《覺廬醫話錄存》~ 覺廬醫話錄存 (10)
覺廬醫話錄存 (10)
1. 傷食脈澀
仲景以脈滑者，遲實者，緊而轉索無常者主宿食，夫人而知之。惟脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，亦主宿食，則知者鮮矣。張石頑治汪五符夏月傷食，六脈模糊，尋之似有如無，自認陰寒，而服五積散，病遂劇。葉陽生以為傷暑，而與香薷飲，遂頭面汗出如蒸。程郊倩以其證大熱，而脈息模糊，按之殊不可得；以為陽欲脫亡之候，欲猛進人參、附子。
沈明生以陰證無汗出如蒸之理，脈雖虛而證大熱，當用人參白虎。相持未下，乃取決於石頑。診之，六脈雖澀弱模糊，而心下按之大痛，舌上灰刺如芒，乃食填中宮，不能鼓運其脈也。以涼膈散下之，一下神思大清，脈息頓起，當知傷食之脈，雖氣口滑盛，若屢傷不已，每致澀數模糊，乃脾不消運之兆，此證若非下奪而與參、附助其壯熱，則頃刻立斃矣。
白話文：
張仲景認為脈象滑利、遲緩有力、緊縮而時快時慢的，是宿食的症狀，這是大家都知道的。但是脈象浮大，按下去卻澀滯，寸口脈微弱而澀滯，也是宿食的徵兆，知道的人就很少了。張石頑治療汪五符夏季傷食，六脈模糊不清，摸起來似有似無，汪五符自覺是陰寒證，於是服用五積散，病情反而加重。葉陽生認為是傷暑，就給他喝香薷飲，結果頭面汗出如蒸。程郊倩認為他症狀是高熱，脈息模糊，按之幾乎摸不到，認為是陽氣將要脫落的徵兆，想要大量使用人參、附子。
沈明生認為既然是陰證卻有汗出如蒸的現象，脈雖虛弱但症狀卻是高熱，應該使用人參白虎湯。眾人意見相左，最後決定聽從張石頑的診斷。張石頑診斷後發現，雖然六脈澀弱模糊，但心下按壓卻劇痛，舌苔灰白粗糙像芒刺一樣，這是食物停滯在胃中，導致氣血運行不暢。於是使用涼膈散瀉下，一下就神清氣爽，脈息也恢復正常。由此可知，傷食的脈象，雖然初期可能是滑數有力，但如果反覆受傷，就會導致脈象澀滯、數少、模糊，這是脾胃消化運化功能不好的徵兆。這種情況，如果不用瀉下之法而用人參、附子等溫補藥物，反而會加重病情，很快就會危及生命。
2. 戰汗脈伏
傷寒邪不內傳，其人胃氣復，則汗解而不戰；胃氣雖復而未充，邪氣將退而未散，邪正搏結漸通，鬱滯漸散，始戰汗而愈。滑伯仁曰：「傷寒家服藥後，身熱煩燥，發渴冒瞀，兩手脈忽伏而不見，惡寒戰慄，此皆陰陽氖氫，正邪相爭，作汗之徵也。」魏玉璜曰：「病有脈雙伏，或單伏，而四肢厥冷，或爪甲青紫，欲戰汗也。
」吳又可曰：「發汗之理，自內以達表，若裡氣壅滯，陽氣不能敷布於外，即四肢未免厥逆，又安能氣液蒸蒸以達表？譬如縛烏之足，乃欲飛昇其可得乎？蓋鳥之將飛，其身必伏，先縱足而後揚翅，方得升舉，此戰汗之義也。又欲作戰汗之時，慎勿以藥擾之。」故張石頑但主熱薑湯，助其驅邪之力，義可見矣。
白話文：
