《素軒醫語》~ 素軒醫語 (8)

1. 三十三　太陽少陰表裡之關係

太陽為表，少陰為表之裡。故表病亡陽，即屬少陰為病。詳大論，太陽病，發汗。漏不止，小便難，四肢急者。主以桂枝加附湯。案附芍並用，乃少陰病藥。此緣太陽脫液，入少陰故也。又傷寒，脈浮，自汗，心煩，腳攣者，大論以為桂枝不中與。誤與者，姜草復陽。《金鑑》、鐵樵由上條例推，皆謂此證宜桂枝加附，允已，此蓋太陽少陰類似證也。

至太陽篇有頭痛脈反沉之脈，則脈涉少陰也，故用四逆。少陰篇有脈沉反發熱之證，則證涉太陽也，故用麻辛。此二反字，隱而有映帶，至可玩味。節庵《瑣言》存橘補天石，亦皆注意及此，洵乎讀書有識者。又太陽篇大青龍證條有「無少陰證」句，讀者每滑口而過，惟張壽甫好學深思，心知其意，謂傷寒初得，多有少陰證。吾書開端，已引其說，良以二經相似，審析實難。

仲景反覆告戒，意至深遠。《內經》云，手少陰，心也。又云，太陽中見少陰。又云，心為陽中之太陽。韻伯解生薑瀉心，即從此義發揮得之矣。然自叔和以降，六經順次相傳之說，方深中於人心。執迷不悟，殊堪浩嘆。夫由太陽入陽明，固康莊坦途。而由太陽入少陰，尤終南捷徑。

不佞嘗謂治大論者，宜將太陽少陰二篇，互相參讀，聞一以知二，手弦而目鴻，研究法實應講究也。

白話文：

太陽經屬於表，少陰經屬於表之裡，也就是表層的內部。當表證陽氣不足時，就容易發展成少陰經的病症。根據《傷寒論》，太陽病發汗後，汗液流失不止，小便困難，四肢發緊，應該用桂枝加附湯治療。附子與芍藥都是治療少陰病的藥物，這是因為太陽經的津液耗損，轉入了少陰經的緣故。此外，傷寒患者脈象浮，自汗，心煩，腳抽筋，根據《傷寒論》來說，不適合使用桂枝湯，如果誤用，就需要用生薑、甘草來恢復陽氣。《金鑒》和《鐵樵》都認為這種情況可以用桂枝加附湯治療，這是因為太陽經和少陰經有類似症狀。

在太陽篇中，頭痛伴隨脈象沉，說明脈象已經影響到少陰經，因此要使用四逆湯。在少陰篇中，脈象沉卻伴隨發熱，說明症狀已經波及到太陽經，因此要用麻黃和辛溫藥物。这两个“反”字看似平常，卻隱藏着互相映照的深意，值得細細品味。節庵在《瑣言》中也強調了這個道理。在太陽篇的大青龍湯證條中，有一句“無少陰證”，很多讀者都輕易地忽略了它，只有張壽甫深入思考，理解了它的意思，他認為傷寒初期，很多患者都伴有少陰證。我这本书的開頭也引用了他的观点，因为这两个经脉的症状很相似，很难彻底区分。

張仲景反覆告誡大家，他的用意非常深远。《内经》说，手少阴经对应的是心，又说，太阳经中可以见到少阴经，还说，心是阳中之太阳。韻伯解释生姜瀉心，就是从这个道理中衍生出来的。然而，自叔和以来，六经顺次相传的说法却深深地根植于人们心中，人们固执己见，不思進取，实在令人嘆息。从太阳经进入阳明经，固然是康莊大道，但从太阳经进入少阴经，卻是更便捷的捷径。

我常说，研读《伤寒论》，应该将太阳篇和少阴篇互相參照，一知半解，眼界就会更加开阔，研究方法也应该注重这种相互參照。

2. 三十四　續申前義

大論少陰篇云：「病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，屬少陰」。柯琴謂是太陽少陰相似脈。矜為獨得，誠足矜也。尤在涇亦有眼光，於《貫珠集》云，此寒傷太陽，陽虛不任，轉入少陰。唇亡則齒寒，陽虛則陰及，故曰少陰之邪，從太陽飛渡者多也。玩飛渡二字，是仍有六經順次相傳之說，橫互胸中。

然固是解人，至於少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血。尤注云，此熱入少陰，而還為膀胱。夫知少陰之可以還為膀胱。由反以推正，即知由太陽之可以轉為生薑瀉心證之故。太陽有真武證，少陰亦有真武證。太陽治水用五苓，少陰亦有豬苓。太陽用乾薑五味治咳，見於青龍、柴胡、真武諸方。

