《素軒醫語》~ 素軒醫語 (2)

1. 六　桂枝證之脈

「太陽中風，陽浮而陰弱」，陰陽，明明指尺寸言，乃注家竟有謂陰陽為指浮沉言者，可謂弗思耳矣。「風溫為病，脈陰陽俱浮」，猶言尺寸俱浮也。陰果是指沉，豈不脈浮沉俱浮乎，亦不詞甚矣。又陰弱者汗自出六字，《皇漢醫學評議》著者，謂為淺人妄言，非仲聖原文。

吾亦以為疑古太過，不可從。近人張錫純解為大氣虛損，最奇確，且此六字苟為可疑，則上文陽浮者熱自發六字，亦在所當疑矣。何以知之？以文氣知之。蓋東漢末文字，啟開魏晉排比之漸，稍有文學史眼光者，皆能識之。此上下兩句，固不能取其一而置其一也。

白話文：

"太陽中風，陽浮而陰弱"，陰陽，明明是指脈象的尺寸，但注釋家居然有人認為陰陽是指脈象的浮沈，這種理解實在是沒有深思熟慮。"風溫為病，脈陰陽俱浮"，這就是在說脈象的尺寸都浮現著。如果陰指的是沈，那麼脈象的浮和沈怎麼可能同時都浮現呢？這樣的表述確實讓人難以理解。

"陰弱者汗自出"這六個字，在《皇漢醫學評議》的作者認為是初學者胡亂説法，並不是張仲景原本的言論。我個人認為，過於懷疑古人是不妥的，不能隨便接受。近代醫學家張錫純將這六個字解讀為大氣虛損，這種解讀非常精確且合理。如果這六個字存在疑問，那麼上文的"陽浮者熱自發"六個字，同樣應該存在疑問。為什麼這樣認為？這是通過文章的風格來判斷的。因為東漢末年的文字風格，已經開始向魏晉時期的排比風格演變，對此稍微有些文學史見解的人都能識別出來。這兩句話，絕不能只取一句而忽略另一句。

2. 七　酒客病不可服桂枝湯之推論

大論云：「若酒客病，不可與桂枝」。成聊攝曰：酒客內熱而惡甘。陳修園曰：推之不必酒客。凡素患濕熱之病者，皆可作酒客觀也。二家暢發論旨，昭然若揭矣。宋人朱肱、龎安時有見於此，故謂江淮偏熱，暑夏服麻桂，當酌加黃芩輩。近人張壽甫亦有見於此，故謂若用麻佳，當加知母以清熱。

乃以溫病專家自命之吳鞠通，自條自辨，竟欲以桂枝湯治溫病，開口內熱，閉口伏氣，而用藥如此。獨不聞桂枝下咽，陽盛則斃乎？宜乎？雖王孟英尚不謂然也，且《內經·熱論》曰：「凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑」。暑當與汗出勿止，若果以桂枝湯投之，獨不畏三兩白芍之斂汗乎？又桂枝證脈浮弱，而鞠通則謂脈動數也。桂枝證口不渴，而鞠通則謂口渴也。

嗚呼，鼎鼎大名之鞠通，豈於醫界不朽之絕作，如《傷寒論》輩，皆未之問津耶，抑嘗讀之而不明其義耶。

白話文：

《傷寒論》說：「酒客生病，不可用桂枝。」成無己說：「酒客內熱，不喜甜味。」陳修園說：「這道理不限於酒客，凡是平時就患有濕熱病的人，都可以當作酒客看待。」兩家的論述都很有道理，非常明顯。宋代的朱肱、彭安時也注意到這個問題，所以說江淮地區偏熱，夏天穿麻衣、服用桂枝湯，就應該適量加入黃芩等藥。近代的張壽甫也看到了這個問題，所以說如果要用麻黃，就應該加知母來清熱。

