《覺廬醫話錄存》~ 覺廬醫話錄存 (7)
覺廬醫話錄存 (7)
1. 表裡相通
《素問·咳論》曰：「皮毛者，肺之合也。」《靈樞·本輸篇》曰：「肺合大腸。」又曰：「腎合膀胱。膀胱者，津液之府也。少陰屬腎，腎上連肺，故將兩藏。」生理學謂皮膚與肺臟同營呼吸作用，所以排碳氣而吸氧氣者也，而皮膚又與腎臟之泌尿機能有密切之關係。彼徒知肺司呼吸，而不知皮膚於排汗之外，其吸引力亦最強，彼知皮膚有排汗功用，而不知其與腎臟有盈虧關係者，是皆未了然人體臟器之生活狀態者也。
人身體溫，無論冬夏皆能保持常度，並無增減，其有自覺寒熱者，不過感觸天空氣體之殊常耳。故夏熱則人身之血液流往肌膚者多，而排汗亦多；冬寒則皮膚收斂，汗液排泄於外者自少。此類之廢料仍隨血流返腎臟，賴其泌尿作用，將之濾出，由輸尿管下輸膀胱為溺，故夏日汗多而冬日溺多。何夢瑤謂夏日陽外泄，則汗出而內涸；冬月氣內斂，則化水而陰充，亦是此義。
又考外感諸證，肌表不通，碳氣容積於裡者多，勢必影響於肺臟之呼吸。觀桂枝證之鼻鳴，麻黃證之乾嘔，麻杏石甘證之氣喘可知。不特此也，表證未解，影響於腎臟者亦絕巨，彼膀胱蓄水之五苓散證，血結精室之桃核承氣、抵當諸證，雖有表裡先後不同，何莫非由皮膚間接波及乎？若汗液不能排泄於外，表證仍屬未解，腎臟又不能將血液中之水量濾而為溺，於是此應排泄之水量乃滲入大腸而下利，則又屬葛根證矣。察其挾熱，則葛根芩連；挾寒，則人參桂枝，雖寒熱不同，而病因則一。
若不下利而但嘔者，則又氣體上衝所致，彼葛根證原有不下利但嘔者之文，故不必治利，不必治嘔，但察其由表病未解而轉屬者，一解其表，而利與嘔自止矣。於此足見皮膚與肺、腎、膀胱、大腸之相為表裡，而亦可見病傳之必有所因，彼之頭痛醫頭，腳痛治腳者，安足語此？
白話文：
表裡相通
《素問》記載，皮膚與肺臟相通；《靈樞》也說肺與大腸相通，腎與膀胱相通，而膀胱是貯存津液的地方。腎經上通於肺，因此兩者關係密切。生理學上，皮膚和肺臟共同參與呼吸作用，吸入氧氣排出二氧化碳；皮膚也與腎臟的泌尿功能關係密切。有些人只知道肺負責呼吸，卻不知道皮膚除了排汗外，其吸附能力也很強；有些人知道皮膚有排汗功能，卻不知道它與腎臟的盈虧互相關聯，這些都說明他們沒有真正了解人體臟器之間的運作狀態。
人體的溫度無論冬夏都能保持恆定，不會增減。感覺到冷熱，只是因為感受到外界氣溫的變化。夏天炎熱，血液流向皮膚較多，排汗也多；冬天寒冷，皮膚收縮，汗液排出較少。這些代謝廢物仍然隨血液回到腎臟，經由腎臟的過濾作用排出體外，經由輸尿管流入膀胱成為尿液，所以夏天出汗多，冬天排尿多。何夢瑤也說，夏天陽氣外泄，汗液排出，體內水分減少；冬天氣血內斂，則體內水分增加，陰氣充盛，這也是同樣的道理。
再者，觀察外感疾病，如果肌膚表層不通暢，體內二氧化碳積累較多，必然會影響肺臟的呼吸功能。像桂枝證的鼻塞、麻黃證的乾嘔、麻杏石甘證的氣喘都可以說明這一點。不僅如此，表證不解，也會嚴重影響腎臟。例如，膀胱蓄水的五苓散證，血瘀在膀胱的桃核承氣湯證、抵當湯證等等，雖然表裡症狀出現的先後順序不同，但都間接地受到皮膚影響。如果汗液不能排出，表證仍然沒有解除，腎臟又不能將血液中的水分過濾成尿液，那麼這些應該排出的水分就會滲入大腸而導致腹瀉，這就是葛根湯證。如果伴隨發熱，則用葛根芩連湯；如果伴隨畏寒，則用人參桂枝湯，雖然寒熱不同，但病因卻是相同的。
如果沒有腹瀉，只是嘔吐，則是由於氣體上衝所致。葛根湯證中本來就有不下瀉而嘔吐的記載，所以不必治療腹瀉，不必治療嘔吐，只要解決表證，腹瀉和嘔吐自然就會停止。由此可見，皮膚與肺、腎、膀胱、大腸之間是表裡相通的，疾病的傳變也必然有其原因。那些頭痛醫頭、腳痛醫腳的做法，怎麼能算得上是真正的醫治呢？
