《覺廬醫話錄存》~ 覺廬醫話錄存 (7)
覺廬醫話錄存 (7)
1. 表裡相通
《素問·咳論》曰：「皮毛者，肺之合也。」《靈樞·本輸篇》曰：「肺合大腸。」又曰：「腎合膀胱。膀胱者，津液之府也。少陰屬腎，腎上連肺，故將兩藏。」生理學謂皮膚與肺臟同營呼吸作用，所以排碳氣而吸氧氣者也，而皮膚又與腎臟之泌尿機能有密切之關係。彼徒知肺司呼吸，而不知皮膚於排汗之外，其吸引力亦最強，彼知皮膚有排汗功用，而不知其與腎臟有盈虧關係者，是皆未了然人體臟器之生活狀態者也。
人身體溫，無論冬夏皆能保持常度，並無增減，其有自覺寒熱者，不過感觸天空氣體之殊常耳。故夏熱則人身之血液流往肌膚者多，而排汗亦多；冬寒則皮膚收斂，汗液排泄於外者自少。此類之廢料仍隨血流返腎臟，賴其泌尿作用，將之濾出，由輸尿管下輸膀胱為溺，故夏日汗多而冬日溺多。何夢瑤謂夏日陽外泄，則汗出而內涸；冬月氣內斂，則化水而陰充，亦是此義。
又考外感諸證，肌表不通，碳氣容積於裡者多，勢必影響於肺臟之呼吸。觀桂枝證之鼻鳴，麻黃證之乾嘔，麻杏石甘證之氣喘可知。不特此也，表證未解，影響於腎臟者亦絕巨，彼膀胱蓄水之五苓散證，血結精室之桃核承氣、抵當諸證，雖有表裡先後不同，何莫非由皮膚間接波及乎？若汗液不能排泄於外，表證仍屬未解，腎臟又不能將血液中之水量濾而為溺，於是此應排泄之水量乃滲入大腸而下利，則又屬葛根證矣。察其挾熱，則葛根芩連；挾寒，則人參桂枝，雖寒熱不同，而病因則一。
若不下利而但嘔者，則又氣體上衝所致，彼葛根證原有不下利但嘔者之文，故不必治利，不必治嘔，但察其由表病未解而轉屬者，一解其表，而利與嘔自止矣。於此足見皮膚與肺、腎、膀胱、大腸之相為表裡，而亦可見病傳之必有所因，彼之頭痛醫頭，腳痛治腳者，安足語此？
2. 攻補兼用
裴兆期曰：「凡用補藥，必兼瀉邪，邪去則補藥得力。」《古今醫案按選》載丹溪治葉名儀痢疾案，先投以參、朮、陳皮、芍藥等數劑，奈藥日投而病日甚，遊朋譁然，後始以小承氣湯飲之遂愈。問故，曰：「前診氣口脈虛，形雖實而面黃稍白，此平素與人接言多，多言者，中氣虛。
又其人務竟己事，恆失之飢而傷之飽，傷於飽，其流為積，積之久，成為痢疾。夫滯下之病，謂宣去其舊而新是圖，而我顧投以補藥十餘帖，安得不日以劇？然非浹旬之補，豈能當此兩帖承氣哉！故先補完胃氣之傷，而後去其積，則一旦霍然矣。」然此乃飢飽勞役之虛痢，故可先補而後瀉，況其所謂補者，參朮之中，仍助陳皮，芍藥以調氣破滯，並非後人之重濁蠻補之藥，蓋深得補中兼攻之法以裁方者。又古人治虛中夾實之病，凡用攻藥，必兼以補藥助胃氣而行藥力。
如黃龍湯中用參，則硝黃得鼓盪之功，其破敵之力愈銳。此旨惟張石頑《千金方衍義》一書，闡發最詳，醫者不可不讀也。
3. 瀉痢異治
《內經》言腸澼，昔人謂之滯下，即今之痢疾也。古無痢字，與泄瀉同以利言，惟證候各異，治亦不同。尤在涇曰：「泄瀉多起寒濕，寒則宜溫，濕則宜燥也；痢病多由濕熱，熱則宜清，濕則宜利也。雖泄瀉亦有熱證，然畢竟寒多於熱；痢病亦有寒證，然畢竟熱多於寒。是以泄瀉經文，必傷脾陽，而腫脹喘滿之病生；痢病經久，必損其陰，而虛煩痿廢之疾起。
痢疾兜澀太早，濕熱留注，多成痛痹；泄瀉疏利或過，中虛不復，多作脾勞。兩者不同，於斯可見。」後人未達其義，混同論治，競用溫補；張景岳其尤者也。雖泄瀉門中原有溫補之法，張景岳其尤者也。雖泄瀉門中原有溫補之法，但非治瀉之全法，更不可概施於痢病也。考之仲景，以熱痢下重，渴欲飲水，主以白頭翁湯。
譫語有燥屎，下利脈反滑，主以承氣湯。張潔古發調氣行血之論，創芍藥湯。皆以痢言，蓋痢病無不裡急後重，或血或膿。腹痛口渴者，與泄瀉之病原易分別，即濕傷血分之痢，口不渴，腹不痛，亦必裡急後重，小便短少而脈數。劉河間主以黃連湯，陸定圃嘗言其效，然則瀉痢兩證，其可混而莫別乎？
4. 滋陰降火
地黃、龜板、知母、黃柏，為大補陰丸，俗醫執方施治，每每僨事。非方之不善，實用者之不善耳。方中地黃、龜板補陰，知母、黃柏降火，以治陰虛火亢，脾胃實而便艱者，確切不移，故好用溫補之陳修園亦盛稱其妙。
蓋陰虛固宜滋，火亢亦宜降，若只滋陰而不降火，則病豈能愈？葉香岩曰：「譬如釜中之水，灶底之火，火旺則水煎乾，頻加其水，火終不退，莫若加水而釜底抽薪，自然釜中之水不於。」薛時平曰：「凡水虛火實之甚者，非滋陰降火之劑兼致其力，不能盡治法之要妙。」《素問》謂諸寒之熱者，取之陰，所謂求其屬也。
王冰注曰：「壯水之主，以制陽光。」夫以寒治熱而熱不除者，由乎真水不足，不能制其火故也。水之主，腎也，壯者，滋益之也，必當滋腎水之不足。彼苦寒之藥，能瀉火者，不過折其威勢而使之暫伏耳，終不能使其不再作也。然病非因陰虛者，誤眼滋陰之藥，每致嘔悶減食；病不因火亢而服知柏者，每致傷胃泄瀉，此則用藥者之責，不可歸咎於藥也。