然而，自稱溫病專家的吳鞠通，卻要拿桂枝湯來治溫病。他一方面說病人有內熱，一方面又說病人有伏氣，卻要用桂枝湯。難道他不知道桂枝下咽後，陽氣旺盛就會導致死亡嗎？難道他不知道《內經·熱論》說：「凡是患了傷寒後轉變成溫病的，夏至日之前發病的叫溫病，夏至日之後發病的叫暑病」嗎？暑病應該以汗出止汗為宜，如果用桂枝湯，就不怕三兩白芍的止汗功效嗎？再說，桂枝證脈象是浮弱，而吳鞠通卻說脈象是動數。桂枝證口不渴，而吳鞠通卻說口渴。

唉，名聲顯赫的吳鞠通，難道沒有讀過醫學界不朽的經典著作，比如《傷寒論》嗎？難道他讀過這些著作，卻不明白其中的道理嗎？

3. 八　太陽溫病解

仲師溫病界說曰「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」。凡十四字，成聊攝注曰：發熱而渴，不惡寒者，陽明也。陸九芝論傷寒溫熱諸篇，及陽明病釋一書，即從此條及成注悟出。故極贊陽明也三字，然仲師明明言太陽，而聊攝偏偏說陽明，何也？蓋此證雖不惡寒，而必脈浮頭痛。

亦如三陽合病，雖惡熱不惡寒諸證已具，而脈浮頭痛未罷，仍不妨說為太陽證未盡，故名之為合病也。此條亦爾，且所謂不惡寒者，非毫不惡寒也。張壽甫曰：溫病初得，亦多在太陽，特轉陽明甚速耳，故冠以太陽病三字也。張氏並引一治案以證之，可謂理論實驗，兩無遺憾矣。

且參之仲師書，亦非無佐證，特詞意隱約，又遠在陽明篇耳。如白虎加人參證之傷寒，背微惡寒。柯氏謂是惡寒將罷，表邪已輕。鄒氏謂是表邪化熱未盡。又如白虎證之脈浮，表有熱，玩浮字表字，含意可知。蓋從邪之來源立言，則冠之以太陽病。從病之重心立言，則謂之陽明病。

況仲師並不盡認為陽明病乎？如白虎證各條，每冠以傷寒二字，可知也。乃葉、吳不察，「溫邪上受，首先犯肺」，竟成為口頭禪，宜九芝先生斥之也。

白話文：

仲景在《傷寒論》中說：「太陽病，發燒且口渴，不畏寒者，屬於溫病。」這十四個字，成無己在《傷寒論攝注》中註解道：發燒且口渴，不畏寒者，屬於陽明病。陸九芝在論述傷寒和溫熱病的各篇著作，以及《陽明病釋》這本書中，都從這句話和註解中悟出道理。所以他對陽明病極為推崇。但是仲景明明說的是太陽病，成無己卻偏偏說是陽明病，這是為什麼呢？

因為這種病雖然不畏寒，但必定脈象浮大、頭疼。就像三陽合病一樣，雖然已經出現畏熱不畏寒等各種症狀，但脈象浮大、頭疼尚未消失，仍然可以說太陽病的症狀還沒有完全消除，所以才叫做合病。這一條也一樣，所謂不畏寒，並不是一點都不畏寒。張壽甫說：溫病剛得病時，也多屬於太陽病，只是很快轉化為陽明病而已，所以仲景才在前面加上「太陽病」三個字。張氏還用一個治病案例來證明這個觀點，可謂是理論和實踐都完美無缺。

而且參照仲景的書，也并非沒有佐证，只是詞意隱約，又遠在陽明篇而已。比如白虎加人參證治傷寒，患者背部微微畏寒。柯氏认为这是畏寒即将消失，表邪已经减轻。邹氏认为这是表邪化热尚未完全消除。再比如白虎證的脉象浮大，表明有热，仔细玩味“浮”字和“表”字，就能明白其中的含义。從邪氣的來源來說，就稱為太陽病；從病情的重點來說，就稱為陽明病。