2. 攻補兼用
裴兆期曰：「凡用補藥，必兼瀉邪，邪去則補藥得力。」《古今醫案按選》載丹溪治葉名儀痢疾案，先投以參、朮、陳皮、芍藥等數劑，奈藥日投而病日甚，遊朋譁然，後始以小承氣湯飲之遂愈。問故，曰：「前診氣口脈虛，形雖實而面黃稍白，此平素與人接言多，多言者，中氣虛。
又其人務竟己事，恆失之飢而傷之飽，傷於飽，其流為積，積之久，成為痢疾。夫滯下之病，謂宣去其舊而新是圖，而我顧投以補藥十餘帖，安得不日以劇？然非浹旬之補，豈能當此兩帖承氣哉！故先補完胃氣之傷，而後去其積，則一旦霍然矣。」然此乃飢飽勞役之虛痢，故可先補而後瀉，況其所謂補者，參朮之中，仍助陳皮，芍藥以調氣破滯，並非後人之重濁蠻補之藥，蓋深得補中兼攻之法以裁方者。又古人治虛中夾實之病，凡用攻藥，必兼以補藥助胃氣而行藥力。
如黃龍湯中用參，則硝黃得鼓盪之功，其破敵之力愈銳。此旨惟張石頑《千金方衍義》一書，闡發最詳，醫者不可不讀也。
白話文：
攻補兼用
裴兆期說：「凡是用補藥，一定要同時瀉去邪氣，邪氣去除後，補藥才能發揮功效。」《古今醫案按選》記載丹溪治療葉名儀痢疾的案例，一開始用人參、白朮、陳皮、芍藥等藥物開了幾付藥，沒想到病情卻一天比一天嚴重，旁人都議論紛紛。後來丹溪改用小承氣湯，病人就痊癒了。問他原因，他說：「我先前診斷他的氣色、脈象虛弱，雖然看起來身體充實，但臉色略顯黃白，這是因為他平時說話太多，說話太多會耗損中氣。
而且他工作很努力，經常飢餓或過飽，過飽傷脾胃，久而久之就形成積滯，積滯久了就變成痢疾。這種下痢的病症，應該先疏通舊有的積滯，然後再調理新的問題，而我卻用補藥十幾帖，病情當然會越來越嚴重！然而，如果不是先調理一個多月的時間來補養，怎麼能抵得上兩帖承氣湯的效果呢！所以，我先補益受損的胃氣，然後再去除積滯，就能馬上痊癒。」然而，這屬於因飢飽勞累導致的虛弱性痢疾，所以可以先補後瀉；況且他所用的補藥，人參、白朮中，還加入陳皮、芍藥來調氣、消積滯，並不是後世那種藥性沉重、過度滋補的藥物，他深諳在補益的同時兼顧攻邪的方法來制定處方。
此外，古人治療虛症夾雜實證的疾病，凡是用攻邪的藥物，必定同時使用補益的藥物來扶助胃氣，以增強藥效。
例如黃龍湯中加入人參，就能使硝石、黃連發揮更好的攻邪作用，其破除邪氣的力量更加強大。這方面的道理，張石頑《千金方衍義》一書闡述得最為詳盡，醫生們不可不讀。
3. 瀉痢異治
《內經》言腸澼，昔人謂之滯下，即今之痢疾也。古無痢字，與泄瀉同以利言，惟證候各異，治亦不同。尤在涇曰：「泄瀉多起寒濕，寒則宜溫，濕則宜燥也；痢病多由濕熱，熱則宜清，濕則宜利也。雖泄瀉亦有熱證，然畢竟寒多於熱；痢病亦有寒證，然畢竟熱多於寒。是以泄瀉經文，必傷脾陽，而腫脹喘滿之病生；痢病經久，必損其陰，而虛煩痿廢之疾起。
痢疾兜澀太早，濕熱留注，多成痛痹；泄瀉疏利或過，中虛不復，多作脾勞。兩者不同，於斯可見。」後人未達其義，混同論治，競用溫補；張景岳其尤者也。雖泄瀉門中原有溫補之法，張景岳其尤者也。雖泄瀉門中原有溫補之法，但非治瀉之全法，更不可概施於痢病也。考之仲景，以熱痢下重，渴欲飲水，主以白頭翁湯。
譫語有燥屎，下利脈反滑，主以承氣湯。張潔古發調氣行血之論，創芍藥湯。皆以痢言，蓋痢病無不裡急後重，或血或膿。腹痛口渴者，與泄瀉之病原易分別，即濕傷血分之痢，口不渴，腹不痛，亦必裡急後重，小便短少而脈數。劉河間主以黃連湯，陸定圃嘗言其效，然則瀉痢兩證，其可混而莫別乎？
白話文：
瀉痢異治