傷寒邪氣沒有侵入內部，患者的胃氣已經恢復，就會出汗退燒而不會發冷戰慄；如果胃氣雖然恢復但還未充盈，邪氣將要消退但還未完全散去，邪正交爭逐漸緩解，鬱滯逐漸消散，就會開始發冷戰慄然後痊癒。滑伯仁說：「傷寒病人服藥後，身體發熱煩躁，口渴頭昏，兩手脈搏忽然微弱摸不到，覺得惡寒戰慄，這些都是陰陽之氣相互抗爭，將要出汗的徵兆。」魏玉璜說：「病人脈搏可能兩側都微弱，或只有一側微弱，同時四肢冰冷，指甲青紫，就要出汗了。」吳又可說：「發汗的道理，是從內部向外達到的，如果內部氣機壅塞，陽氣無法佈散到體表，就會四肢厥冷，又怎麼能夠氣血蒸騰而達到體表呢？就像捆住烏鴉的腳，還能讓它飛起來嗎？烏鴉要飛，身體一定先伏下，先伸展腳然後再展開翅膀，才能夠飛起來，這就是戰慄出汗的道理。而且在將要出汗的時候，千萬不要用藥干擾。」所以張石頑只主張用熱薑湯，幫助驅除邪氣，道理就在這裡。
3. 溫病譫語
陸九芝《世補齋醫書》論溫病譫語，歸本陽明，一以硝黃為正治，深叱葉香岩逆傳心包之非，學者多宗之。青浦陸士諤曰：「溫病譫語，有陽明、厥陰之別。陽明證，斷不能投厥陰劑；厥陰證，斷不能投陽明劑。一主硝黃盪滌，一主犀角開透，誤投皆有弊害。辨別之法，凡厥陰心包之譫語，是昏不識人，雖喚之不醒，是神明已蔽之鐵證；陽明之譫語，呼之即醒，呼過仍譫語如舊，足徵神明未盡蔽也。雖同屬譫語，而兩證判若天淵，足見九芝專以硝黃為治者，仍未盡善。
然陽明譫語，雖呼之即醒，而病重者亦間有呼之不應，若只以呼之醒與不醒為別，似亦難憑。雖知陽明諺語以胃家實為本，柯韻伯所謂只因有胃家實之病根，即有胃家實之病情是也；若厥陰心包之譫語，則以熱傳營分，痰蔽清陽為主，亦必各有本證可辨。羅伯夔曰：「溫邪傳入氣分，熱結胃腑，腹滿譫語，舌苔黃厚而燥，脈沉實，宜盪滌熱邪，承氣湯主之。
若熱邪入營，血液受劫，舌色純絳，神昏譫語者，宜清營熱，佐以宣竅，犀角地黃湯加味，送至寶丹、牛黃丸等主之。」余謂《傷寒論》三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，譫語遺尿汗出，白虎湯主之一節，亦是陽明證，特承氣則責在燥屎，此則責在熱氣耳。故溫病譫語，不獨有厥陰、陽明之別，即同屬陽明，亦有承氣與白虎之分。
他如葉香岩治濕熱作痞，神識如蒙，有瀉心法。玉潛齋治痰熱交結，閉塞心包，有小陷胸合蠲飲六神法，皆宜博考。至若雜證中譫語，仍當以雜證法治之，又不可與溫熱門中譫語同論也。
白話文：
溫病譫語的辨證治療，古人已有深入探討。陸九芝認為溫病譫語皆屬陽明，以硝石黃連為主要治療藥物，並批評葉香岩將其歸於心包的觀點。許多學者都支持陸九芝的觀點。但陸士諤提出不同意見，認為溫病譫語分為陽明和厥陰兩種，陽明證不能用厥陰的藥物治療，厥陰證也不能用陽明的藥物治療。陽明證以硝石黃連盪滌邪熱為主，厥陰證則以犀角開透為主，用錯藥物都會有害。他認為，厥陰心包的譫語，患者昏迷不醒，叫也叫不醒，神志完全被蒙蔽；而陽明譫語，呼叫後會清醒，但清醒後又繼續譫語，神志並未完全蒙蔽。雖然都是譫語，但兩種證候差異巨大，因此陸九芝單以硝石黃連治療，並不完善。
