《素軒醫語》~ 素軒醫語 (2)

1. 六　桂枝證之脈

「太陽中風，陽浮而陰弱」，陰陽，明明指尺寸言，乃注家竟有謂陰陽為指浮沉言者，可謂弗思耳矣。「風溫為病，脈陰陽俱浮」，猶言尺寸俱浮也。陰果是指沉，豈不脈浮沉俱浮乎，亦不詞甚矣。又陰弱者汗自出六字，《皇漢醫學評議》著者，謂為淺人妄言，非仲聖原文。

吾亦以為疑古太過，不可從。近人張錫純解為大氣虛損，最奇確，且此六字苟為可疑，則上文陽浮者熱自發六字，亦在所當疑矣。何以知之？以文氣知之。蓋東漢末文字，啟開魏晉排比之漸，稍有文學史眼光者，皆能識之。此上下兩句，固不能取其一而置其一也。

白話文：

太陽中風的脈象，是陽氣浮於表面而陰氣虛弱。這裡的「陰陽」，明明指的是寸脈和尺脈，一些注釋者卻誤認為是指脈象的浮沉，實在是缺乏思考。

風溫病的脈象，是陰陽二脈都浮，也就是寸脈和尺脈都浮。如果「陰」指的是沉脈，那豈不是脈象浮沉都浮，這說法也很不通。此外，「陰弱者汗自出」這六個字，《皇漢醫學評議》的作者認為是淺薄之人的妄言，並非仲景原文。

我也認為這種過度懷疑古籍的做法不可取。近代張錫純將其解釋為大氣虛損，這解法非常精確。而且，如果這六個字值得懷疑，那麼上文「陽浮者熱自發」六個字也同樣值得懷疑。怎麼知道呢？從文章的文氣就能看出。東漢末期的文字，開始出現魏晉時期排比的風格，稍微有點文學史眼光的人都能看得出來。這上下兩句話，不能取其一而捨棄其一。

2. 七　酒客病不可服桂枝湯之推論

大論云：「若酒客病，不可與桂枝湯」。成聊攝曰：酒客內熱而惡甘。陳修園曰：推之不必酒客。凡素患濕熱之病者，皆可作酒客觀也。二家暢發論旨，昭然若揭矣。宋人朱肱、龎安時有見於此，故謂江淮偏熱，暑夏服麻桂，當酌加黃芩輩。近人張壽甫亦有見於此，故謂若用麻佳，當加知母以清熱。

乃以溫病專家自命之吳鞠通，自條自辨，竟欲以桂枝湯治溫病，開口內熱，閉口伏氣，而用藥如此。獨不聞桂枝下咽，陽盛則斃乎？宜乎？雖王孟英尚不謂然也，且《內經·熱論》曰：「凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑」。暑當與汗出勿止，若果以桂枝湯投之，獨不畏三兩白芍之斂汗乎？又桂枝證脈浮弱，而鞠通則謂脈動數也。桂枝證口不渴，而鞠通則謂口渴也。

嗚呼，鼎鼎大名之鞠通，豈於醫界不朽之絕作，如《傷寒論》輩，皆未之問津耶，抑嘗讀之而不明其義耶。

白話文：

《傷寒論》中提到酒後生病不能服用桂枝湯。後世醫家進一步解釋，酒客體內燥熱，不喜歡甜味。 其實不只酒客，凡是本來就患有濕熱疾病的人，都可以參考酒客的禁忌。這些醫家的論述，都非常清晰明瞭。宋代的朱肱、龐安時也注意到這個問題，認為江淮地區氣候偏熱，夏天服用麻黃、桂枝，應該酌量增加黃芩等清熱藥物。近代的張壽甫也同樣認為，如果使用麻黃、桂枝，應該加入知母來清熱。