況且仲景并非完全认为这是陽明病。比如白虎證各條，每條都冠以“傷寒”二字，就可以知道。葉天士和吳鞠通沒有看清这一点，“溫邪上受，首先犯肺”，竟成了他們的口頭禪，難怪陸九芝先生要斥責他們。

4. 九　太陽非太陽之辨

或問，皮毛者，肺之合也。外感初得，先及皮毛，內合肺臟，故喘咳上氣，肺經病態即呈。仲景麻黃中麻杏二味，李瀕湖謂為泄肺而設，其說甚確。然則不特葉氏溫邪先犯肺，吳氏溫病始手太陰之言，未可訾議，即傷寒亦何嘗非肺病乎？答曰，溫病亦始太陽，吾已辨之矣。今又謂傷寒為肺病，豈非岐中之歧乎？夫李氏之說，得半之說也。

《本經》言麻黃破癥堅積聚，則將謂麻黃為血分藥乎？柴胡主飲食積聚，又將謂柴胡為陽明藥乎？古今來鮮聞用柴胡治食積，用麻黃破癥瘕者，書固不可以拘墟而讀也。夫仲景之麻黃湯，用於麻黃證者也，麻黃證者何？太陽病傷寒是也。太陽病傷寒者何？則大論提綱，固明言之矣。

曾謂肺病而頭項強痛者乎？且傷寒提綱中有嘔逆二字，《活人書》三十八問謂傷寒之候，手足指末微厥，則此嘔逆二字，豈非少陰嘔吐四逆之兆乎？然即謂為少陰病，則不可矣。又三陽有嘔證，三陰亦有嘔證。太陰之理中，少陰之四逆，厥陰之吳茱萸是也，豈可謂六經皆為胃病乎。

日本源通魏，謂《傷寒論》為郁病論，百十三方為郁病方，若此者，自持一說可也。持以厚誣仲景書，不可也，此亦陸九芝所謂移字訣矣。柯韻伯論桂枝湯證曰：乾嘔風侵胃府，鼻鳴是風襲陽明，而稱太陽者，以頭項強痛故耳。又論陽明中風曰：微喘惡寒，脈浮而緊，與太陽麻黃證同，以無頭項強痛，則不屬太陽耳。

此論太陽非太陽之辨，合而觀之，最為削切著明。豈可誤為手太陰乎？誤為肺病乎？夫肺，何嘗不病，然不可以肺病括之也。嗟夫，置仲景六經於不問，而宗葉、吳偏說，則葉、吳將賢於仲景耶。

白話文：

有人问，皮肤和毛发是肺的表里。外感初期，病邪首先侵犯皮肤和毛发，内里则影响肺脏，所以出现喘咳上气，肺经病态就显现出来。张仲景的麻黄汤中，麻黄和杏仁两味药，李濒湖说用来泻肺，他的说法很准确。然而，不只是叶天士认为温邪先犯肺，吴鞠通认为温病始于手太阴的说法，也不能轻易否定。即使是伤寒，难道就不是肺病吗？

回答说，温病也是始于太阳，我已经辩明了。现在又说伤寒是肺病，难道不是歧路之中又生歧路吗？李濒湖的说法，只得到了一半的道理。

《本经》说麻黄能破癥坚积聚，难道要认为麻黄是血分药吗？柴胡主治饮食积聚，难道要认为柴胡是阳明药吗？古今以来，鲜有听说用柴胡治疗食积，用麻黄破癥瘕的，书本不能拘泥于字面而读。张仲景的麻黄汤，是用来治疗麻黄证的。麻黄证是什么？就是太阳病伤寒。太阳病伤寒是什么？《伤寒论》的提纲挈领，已经明明白白地说明了。

难道说肺病会引起头项强痛吗？而且《伤寒论》的提纲挈领中包含呕逆两个字，《活人书》三十八问中说伤寒的征兆，手足指末微厥，那么这两个呕逆字，难道不是少阴呕吐四逆的征兆吗？然而，如果说它是少阴病，也不对。三阳有呕证，三阴也有呕证。太阴的理中，少阴的四逆，厥阴的吴茱萸，难道可以说六经都是胃病吗？