然而，即使是陽明譫語，病情嚴重時也可能呼之不應，單憑呼之能醒與否來區分，也不夠精確。雖然陽明譫語多因胃腑實熱引起，正如柯韻伯所說，有胃實病根就會有胃實症狀；但厥陰心包的譫語，則主要是熱邪傳入營血，痰濁阻塞清陽所致，其病機各有不同，必須根據各自的本證辨別。羅伯夔認為，溫邪侵入氣分，熱邪結聚胃腑，出現腹脹、譫語、舌苔黃厚乾燥、脈象沉實的，應當盪滌熱邪，用承氣湯為主；若熱邪入營，血液受損，舌頭顏色鮮紅，神志昏迷譫語，則應清解營血之熱，並疏通竅道，可以使用犀角地黃湯加味，並配合至寶丹、牛黃丸等藥物。我認為，《傷寒論》中所描述的三陽合病，症狀為腹脹、身重、難以翻身、口唇麻木、面容憔悴、譫語、遺尿、汗出，以白虎湯治療，也是陽明證，只是承氣湯著重於瀉燥屎，而白虎湯則著重於清泄熱邪。因此，溫病譫語不僅有陽明、厥陰之分，即使是陽明，也有承氣湯和白虎湯的區別。
此外，葉香岩治療濕熱導致的痞滿，神志昏蒙，有瀉心法；玉潛齋治療痰熱交結，阻塞心包，有小陷胸湯合蠲飲六神湯等法，這些都需要深入研究。至於其他雜病中的譫語，應當根據雜病的證候治療，不能與溫熱病中的譫語混為一談。
4. 三消屬火
飲不解渴為上消；多食不為肌膚曰中消；小便如膏，飲一溲一曰下消，皆熱證也。劉河間《宣明論》隸諸燥門，其義可見。而三消論，闡發尤詳。謂治消渴者，當補腎水陰寒之虛，瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟一身津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不滯，則其病日已矣。
又釋下消溲數之故，謂燥熱太甚，而三焦腸胃之腠理，怫鬱結滯，密緻壅塞，水液不能滲泄浸潤於外，以榮養百骸，故腸胃之外，燥熱太甚，雖復多飲於中，終不能浸潤於外，故渴不止。小便多出者，為其多飲不能滲泄於腸胃之外，故溲數也。其說頗精。張子和亦以三消從火斷，謂五行之中，惟火能焚物；六氣之中，惟火能消物。
故火之為用，潘木則消而為炭，焚土則消而為伏龍肝，鍊金則消而為汁，煅石則消而為灰，煮水則消而為湯，煎海水則消而為鹽，干汞則消而為粉，熬錫則消而為丹。故澤中之潦，涸於炎暉；鼎中之水，干於壯火。夫火得其平，則熟煉飲食，糟粕去焉；不得其平，則燔灼臟腑，而津液竭焉。
以故入水之物，無物不長；入火之物，無物不消。故一身之火，甚於上，則為膈膜之消；甚於中，則為腸胃之消；甚於下，則為膏液之消，其言甚精。
後世以《內經》有心火移寒飲一溲二之說，《金匱》有男子消渴，小便反多，飲一斗，小便亦一斗，腎氣丸主之一節，遂謂消渴有寒證，戒用清涼。何夢瑤辨之曰：「《金匱》所言，乃因其人命門火衰，不能蒸動腎水與脾胃中谷氣以上達於肺，故上焦失潤而渴；其所飲之水，未經火化，直下膀胱，故飲一溲一，其味不咸。腎氣丸以壯其命門之火，如釜底加薪，則水穀之氣上騰，蒸為潤澤也。
然此證只因水不上滋而渴，非如盛火之焚灼，則其渴不甚，飲亦必不多，其謂飲一斗，便一斗，乃合計之詞，非言每飲輒一斗也。其與熱證之大渴引飲者，安得無殊耶？且腎熱則小便如膏，腎寒則小便清白，又自有辨也。至《內經》所言心火衰微，反為水冷金寒之化，不特所飲之水，無氣以化，即身中之津液，亦無氣提攝。