然而，自稱溫病專家的吳鞠通，卻要用桂枝湯治療溫病。他一面說病人內熱，一面又說病人伏氣，用藥卻如此矛盾。難道他沒聽說過，桂枝湯服用後，如果陽氣過盛，會危及性命嗎？即使是王孟英也不認同這種做法。《內經》中提到，由傷寒轉變為溫病的，夏至日之前發病的為溫病，夏至日之後發病的為暑病。暑病的特點是汗出不止，如果使用桂枝湯，難道不怕白芍斂汗的功效與暑病的病理相衝突嗎？此外，桂枝湯證的脈象是浮弱，而吳鞠通所說的卻是脈動數；桂枝湯證的病人不口渴，而吳鞠通所說的卻是口渴。

唉！吳鞠通這樣一位名聲顯赫的醫家，難道沒有研讀過《傷寒論》等醫學經典，或者讀了也不理解其精髓嗎？

3. 八　太陽溫病解

仲師溫病界說曰「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」。凡十四字，成聊攝注曰：發熱而渴，不惡寒者，陽明也。陸九芝論傷寒溫熱諸篇，及陽明病釋一書，即從此條及成注悟出。故極贊陽明也三字，然仲師明明言太陽，而聊攝偏偏說陽明，何也？蓋此證雖不惡寒，而必脈浮頭痛。

亦如三陽合病，雖惡熱不惡寒諸證已具，而脈浮頭痛未罷，仍不妨說為太陽證未盡，故名之為合病也。此條亦爾，且所謂不惡寒者，非毫不惡寒也。張壽甫曰：溫病初得，亦多在太陽，特轉陽明甚速耳，故冠以太陽病三字也。張氏並引一治案以證之，可謂理論實驗，兩無遺憾矣。

且參之仲師書，亦非無佐證，特詞意隱約，又遠在陽明篇耳。如白虎加人參證之傷寒，背微惡寒。柯氏謂是惡寒將罷，表邪已輕。鄒氏謂是表邪化熱未盡。又如白虎證之脈浮，表有熱，玩浮字表字，含意可知。蓋從邪之來源立言，則冠之以太陽病。從病之重心立言，則謂之陽明病。

況仲師並不盡認為陽明病乎？如白虎證各條，每冠以傷寒二字，可知也。乃葉、吳不察，「溫邪上受，首先犯肺」，竟成為口頭禪，宜九芝先生斥之也。

白話文：

仲景在《溫病條辨》中說：「太陽病，發熱且口渴，不惡寒者，為溫病。」這十四個字，成無己的註解是：發熱口渴，不惡寒，是陽明病。陸九芝研究傷寒溫熱的著作，以及他關於陽明病的解說，都是從這句話和成無己的註解中悟出來的。所以他極力推崇陽明病。但是仲景明明說是太陽病，成無己卻偏偏說是陽明病，這是為什麼呢？因為這種病雖然不惡寒，但必然脈象浮弱，且頭痛。

就像三陽合病，雖然已經出現了怕熱不怕冷等症狀，但脈象浮弱、頭痛還沒消失，仍然可以認為是太陽病的症狀還沒完全消除，所以稱為合病。這句話也是同樣道理，所謂的不惡寒，並不是一點也不惡寒。張壽甫說：溫病剛開始，大多也在太陽經，只是很快轉變為陽明經而已，所以用「太陽病」三個字來稱呼。張氏還引用了一個治療案例來證明，可謂理論和實踐都完善無缺。

而且參照仲景的書，也不是沒有佐證，只是文字含糊不清，而且在陽明篇中記載較遠。例如白虎加人參湯治療的傷寒，病人背部輕微惡寒。柯氏認為這是惡寒快要消失，表邪已經減輕了。鄒氏認為這是表邪化熱尚未完全結束。又如白虎湯證的脈象浮弱，說明表證有熱，從「浮」字和「表」字來看，其含義可以理解。從邪氣的來源來講，就稱為太陽病；從疾病的中心症狀來講，就稱為陽明病。

況且仲景並不總是認為是陽明病吧？例如白虎湯的各個條目，都冠以「傷寒」二字，就可以知道。葉天士、吳鞠通等人沒有察覺到這一點，「溫邪從上而下，首先犯肺」就成了他們的口頭禪，所以陸九芝先生才會批評他們。