日本源通魏，说《伤寒论》是郁病论，一百一十三方都是郁病方，像这样的人，自己持有一种说法也行。但如果以此厚诬张仲景的书，就不对了。这也是陆九芝所说的移字诀。柯韵伯论桂枝汤证曰：乾呕风侵胃府，鼻鸣是风袭阳明，而称为太阳，是因为头项强痛。又论阳明中风曰：微喘恶寒，脉浮而紧，与太阳麻黄证相同，但没有头项强痛，所以不属于太阳。

这种关于太阳不是太阳的辩论，合起来看，最是简洁明了。怎么能误认为手太阴呢？怎么能误认为肺病呢？肺当然也会生病，但不能用肺病概括所有。唉！把张仲景的六经置之不理，而只宗奉叶、吴的偏说，难道叶、吴比张仲景还厉害吗？

5. 十　由張仲景大青龍湯，到張壽甫清解涼解諸方

吾前以大青龍湯為可以治溫病，以其重用石膏知之也。及觀鹽山張氏論說，益擊節讚歎，而內有以自信，此固早贅言之矣。然前輩學說之有合於鄙見者，正不乏人。其得失演進之際，固歷歷可道也。錢璜曰：大青龍之涼解，為治溫之首劑，而作一大柱名也。此與不佞所見略同。

然桂枝之辛溫，果可用乎？則未盡善也。《活人書》曰：溫病發熱而渴，不惡寒者，主以竹葉石膏湯。桂枝辛溫之弊，似己法矣。然麥冬之膩滯，果可用乎，則亦未盡善也。於是柯韻伯曰：溫病初得，宜主以麻杏甘石湯，視麻黃，則以石膏而易桂枝。視大青龍湯，則重用石膏而去桂枝，似乎斟酌盡善矣。

然麻杏之辛溫，流俗猶有所憚，而不敢輕試，則猶未盡善也。幾經進步，而張壽甫始有清解、涼解諸湯。通經而不泥經，善俗而不同俗，洵善且美也。以薄荷易麻黃，以連翹易桂枝，以牛蒡代杏仁。考《別錄》以合《本經》，徵西說以證仲景，超葉、吳以通寒溫，此老其猶龍乎！

白話文：

我先前認為[大青龍湯]可以治療溫病，這是因為它重用[石膏]的緣故。後來看到鹽山張氏的論述，更加擊節讚歎，心中更有自信，這本來就早該說的了。然而，前輩學說中與我見解相合者，並不少見。他們在醫學上的得失演進，歷歷可道。錢璜說：[大青]龍湯的涼解，是治療溫病的首選方劑，是一根重要的支柱。這點與我所見略同。

然而[桂枝]的辛溫，是否真的可以用呢？這似乎並非盡善盡美。《活人書》說：溫病發熱而渴，不惡寒者，主要以[竹葉石膏湯]治療。桂枝辛溫的弊端，似乎已經被發現了。但麥冬的膩滯，是否真的可以用呢？這也似乎並非盡善盡美。於是柯韻伯說：溫病初起，應該以麻杏甘石湯為主，以[麻黃]代替桂枝，以石膏代替桂枝。與大[青龍湯]相比，則重用石膏而去除桂枝，似乎更加斟酌周全了。

然而麻杏的辛溫，世俗仍然有所顧忌，不敢輕易嘗試，這似乎仍然不夠完美。經過幾番進步，張壽甫才有了清解、涼解諸湯。通經而不泥古，順應世俗又不隨俗，真是既善且美！以[薄荷]代替[麻黃]，以[連翹]代替桂枝，以[牛蒡]代替[杏仁]。參考《別錄》以符合《本經》，援引西說以佐證仲景，超葉、吳氏以貫通寒溫，這位老先生真是如同神龍一般！