；乐天派和厌世派，各有人生观。这些观点，都是学者们经常讨论的。甚至像中西医之间的争论，也不过是遵循了这个普遍规律而已，还有什么奇怪的呢？

2. 十二　風溫發汗辨

「若發汗己，身灼熱者，名曰風溫」。後人解發汗字，頗不一致，或謂發汗是誤用辛溫發表，或謂發汗乃自身出汗，日近長安近，各執一端。吾謂誤表之說，較為近理。發汗發字，是他動字，非自動字。他動者何？言汗為藥所發也，且為辛溫藥所發也。諸言血家不可發汗，衄家不可發汗，發汗連用，句同此律，皆可取證。

若曰身自出汗，當言「自汗出」已。本條下文已如此，固不必多引證也。風溫為病云云，言誤治前後之證狀，其所以為辛溫誤表者何？古人治病，往往明於寒而昧於溫。觀宋世治溫，猶以麻桂諸方加黃芩、石膏為治，則辛溫發汗，為中夏醫學史上一大傳統勢力。故雖旁門別派如吳鞠通，仍不敢徑廢桂枝湯以治溫病。

此中消息，真洞若觀火，仲景所以不憚煩，而於此條反復言之者，職此故也。善夫，嘉定張氏曰，隋唐以上醫家作者，多大江以北之人，所見所聞，習與性成。此南人溫病之所以多壞證。夫從地理以觀察歷史上醫家學說同異之所以然，如夏錢塘、梁新會以南北東西分析九流學派者，同為創見也。

白話文：

如果已經發汗了，但身體依然灼熱，就叫做風溫。後人對「發汗」這個詞的理解，意見不一致，有人認為發汗是誤用辛溫藥來發表，也有人認為發汗指的是自身出汗，因為天氣炎熱。兩種說法都有道理，但我覺得誤用辛溫藥來發表比較合理。「發汗」中的「發」是「使」的意思，指的是藥物使人出汗，而且是辛溫藥使人出汗。許多醫書提到「血家不可發汗」、「衄家不可發汗」、「發汗連用」，這些都說明「發汗」指的是藥物作用。

如果指的是自身出汗，應該說「自汗出」。本條下文也使用了「自汗出」，所以不用多做解釋。風溫病是指誤治之後的症狀，為什麼會誤用辛溫藥來發表呢？古人治療疾病，往往注重寒證，而忽略溫證。宋代醫家治療溫病，仍然用麻黃、桂枝等藥加上黃芩、石膏來治療，這說明辛溫發汗在中夏醫學史上佔據著重要的地位，即使是吳鞠通這樣的旁門別派，也不敢直接廢除桂枝湯來治療溫病。

這些醫學上的變化，就像明察秋毫一樣清晰。仲景之所以不厭其煩地在這一條中反复說明，就是這個原因。嘉定張氏說，隋唐以前的醫家作者，大多來自長江以北，他們見聞的疾病，也受到地理環境的影響。這也是南人溫病容易出現危重症狀的原因。從地理角度來觀察歷史上醫家學說的不同，例如夏錢塘、梁新會用南北東西來分析九流學派，這也是一種獨到的見解。

3. 十三　傷寒溫病辨異

大論開端，即以中風、傷寒、溫病、風溫四種病名作界示人。中間卻夾以傳不傳諸語，吾謂此亦有深意，決非叔和自亂其例，先後誤編。考傷寒為病，以太陽為正邪相持之吃緊關鍵。下後而氣或上衝，汗後而表有未盡，可見其反應力之強已。故二三日而陽明、少陽證不見，即知其不傳。

不傳即仍在太陽，故太陽一篇，幾佔全書小半，殆以此也。溫病則否，其時外溫既高，皮毛自無需固閉，而反應之力以弱，故才說太陽，已是陽明。而仲景明言太陽溫病，聊攝偏注為陽明，致令學者有太陽陽明，不易辨界分疆之憾。而一經指破，仲景引而不發之指，又未嘗不躍如也。

反而觀之，病雖已入陽明，而猶帶有幾分太陽，如白虎加人參證之背微惡寒。陶節庵《傷寒瑣言》亦曾言之，足證鄙說之不誣。過此以往，大實大滿，便成可攻，故有「傷寒下不厭遲，溫病下不厭早」之說。若不過於拘泥，未始不可備一說，亦以傷寒不易入腑，溫病易入腑也。

故仲景於述中風、傷寒二證後，即以傳不傳諸語訓學者，明其異於溫病、風溫二證也。其帷中之光，弦外之音，非已和盤托出乎？世有識者，將不以斯言為妄。

白話文：

《傷寒論》開篇就以中風、傷寒、溫病、風溫四種病名來引導讀者。書中還提到「傳不傳」的概念，我認為這絕非作者胡亂編排，而是有深意的。仔細研究，傷寒病症的關鍵在於太陽經絡的正邪相持，一旦陽氣上衝或汗出後仍有餘邪未盡，就表示患者的反應力很強。因此，如果兩三天後陽明、少陽的症狀未出現，就代表病症不會傳變。

由於病症不傳變，仍然停留在太陽經絡，所以《傷寒論》中太陽篇的篇幅幾乎佔了全書的一半，這也是原因之一。溫病則不同，因為外溫很高，皮毛不需要緊閉，而且反應力較弱，所以剛說到太陽經絡，就已經到了陽明經絡。張仲景雖然明言「太陽溫病」，但其實是將偏注的溫病歸類到陽明經絡，導致後人難以區分太陽和陽明的界限。但仔細推敲，張仲景的這種寫法，實際上也暗示了溫病的發展方向。