4. 九　太陽非太陽之辨

或問，皮毛者，肺之合也。外感初得，先及皮毛，內合肺臟，故喘咳上氣，肺經病態即呈。仲景麻黃湯中麻杏二味，李瀕湖謂為泄肺而設，其說甚確。然則不特葉氏溫邪先犯肺，吳氏溫病始手太陰之言，未可訾議，即傷寒亦何嘗非肺病乎？答曰，溫病亦始太陽，吾已辨之矣。今又謂傷寒為肺病，豈非岐中之歧乎？夫李氏之說，得半之說也。

《本經》言麻黃破癥堅積聚，則將謂麻黃為血分藥乎？柴胡主飲食積聚，又將謂柴胡為陽明藥乎？古今來鮮聞用柴胡治食積，用麻黃破癥瘕者，書固不可以拘墟而讀也。夫仲景之麻黃湯，用於麻黃證者也，麻黃證者何？太陽病傷寒是也。太陽病傷寒者何？則大論提綱，固明言之矣。

曾謂肺病而頭項強痛者乎？且傷寒提綱中有嘔逆二字，《活人書》三十八問謂傷寒之候，手足指末微厥，則此嘔逆二字，豈非少陰嘔吐四逆之兆乎？然即謂為少陰病，則不可矣。又三陽有嘔證，三陰亦有嘔證。太陰之理中，少陰之四逆，厥陰之吳茱萸是也，豈可謂六經皆為胃病乎。

日本源通魏，謂《傷寒論》為郁病論，百十三方為郁病方，若此者，自持一說可也。持以厚誣仲景書，不可也，此亦陸九芝所謂移字訣矣。柯韻伯論桂枝湯證曰：乾嘔風侵胃府，鼻鳴是風襲陽明，而稱太陽者，以頭項強痛故耳。又論陽明中風曰：微喘惡寒，脈浮而緊，與太陽麻黃證同，以無頭項強痛，則不屬太陽耳。

此論太陽非太陽之辨，合而觀之，最為削切著明。豈可誤為手太陰乎？誤為肺病乎？夫肺，何嘗不病，然不可以肺病括之也。嗟夫，置仲景六經於不問，而宗葉、吳偏說，則葉、吳將賢於仲景耶。

白話文：

有人問道，皮膚毛髮是肺的表裡關係，外感初期，先侵犯皮膚毛髮，內連肺臟，所以出現喘咳氣促，肺經病症就會顯現。張仲景的麻黃湯中，麻黃和杏仁二味藥，李瀕湖認為是疏泄肺氣而設的，這個說法很正確。但是，不只是葉氏（葉天士）認為溫邪先犯肺，吳氏（吳鞠通）認為溫病始於手太陰的說法，也不能輕易否定，即使傷寒，難道就不是肺病嗎？

我回答說，溫病確實始於太陽，我已經闡述過了。現在又說傷寒是肺病，豈不是在岐黃醫學中又生枝節嗎？李氏的說法，只說對了一半。

《神農本草經》說麻黃能破除癥塊積聚，難道就要認為麻黃是作用於血分的藥物嗎？柴胡主治飲食積滯，難道又要認為柴胡是陽明經的藥物嗎？古今以來很少聽說用柴胡治療食積，用麻黃治療癥瘕的，書本不能死板地照搬來讀。張仲景的麻黃湯，是用於麻黃證的，什麼是麻黃證呢？就是太陽病傷寒。什麼是太陽病傷寒呢？《傷寒論》的綱領性論述，已經明確說明了。

難道曾說過肺病就會頭項強痛嗎？而且《傷寒論》的綱領性論述中包含嘔逆二字，《活人書》三十八問說傷寒的症狀是手足末端微厥，那麼這「嘔逆」二字，難道不是少陰經嘔吐四逆的徵兆嗎？但是，如果直接說它是少陰病，也不正確。而且三陽經有嘔吐症狀，三陰經也有嘔吐症狀。太陰的理中湯，少陰的四逆湯，厥陰的吳茱萸湯就是例子，難道能說六經都是胃病嗎？

