《素軒醫語》~ 素軒醫語 (8)

1. 三十三　太陽少陰表裡之關係

太陽為表，少陰為表之裡。故表病亡陽，即屬少陰為病。詳大論，太陽病，發汗。漏不止，小便難，四肢急者。主以桂枝加附湯。案附芍並用，乃少陰病藥。此緣太陽脫液，入少陰故也。又傷寒，脈浮，自汗，心煩，腳攣者，大論以為桂枝不中與。誤與者，姜草復陽。《金鑑》、鐵樵由上條例推，皆謂此證宜桂枝加附，允已，此蓋太陽少陰類似證也。

至太陽篇有頭痛脈反沉之脈，則脈涉少陰也，故用四逆。少陰篇有脈沉反發熱之證，則證涉太陽也，故用麻辛。此二反字，隱而有映帶，至可玩味。節庵《瑣言》存橘補天石，亦皆注意及此，洵乎讀書有識者。又太陽篇大青龍證條有「無少陰證」句，讀者每滑口而過，惟張壽甫好學深思，心知其意，謂傷寒初得，多有少陰證。吾書開端，已引其說，良以二經相似，審析實難。

仲景反覆告戒，意至深遠。《內經》云，手少陰，心也。又云，太陽中見少陰。又云，心為陽中之太陽。韻伯解生薑瀉心，即從此義發揮得之矣。然自叔和以降，六經順次相傳之說，方深中於人心。執迷不悟，殊堪浩嘆。夫由太陽入陽明，固康莊坦途。而由太陽入少陰，尤終南捷徑。

不佞嘗謂治大論者，宜將太陽少陰二篇，互相參讀，聞一以知二，手弦而目鴻，研究法實應講究也。

白話文：

太陽經是表層，少陰經是表層的裡層。所以，表層疾病耗損陽氣，就會轉變成少陰經的疾病。詳細來說，《傷寒論》中提到，太陽經病症發汗後，汗出不止、小便困難、四肢拘急的，要用桂枝加附子湯治療。附子與芍藥同時使用，是治療少陰經疾病的藥物，這是因為太陽經的體液流失，而進入少陰經的緣故。另外，《傷寒論》中提到，傷寒病症脈象浮弱、自汗、心煩、腳抽筋的，桂枝湯不適合使用。如果誤用桂枝湯，要用生薑和麻黃來恢復陽氣。《金匱要略》和《傷寒論》都認為此證應使用桂枝加附子湯，因為太陽經和少陰經的症狀類似。

太陽經篇裡提到頭痛伴隨脈象沉細的，脈象就涉及少陰經，所以要用四逆湯。少陰經篇提到脈象沉而發熱的，症狀就涉及太陽經，所以要用麻黃和辛溫藥。這兩個「反」字，隱含著相互映照的關係，非常值得玩味。節庵在《醫學瑣言》中提到橘皮和天雄，也都是注意到了這點，確實是讀書有心得的人。另外，太陽經篇的大青龍湯證條裡有「無少陰證」一句，讀者常常輕易略過，只有張壽甫好學深思，理解了其深意，認為傷寒初期，很多都有少陰證的表現。我在書的開頭，已經引用了他的說法，因為這兩經症狀相似，仔細分析實屬不易。

張仲景反覆告誡，其用意非常深遠。《內經》說，手少陰經屬於心臟。又說，太陽經中可以見到少陰經的症狀。又說，心臟是陽中之太陽。韻伯解釋生薑瀉心，就是從這個意義出發的。然而，從王叔和以後，六經順序相傳的說法，卻深深紮根於人們的心中。執迷不悟，實在令人惋惜。從太陽經轉入陽明經，固然是康莊大道；而從太陽經轉入少陰經，更是捷徑。

我認為研讀《傷寒論》的人，應該把太陽經和少陰經兩篇互相參照閱讀，從一點就能理解兩點，觸類旁通，研究方法確實應該如此。

2. 三十四　續申前義

大論少陰篇云：「病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，屬少陰」。柯琴謂是太陽少陰相似脈。矜為獨得，誠足矜也。尤在涇亦有眼光，於《貫珠集》云，此寒傷太陽，陽虛不任，轉入少陰。唇亡則齒寒，陽虛則陰及，故曰少陰之邪，從太陽飛渡者多也。玩飛渡二字，是仍有六經順次相傳之說，橫互胸中。

然固是解人，至於少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血。尤注云，此熱入少陰，而還為膀胱。夫知少陰之可以還為膀胱。由反以推正，即知由太陽之可以轉為生薑瀉心證之故。太陽有真武證，少陰亦有真武證。太陽治水用五苓，少陰亦有豬苓。太陽用乾薑五味治咳，見於青龍、柴胡、真武諸方。