反過來看，即使病症已經進入陽明經絡，但仍帶有太陽經絡的某些特徵，比如白虎加人參證的背微惡寒。陶節庵在《傷寒瑣言》中也提到過這個觀點，足以證明我的說法並非空穴來風。如果病情發展到實熱滿盛的狀態，就可以考慮攻邪，所以才有「傷寒下不厭遲，溫病下不厭早」的說法。當然，也不要過於拘泥，因為傷寒不易入腑，而溫病則容易入腑。

因此，張仲景在介紹中風、傷寒兩種病症之後，就用「傳不傳」的概念來指導讀者，表明它們與溫病、風溫兩種病症的不同之處。作者隱藏在文字背後的深意，如同弦外之音，非要仔細揣摩才能體會。有識之士，不會認為我的這些說法是妄言。

4. 十四　陰陽升降

柴葛二藥，為仲聖書中習見之品，故陶節庵用之而效，陸九芝用之而效，張壽甫用之而效。而葉天士、王孟英輩獨深惡痛絕之，幾視為鴆毒，而不可入口，此其持之雖有故，而究非篤論也，蓋嘗深思而得其故矣。《內經》曰，謹熟陰陽，毋與眾同。余廣之曰，夫言藥性之陰陽，則升者為陽，降者為陰。

升者亦能降濁，是曰陽中有陰。降者亦能升消，是曰陰中有陽，故善調湯劑者，多升降並用，以成其妙也。《易》曰：一陰一陽之為道，知陰陽升降之故者，技其進夫道矣乎。嘗試以經方證之：麻黃湯中麻杏並用，麻升而杏降也；桂枝中桂芍並用，桂升而芍降也；葛根湯中麻桂葛芍並用，麻桂葛升而芍降也；大青龍湯中麻桂杏石井用，麻桂升而杏石降也；小青龍湯中麻桂夏芍並用，麻桂升而夏芍降也；小柴胡湯中柴夏並用，柴升而夏降也；大柴胡湯中柴夏枳芍並用，柴升而夏枳芍降也；麻杏甘石湯中麻杏石並用，麻升而杏石降也。舉此數方，可悟其餘，不特此也，若欲專升而不降，則桂枝湯中芍藥可以去。

多降而少升，則桂枝湯中樸杏可以加。陶節庵心知其意也，故於大柴胡中加芒硝焉，大承氣中加人參焉，謂之為通人手筆，豈愧也哉。無他，審升降以用藥焉而已。吾始習聞葉王輩之說，對此二品，時若敬鬼神而遠之。迨夫遇當用柴葛，而欲避不能，而又須伍以降氣之藥之際，則權衡升降，放手用之，果未嘗如葉王所云云也。故曰，熟識陰陽，總別兼賅者，仲景也。

偏識陰陽，知別而不知總者，葉、王（葉天士、王孟英）也。

白話文：

柴葛二藥之辯

柴胡和葛根這兩種藥材，在仲景的《傷寒論》中常見使用。因此，陶節庵、陸九芝、張壽甫等人也常以此藥治病，且療效顯著。然而，葉天士和王孟英卻對此二藥深惡痛絕，幾乎視為毒藥，不可服用。雖然他們持此觀點有其道理，但並非絕對正確的論斷。

經過深入思考，我明白了其中的緣由。《內經》中說：「謹熟陰陽，毋與眾同。」我將此觀點進一步闡釋：談論藥性的陰陽，則上升的藥性為陽，下降的藥性為陰。

上升的藥性也能下降濁氣，這稱為「陽中有陰」；下降的藥性也能上升消散，這稱為「陰中有陽」。因此，善於調配湯劑的人，常會將升降藥性並用，以達到最佳效果。

《易經》中說：「一陰一陽之為道。」明白陰陽升降之理的人，才能真正領悟藥物的奧妙。讓我們以經典方劑為例：

• 麻黃湯 中麻黃和杏仁並用，麻黃上升而杏仁下降。
• 桂枝 湯中桂枝和芍藥並用，桂枝上升而芍藥下降。
• 葛根湯 中麻黃、桂枝、葛根和芍藥並用，麻黃、桂枝和葛根上升而芍藥下降。
• 大青龍湯 中麻黃、桂枝、杏仁、石膏並用，麻黃、桂枝上升而杏仁、石膏下降。
• 小青龍湯 中麻黃、桂枝、芍藥並用，麻黃、桂枝上升而芍藥下降。
• 小柴胡湯 中柴胡和黃芩並用，柴胡上升而黃芩下降。
• 大柴胡湯 中柴胡、黃芩、枳實和芍藥並用，柴胡上升而黃芩、枳實和芍藥下降。
• 麻杏甘石湯中麻黃、杏仁、石膏並用，麻黃上升而杏仁、石膏下降。

以上列舉的幾個方劑，可以推知其他方劑的配伍原理，並非僅限於此。如果想單純上升而不下降，則可以在桂枝 湯中去除芍藥。

如果想多用下降藥性而少用上升藥性，則可以在桂枝湯中加入白杏仁。

陶節庵深知此中道理，所以在大柴胡 湯中加入芒硝，在大承氣湯中加入人參，稱為「通人手筆」，絕非偶然。

歸根結底，善用藥物需掌握升降之理。我最初學習醫術時，也曾深受葉天士和王孟英觀點的影響，對柴胡和葛根這兩種藥材敬而遠之。但後來遇到需要使用柴胡和葛根的病症時，為了避開不良反應，必須配合下降藥性藥材一起使用。經過權衡升降藥性，大膽使用之後，發現實際情況並非葉天士和王孟英所言。

所以說，真正掌握陰陽之理，既能兼顧整體又能細緻分析的是仲景。

葉天士和王孟英只掌握了陰陽的一面，懂得分辨卻不懂得整體，因此在看待柴葛二藥時，就顯得片面了。