少陰亦有同治，見於四逆散，其故可思也。且四逆散主少陰病，四逆，泄利下重。柯琴謂仿大柴胡，尤怡謂似小柴胡。二說雖異，要之，《內經》少陰為樞之旨，固深知之青，原柴胡為樞轉之藥，今用之少陰，是冀其由少陰返太陽也，蓋由太陽可以入少陰，由少陰亦可還太陽，亦猶少陽之能轉陽明為太陽也，為樞之義如此，故曰脈陰微陽浮為欲愈，蜷臥欲去衣被可治，陰病見陽脈者生，皆謂陰出之陽也。若其人胃氣素盛，而中陰溜府，便成可攻，故少陰亦有承氣急下之訓。

與太陽不大便，頭痛有熱與承氣者同，皆此物此志已。

白話文：

《傷寒論》少陰篇中提到，病人脈象陰陽俱緊，反而出汗，這是亡陽之象，屬於少陰病。柯琴認為這是太陽少陰相似的脈象，他獨具慧眼，非常值得稱讚。尤在涇也同樣有獨到見解，他在《貫珠集》中說，這是寒邪傷了太陽，陽氣虛弱不能固守，轉入了少陰。就像唇亡齒寒一樣，陽氣虛弱，陰邪就會入侵，所以說少陰的邪氣，大多是從太陽飛渡而來的。仔細玩味「飛渡」二字，仍然體現了六經循序相傳的理論，橫貫於心胸。

確實是精通醫理的人，對於少陰病，如果病程到了八九天，全身手足都發熱，說明熱邪已入膀胱，必然會出現便血。尤氏注釋說，這是熱邪進入少陰，又轉回膀胱。既然知道少陰病可以轉為膀胱病，反過來推論，就可以知道太陽病也可以轉為生薑瀉心證的原因。太陽病有真武證，少陰病也會有真武證。太陽病治水用五苓散，少陰病也會有豬苓。太陽病用乾薑五味治咳，見於青龍湯、柴胡湯、真武湯等方劑。

少陰病也可用相同的方法治療，見於四逆散。其中的道理值得思考。四逆散主治少陰病，四逆，泄利下重。柯琴認為四逆散仿效大柴胡湯，尤怡認為四逆散像小柴胡湯。兩種說法雖然不同，但總而言之，《內經》中認為少陰是樞紐，精通醫理的人深知此意。原本柴胡是轉樞之藥，現在用於少陰病，是希望它能幫助少陰病轉回太陽病。因為太陽病可以轉為少陰病，少陰病也可以轉回太陽病，就像少陽可以轉為陽明，再轉為太陽一樣。這是樞紐的道理，所以說脈象陰微陽浮，是快要痊癒的徵兆；病人蜷縮著身體，想要脫掉衣服被子，是可以治療的；陰病出現陽脈，是病人要活的徵兆，這些都是陰邪出陽的表現。如果病人胃氣本來就旺盛，而陰邪停留在中焦的陰分，就可以攻伐，所以少陰病也有承氣湯急下之治。

這與太陽病不排便，頭痛發熱而用承氣湯治療是一樣的，都是針對症狀而用藥。

3. 三十五　陽明「胃家實」與太陰「胃氣弱」

大論云：「陽明之為病，胃家實也。」即正以推負，亦可云，太陰之為病，胃家虛也。同是病入胃腑，陽明太陰，只爭虛實而已。二者「伴同而職異」，柯氏之說，吾深有取焉。大論云：「本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。

」夫表則太陽。誤下入里，則虛為太陰，實為陽明。此一條中，時痛與大實痛既異，加芍或大黃即殊。其他口渴與口和，便結與下利，脈大與脈弱，皆虛實之辨也，汪琥《辨注》，柯琴《來蘇》，最是解人。下條云，以其人胃氣弱，易動故也，正言太陰亦屬胃，特氣弱耳。此「胃氣弱」三字，與陽明篇「胃家實」三字，遙相對待，故太陰篇幅甚少，非缺失也。

陽明既明，太陰自不煩言而解，即正可以知負故也。太陽篇云：「太陽陽明合病，必自下利」。夫三陽安得有下利。成（成無己）註解為表實裡虛。夫言裡虛，亦即太陰之漸矣。

白話文：

《傷寒論》說：「陽明病，胃實。」也就是說，陽明病屬於胃氣實證。同樣的道理，太陰病則屬於胃氣虛證。都是病入胃腑，只是陽明、太陰分別代表實證和虛證而已。二者雖然同屬胃腑，但功能不同，正如柯氏所說「伴同而職異」，我非常認同他的觀點。