日本醫家源通魏，認為《傷寒論》是關於鬱證的論述，一百十三個方劑都是治療鬱證的方劑，像這樣持一種片面說法也罷。但以此來誣蔑張仲景的著作，就不對了，這也是陸九芝所謂的「移字訣」了。柯韻伯論述桂枝湯的病證時說：乾嘔是風邪侵犯胃腑，鼻鳴是風邪襲擊陽明經，而稱為太陽病，是因為頭項強痛的緣故。他又論述陽明經中風時說：輕微喘息惡寒，脈浮緊，與太陽病的麻黃證相似，但因為沒有頭項強痛，所以就不屬於太陽病。

這個關於太陽病非太陽病的辨析，綜合起來看，最為精確透徹。怎麼能誤認為是手太陰經病？誤認為是肺病呢？肺當然也會生病，但不能用肺病來概括所有。唉，不研究張仲景的六經辨證，而專注於葉氏、吳氏的片面之說，難道葉氏、吳氏比張仲景還要高明嗎？

5. 十　由張仲景大青龍湯，到張壽甫清解涼解諸方

吾前以大青龍湯為可以治溫病，以其重用石膏知之也。及觀鹽山張氏論說，益擊節讚歎，而內有以自信，此固早贅言之矣。然前輩學說之有合於鄙見者，正不乏人。其得失演進之際，固歷歷可道也。錢璜曰：大青龍之涼解，為治溫之首劑，而作一大柱名也。此與不佞所見略同。

然桂枝之辛溫，果可用乎？則未盡善也。《活人書》曰：溫病發熱而渴，不惡寒者，主以竹葉石膏湯。桂枝辛溫之弊，似己法矣。然麥冬之膩滯，果可用乎，則亦未盡善也。於是柯韻伯曰：溫病初得，宜主以麻杏甘石湯，視麻黃湯，則以石膏而易桂枝。視大青龍湯，則重用石膏而去桂枝，似乎斟酌盡善矣。

然麻杏之辛溫，流俗猶有所憚，而不敢輕試，則猶未盡善也。幾經進步，而張壽甫始有清解、涼解諸湯。通經而不泥經，善俗而不同俗，洵善且美也。以薄荷易麻黃，以連翹易桂枝，以牛蒡代杏仁。考《別錄》以合《本經》，徵西說以證仲景，超葉、吳以通寒溫，此老其猶龍乎！

白話文：

我以前認為大青龍湯可以治療溫病，是因為它大量使用石膏。後來讀到鹽山張氏的論述，更加擊節讚賞，內心也更加堅定自己的看法，這些都是早先就說過的了。不過，前輩學說中與我見解相符的，也並不少。它們的得失演進過程，歷歷可尋。錢璜說：大青龍湯的涼解作用，是治療溫病的首選方劑，堪稱治療溫病的一大支柱。這與我的看法大致相同。

但是，桂枝的辛溫之性，真的適用嗎？似乎並不完善。《活人書》說：溫病發熱且口渴，不惡寒的，要用竹葉石膏湯。這似乎已經避免了桂枝辛溫的弊端。但是，麥冬的黏膩之性，真的適用嗎？似乎也不完善。於是柯韻伯說：溫病初期，應該主要使用麻杏甘石湯，與麻黃湯相比，是用石膏代替了桂枝；與大青龍湯相比，是用大量石膏代替了桂枝，似乎已經考慮周全了。

但是，麻杏湯的辛溫之性，民間仍然有所顧忌，不敢輕易嘗試，所以仍然不夠完善。經過幾次改進，張壽甫才有了清解、涼解諸方。他通曉經典但不拘泥經典，善於跟隨世俗但不盲從世俗，真是很好！他用薄荷代替麻黃，用連翹代替桂枝，用牛蒡代替杏仁。他參考《名醫別錄》以符合《神農本草經》，用西域的藥物驗證張仲景的理論，融合葉天士、吳鞠通的寒溫理論，這位老先生真是如同神龍一般！