少陰亦有同治，見於四逆散，其故可思也。且四逆散主少陰病，四逆，泄利下重。柯琴謂仿大柴胡，尤怡謂似小柴胡。二說雖異，要之，《內經》少陰為樞之旨，固深知之青，原柴胡為樞轉之藥，今用之少陰，是冀其由少陰返太陽也，蓋由太陽可以入少陰，由少陰亦可還太陽，亦猶少陽之能轉陽明為太陽也，為樞之義如此，故曰脈陰微陽浮為欲愈，蜷臥欲去衣被可治，陰病見陽脈者生，皆謂陰出之陽也。若其人胃氣素盛，而中陰溜府，便成可攻，故少陰亦有承氣急下之訓。

與太陽不大便，頭痛有熱與承氣者同，皆此物此志已。

白話文：

三十四　續申前義

《傷寒論·少陰篇》說：「病人脈陰陽都緊，反而出汗，這是陽氣耗損，屬於少陰病。」柯琴認為這是太陽和少陰相似的脈象，認為這是獨到的見解，確實值得稱讚。尤在涇也有獨到的見解，他在《貫珠集》中說，這是寒邪傷了太陽經，陽氣虛弱不能承擔，轉而進入少陰經。如同嘴唇壞了，牙齒也會受冷，陽氣虛弱，陰邪就會乘虛而入，所以說少陰的邪氣，多是從太陽經轉移過來的。仔細推敲「飛渡」二字，仍然說明了六經循序相傳的道理，只是在胸中互相貫通理解。

然而，確實是這樣理解的，對於少陰病，如果八九天，全身手足都發熱，這是熱邪進入膀胱，必定會便血。尤氏注釋說，這是熱邪進入少陰經，又回到膀胱。明白了少陰經可以轉化為膀胱的道理，反過來推導，就能明白為什麼太陽經可以轉化為需要生薑瀉心的證候。太陽經有真武湯證，少陰經也有真武湯證；太陽經治水腫用五苓散，少陰經也用豬苓湯；太陽經用乾薑、五味子治療咳嗽，見於青龍湯、柴胡湯、真武湯等方劑。

少陰經也有相同的治療方法，見於四逆散，其道理可以思考。而且四逆散主治少陰病，四逆散有瀉下通利的功效。柯琴認為它模仿大柴胡湯，尤怡認為它類似小柴胡湯。兩種說法雖然不同，但總之，《內經》中少陰為樞紐的意義，確實深刻地理解了。原來柴胡是樞紐轉化的藥物，現在用於少陰病，是希望它能夠使少陰病轉化為太陽病。因為可以從太陽經轉入少陰經，也可以從少陰經轉回太陽經，就像少陽經可以轉化陽明經為太陽經一樣，樞紐的意義就在於此。所以說，脈象陰微而陽浮，是將要痊癒的徵兆；蜷縮著想脫衣服蓋被子，是可以治療的；陰病出現陽脈，是病情好轉的表現，這些都是陰邪退去，陽氣出現的徵兆。如果患者胃氣本來就旺盛，而脾胃陰液虧虛，就可以考慮攻下治療，所以少陰病也有用承氣湯急下治療的記載。

與太陽經引起的便秘、頭痛發熱而用承氣湯治療的情況相同，都是針對病情和症狀的治療。

3. 三十五　陽明「胃家實」與太陰「胃氣弱」

大論云：「陽明之為病，胃家實也。」即正以推負，亦可云，太陰之為病，胃家虛也。同是病入胃腑，陽明太陰，只爭虛實而已。二者「伴同而職異」，柯氏之說，吾深有取焉。大論云：「本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。

」夫表則太陽。誤下入里，則虛為太陰，實為陽明。此一條中，時痛與大實痛既異，加芍或大黃即殊。其他口渴與口和，便結與下利，脈大與脈弱，皆虛實之辨也，汪琥《辨注》，柯琴《來蘇》，最是解人。下條云，以其人胃氣弱，易動故也，正言太陰亦屬胃，特氣弱耳。此「胃氣弱」三字，與陽明篇「胃家實」三字，遙相對待，故太陰篇幅甚少，非缺失也。