《內經》提到腸道積水，古人稱之為「滯下」，就是現在的痢疾。古代沒有「痢」字，和泄瀉一樣都用「利」來形容，只是症狀和治療方法不同。尤在涇說：「泄瀉多半是由於寒濕引起，寒則宜溫，濕則宜燥；痢疾多半是由於濕熱引起，熱則宜清，濕則宜利。雖然泄瀉也有熱證，但總體來說寒證多於熱證；痢疾也有寒證，但總體來說熱證多於寒證。因此，泄瀉久了，必然傷脾陽，導致腫脹喘滿等病症；痢疾久了，必然損傷陰液，導致虛煩痿廢等疾病。
痢疾如果過早使用收斂止瀉的方法，濕熱停留在體內，容易導致疼痛痹阻；泄瀉如果過度瀉利，導致脾胃虛弱，則容易造成脾勞。兩者的差異，由此可見。」後人沒有理解這其中的道理，混淆治療方法，一味地使用溫補的方法；張景岳尤其如此。雖然泄瀉的治療方法中確實有溫補的方法，但那並不是治療泄瀉的全部方法，更不能一概而論地應用於痢疾。
從仲景的醫案來看，熱證痢疾，症狀是下腹墜脹沉重，口渴想喝水，主要用白頭翁湯治療。出現神志不清、大便乾燥、下痢卻脈象滑利等症狀，則使用承氣湯治療。張潔古提出調和氣血的理論，創立了芍藥湯。這些都是針對痢疾的治療方法，因為痢疾都會有裡急後重，或帶血或帶膿。腹痛口渴的症狀，與泄瀉很容易區分，即使是濕邪侵犯血分的痢疾，沒有口渴、腹痛，也必定會有裡急後重，小便短少，脈搏頻數。劉河間主要用黃連湯治療，陸定圃也說過其療效很好。那麼，瀉痢兩種疾病，真的可以混淆不清嗎？
4. 滋陰降火
地黃、龜板、知母、黃柏，為大補陰丸，俗醫執方施治，每每僨事。非方之不善，實用者之不善耳。方中地黃、龜板補陰，知母、黃柏降火，以治陰虛火亢，脾胃實而便艱者，確切不移，故好用溫補之陳修園亦盛稱其妙。
蓋陰虛固宜滋，火亢亦宜降，若只滋陰而不降火，則病豈能愈？葉香岩曰：「譬如釜中之水，灶底之火，火旺則水煎乾，頻加其水，火終不退，莫若加水而釜底抽薪，自然釜中之水不於。」薛時平曰：「凡水虛火實之甚者，非滋陰降火之劑兼致其力，不能盡治法之要妙。」《素問》謂諸寒之熱者，取之陰，所謂求其屬也。
王冰注曰：「壯水之主，以制陽光。」夫以寒治熱而熱不除者，由乎真水不足，不能制其火故也。水之主，腎也，壯者，滋益之也，必當滋腎水之不足。彼苦寒之藥，能瀉火者，不過折其威勢而使之暫伏耳，終不能使其不再作也。然病非因陰虛者，誤眼滋陰之藥，每致嘔悶減食；病不因火亢而服知柏者，每致傷胃泄瀉，此則用藥者之責，不可歸咎於藥也。
白話文：
滋陰降火
地黃、龜板、知母、黃柏組成的大補陰丸，一些庸醫照方抓藥治療，常常弄巧成拙。並不是藥方不好，而是使用者不懂得如何運用。方子中地黃、龜板滋補陰液，知母、黃柏瀉火，用來治療陰虛火旺、脾胃積實導致便秘的病症，效果確實可靠，因此連提倡溫補的醫家陳修園都盛讚其神奇。
陰虛就應該滋養，火旺就應該瀉火，如果只滋陰而不瀉火，病怎麼能好呢？葉香岩說：「就像鍋裡的水，灶底的火，火旺則水燒乾，不斷加水，火卻不退，不如一邊加水，一邊把灶底的柴火抽掉，這樣鍋裡的水自然就不會燒乾了。」薛時平說：「凡是陰液不足而火旺盛的病症，如果不同時使用滋陰降火的藥物，就不能發揮治療的最佳效果。」《素問》說治療寒邪引起的發熱，要從陰入手，這就是說要治其根本。
王冰註解說：「增強水的本源，才能控制陽火的過盛。」用寒涼之物治療發熱，而熱症卻沒有消除，是因為真陰不足，不能夠制約陽火。水的本源是腎，增強就是滋補，一定要滋補腎陰的不足。那些苦寒瀉火的藥物，只能暫時抑制火勢，卻不能從根本上使其不再復發。然而，如果病人並非陰虛，卻錯誤地服用滋陰藥物，往往會導致嘔吐、噁心、食慾不振；如果病人並非火旺，卻服用知母黃柏，往往會導致胃部受損、腹瀉，這都是用藥者自身的責任，不能歸咎於藥物本身。