《傷寒論》還說：「太陽病，誤下，導致腹滿時痛，屬於太陰病，用桂枝加芍藥湯治療；如果大實痛，則用桂枝加大黃湯治療。」太陽屬於表，誤下則入裡，裡虛則為太陰，裡實則為陽明。這條文中，時痛和大實痛不同，加芍藥或大黃的治療方法自然也不同。其他像口渴與口和、便結與下利、脈大與脈弱等症狀，也都是虛實之辨。汪琥的《辨注》和柯琴的《來蘇》對此都解說得很透徹。

下一條文說，由於病人胃氣虛弱，容易受到影響，因此容易出現病症。這句話正說明太陰也屬於胃腑，只是氣虛而已。這裡的「胃氣弱」三個字，與陽明篇的「胃家實」三個字相互對照，因此太陰篇幅較少，並不是缺少內容。

陽明篇已經講得很清楚了，太陰自然也就不需要多說，只要用正推反的方法就可以理解。太陽篇說：「太陽陽明合病，必自下利。」三陽怎麼會出現下利呢？成無己註解為表實裡虛。說到裡虛，也就是太陰的表現了。

4. 三十六　陽明裡氣虛，即有轉太陰之傾向

不當汗而汗，不當下而下，庸醫殺人，由來久矣。觀仲景之書，於汗下丁寧告戒，又歷言救誤之法，可以明已。自序云：「今之醫，省疾問病，務在口給。相對斯須，便處湯藥」。寥寥數語，粗疏之狀如繪。王叔和知其然也，故重集可汗不可汗，可下不可下諸篇，提要鉤玄，令眾知驚。

論世知人，良工心苦。後人攻之，未免少歷史眼光。雖然以經法言，先表后里，表汗里清，不易之則，亦有異乎常例者，急先治之，不拘表裡，先四逆後桂枝，少陰用麻辛，太陽陽明用四逆是也。原太陽初病，全身氣血，悉索功能，以與外邪旅拒。此仲景所以有誤下之禁也，亦有不待誤下，而已有自下之機者。

大論云，太陽與陽明合病，必自下利。成注，二陽方外實而不主裡，則裡氣虛，故必不利，與葛根湯以散其邪，此數語蓋從《內經》「陽爭於外」悟出者。夫去其所以外事之因，主之以升陷之品，使抗外之師，歸而戡亂，何妙如之。

夫外邪甚者，本有裡虛下利之機，升之不遑，況攻之乎？喻嘉言治痢用逆流挽舟，張壽甫治痢借人參白虎，若與此相提並論，似同而不同，似不同而同，而成注「裡氣虛」三字，倜乎遠矣。

白話文：

不該出汗卻出汗，不該拉肚子卻拉肚子，庸醫誤診害死人，這種事古已有之。看張仲景的書，他對於汗、下這兩個方面，都反复叮嘱，也详细说明了纠正错误的方法，能让人明白其中的道理。他在《伤寒论》的自序中写道：“现在的医生，诊病问症，只注重说起来流利。稍微聊几句，就开方配药。”寥寥数语，就将医生的粗疏表现描绘得淋漓尽致。王叔和深知这个道理，所以才整理了《伤寒论》中关于哪些情况该出汗、哪些情况不该出汗，哪些情况该拉肚子、哪些情况不该拉肚子等篇章，并加以提纲挈领的解释，让大家从中警醒。

谈论世事，了解人心，真正的医者用心良苦。后人对此有批评，难免缺乏历史眼光。虽然经方讲究先治表后治里，表汗里清，这是不变的原则，但也有一些特殊情况，需要打破常规。比如急症，就要先治病，不拘泥于表里，先用四逆汤后用桂枝汤，少阴证用麻黄、细辛，太阳、阳明证用四逆汤，都是如此。因为太阳病初起时，全身气血都要集中起来抵御外邪，所以仲景才强调不能轻易下泻。但也有一些情况，并非误下，而是本身就有下泻的征兆。

《伤寒论》中说，太阳病与阳明病同时发作，就一定会腹泻。成书中解释说，二阳病证表现为外实不主里，内里气虚，所以必然腹泻，需要用葛根汤来散解外邪。这番话是从《内经》中“阳争于外”的理论推导出来的。用葛根汤去其外邪，从而使阳气上升，抵抗外邪，最终战胜疾病，真是妙不可言！

其实，外邪严重的病人，本来就有内里虚弱、腹泻的可能，在这种情况下，应该升阳固表，更不能攻下。喻嘉言治疗痢疾，用“逆流挽舟”的方法，张寿甫治疗痢疾，用人参、白虎汤，如果将这些方法与“内里气虚”的理论联系起来看，看似相同却又不同，看似不同却又相同，成书中“内里气虚”三个字，可谓是深远精妙！