陽明既明，太陰自不煩言而解，即正可以知負故也。太陽篇云：「太陽陽明合病，必自下利」。夫三陽安得有下利。成（成無己）註解為表實裡虛。夫言裡虛，亦即太陰之漸矣。

白話文：

本章節討論陽明經「胃實」和太陰經「胃虛」的疾病。 《傷寒論》說陽明經的病症是胃部實證，也就是正氣充實而導致病症；反之，太陰經的病症則為胃部虛證。同樣都是胃腑疾病，陽明和太陰的區別僅在於虛實。柯氏（指柯琴）認為兩者「同時存在但功能不同」，我深以為然。《傷寒論》提到，本是太陽病，卻被錯誤地使用了瀉下法，導致腹部脹滿且間歇性疼痛，這是屬於太陰病，用桂枝加芍藥湯治療；如果腹部劇烈疼痛，則是陽明實證，用桂枝加大黃湯治療。太陽病是表證，錯誤瀉下導致病情深入裡證，虛證屬太陰，實證屬陽明。這段文字中，間歇性疼痛和劇烈疼痛不同，用藥也因此不同。其他像是口渴與口潤、大便秘結與腹瀉、脈象強勁與脈象微弱，都是虛實的區別，汪琥《辨證錄》和柯琴《傷寒來蘇》對此解釋得最為透徹。接下來的文字說明，因為患者胃氣虛弱，所以容易發病，這直接說明太陰經也與胃相關，只是氣虛而已。「胃氣弱」與陽明篇的「胃家實」相對應，因此太陰篇幅較少，並非缺失。 陽明經的病理清楚了，太陰經的病理自然也就容易理解，正因為如此，才能由此推知其反面。 《傷寒論》太陽篇提到：「太陽和陽明合病，必定會腹瀉」。然而，三陽經怎麼會有腹瀉呢？成無己解釋為表證實證，裡證虛證。而裡證虛證，正是太陰病的開始。

4. 三十六　陽明裡氣虛，即有轉太陰之傾向

不當汗而汗，不當下而下，庸醫殺人，由來久矣。觀仲景之書，於汗下丁寧告戒，又歷言救誤之法，可以明已。自序云：「今之醫，省疾問病，務在口給。相對斯須，便處湯藥」。寥寥數語，粗疏之狀如繪。王叔和知其然也，故重集可汗不可汗，可下不可下諸篇，提要鉤玄，令眾知驚。

論世知人，良工心苦。後人攻之，未免少歷史眼光。雖然以經法言，先表后里，表汗里清，不易之則，亦有異乎常例者，急先治之，不拘表裡，先四逆後桂枝，少陰用麻辛，太陽陽明用四逆是也。原太陽初病，全身氣血，悉索功能，以與外邪旅拒。此仲景所以有誤下之禁也，亦有不待誤下，而已有自下之機者。

大論云，太陽與陽明合病，必自下利。成注，二陽方外實而不主裡，則裡氣虛，故必不利，與葛根湯以散其邪，此數語蓋從《內經》「陽爭於外」悟出者。夫去其所以外事之因，主之以升陷之品，使抗外之師，歸而戡亂，何妙如之。

夫外邪甚者，本有裡虛下利之機，升之不遑，況攻之乎？喻嘉言治痢用逆流挽舟，張壽甫治痢借人參白虎，若與此相提並論，似同而不同，似不同而同，而成注「裡氣虛」三字，倜乎遠矣。

白話文：

不恰當的發汗或下瀉，會造成傷害，庸醫害人，古已有之。從張仲景的著作中，可以看出他對發汗和下瀉的謹慎告誡，以及他詳細闡述的糾正錯誤治療方法。他自序中提到：「現在的醫生，診斷疾病只求言辭流暢，稍微問診就開藥方。」寥寥數語，就將當時醫生粗疏的診治情況描繪出來。王叔和意識到這個問題，所以重新整理了關於何時該發汗、何時該下瀉的篇章，提綱挈領，讓後世醫生引以為戒。

精通醫術的人，治病非常用心。後人批評前人的醫術，往往缺乏歷史的眼光。雖然醫學理論講究先治表症後治裡症，表症用發汗，裡症用瀉下，這是基本的原則，但實際情況也有例外，必須急則治其標，不拘泥於表裡之分，例如先用四逆湯再用桂枝湯，少陰病用麻黃附子細辛湯，太陽和陽明病用四逆湯，都是例子。因為太陽病初期，全身氣血都集中起來抵抗外邪，所以張仲景才會禁止濫用瀉下法。但也有些情況，即使沒有誤用瀉下，本身就具有下瀉的趨勢。

《傷寒論》說，太陽病和陽明病合併，必然會腹瀉。註釋說，這兩種陽明病邪氣在外表，並不影響裡氣，但裡氣虛弱，所以才會腹瀉，因此要用葛根湯來疏散邪氣。這幾句話，是從《內經》「陽邪爭於外」的理論中悟出來的。去除外邪的病因，再用升提的藥物，讓抵抗外邪的力量回歸體內平定內亂，多麼巧妙的方法。

如果外邪很嚴重，本來就有裡氣虛弱而導致腹瀉的傾向，就更不應該再用升提的藥物，更不要說攻邪了。喻嘉言治療痢疾用逆流挽舟的辦法，張壽甫治療痢疾用人參白虎湯，這些方法看似相同卻不同，看似不同卻相同，但《傷寒論》註釋中「裡氣虛」三個字，卻道出了根本原因。