相併下趨，而成飲一溲二之證，則肺氣之消索已極，尚何大渴大飲之有？似皆不當名為消渴，以至後人涇渭不分，動手溫補，熱證逢之，不死何待！」此辨最為精切。此外更有可笑者，謂腎氣丸乃仲景立以治武帝消渴而設，是未考建安為何人年號，而二人相去且三百餘年，不知其何能相值於一時？章杏云曰：「醫師所列諸方，嘗有某帝王某卿相試驗之說，皆是遊方術士，虛張聲勢，哄騙鄉愚之法，理或然歟。
白話文：
三消屬火，指的是上消、中消、下消皆由體內燥熱引起。上消表現為飲水不解渴；中消表現為吃得多卻不能滋養肌膚；下消則小便像膏油一樣，喝多少水就排多少尿。這些都是熱證。劉河間在《宣明論》中將三消歸類於燥熱，其含義由此可見。而關於三消的論述，則更加詳細地闡明了治療方法：應補益腎臟的陰液和寒性虛弱之處，瀉去心火陽熱之過盛，去除腸胃燥熱，滋養全身津液，使氣血通暢而不阻塞，津液得以滋生而不枯竭，則疾病自然會痊癒。
關於下消小便頻數的原因，是因為燥熱過盛，三焦、腸胃的組織結構鬱結阻塞，水液無法滲透潤澤到體表，以滋養全身，所以即使喝了很多水，也無法滋潤體表，因此持續口渴。小便量多是因為喝下的水無法滲透到腸胃之外，所以小便頻數。這種說法相當精妙。張子和也認為三消源於火，認為五行之中，只有火能焚燒萬物；六氣之中，只有火能消融萬物。
火的作用是：燒木材成炭，焚燒土成伏龍肝，煉金成汁液，煅燒石頭成灰燼，煮水成湯，煎熬海水成鹽，乾汞成粉，熬錫成丹。所以澤中的積水，會因烈日曝曬而乾涸；鼎中的水，會因猛火而乾枯。火性平和，則能熟化食物，去除糟粕；火性過盛，則會灼傷臟腑，耗竭津液。
所以，凡是投入水中之物，沒有不生長的；凡是投入火中之物，沒有不消融的。因此，人體若上焦火盛，則為膈膜之消（上消）；中焦火盛，則為腸胃之消（中消）；下焦火盛，則為膏液之消（下消），這種說法非常精確。
後世因為《內經》有心火移熱導致飲水後小便量加倍的說法，《金匱要略》記載男子消渴，小便反而增多，喝一斗水，小便也有一斗，可用腎氣丸治療，於是認為消渴也有寒證，而避免使用清涼藥物。何夢瑤對此辨析道：《金匱要略》所述，是因為患者命門火衰，不能溫煦腎水和脾胃中的谷氣上達於肺，所以上焦失潤而口渴；所喝的水沒有經過火化，直接到達膀胱，所以喝一斗尿一斗，而且尿液味道不鹹。腎氣丸的作用是增強命門之火，如同在鍋底加柴，則水谷之氣上行，滋潤全身。
然而，這種情況只是因為水不能上行滋潤而口渴，並非像火燒一樣的灼熱，所以口渴程度不嚴重，喝水量也不會很多。「喝一斗尿一斗」是總量計算，並非每次都喝一斗。這與熱證的大渴、大量飲水的情況，顯然不同。此外，腎熱則小便如膏油，腎寒則小便清澈，這也有區別。至於《內經》中所說心火衰微，反而導致水寒金寒的變化，不僅喝下的水沒有氣化，就連體內的津液也沒有氣來提升，
都向下流失，導致飲水後小便量加倍的症狀。此時肺氣已經極度虛弱，哪還有大渴大飲的情況？這似乎都不應該被稱為消渴。後人混淆不清，一味溫補，遇到熱證，不死才怪！這種辨析非常精確。此外，還有一些可笑的说法，认为肾气丸是张仲景为了治疗武帝消渴而创制的，这显然没有考证建安是哪个皇帝的年号，而且两人相差三百多年，怎么可能同时存在？章杏云说：医生们列举的那些方剂，常说某帝王某卿相试用过，都是游方郎中虚张声势，哄骗愚民的手段，这大概也是事实。