《覺廬醫話錄存》~ 覺廬醫話錄存 (10)
覺廬醫話錄存 (10)
1. 傷食脈澀
仲景以脈滑者，遲實者，緊而轉索無常者主宿食，夫人而知之。惟脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，亦主宿食，則知者鮮矣。張石頑治汪五符夏月傷食，六脈模糊，尋之似有如無，自認陰寒，而服五積散，病遂劇。葉陽生以為傷暑，而與香薷飲，遂頭面汗出如蒸。程郊倩以其證大熱，而脈息模糊，按之殊不可得；以為陽欲脫亡之候，欲猛進人參、附子。
沈明生以陰證無汗出如蒸之理，脈雖虛而證大熱，當用人參白虎。相持未下，乃取決於石頑。診之，六脈雖澀弱模糊，而心下按之大痛，舌上灰刺如芒，乃食填中宮，不能鼓運其脈也。以涼膈散下之，一下神思大清，脈息頓起，當知傷食之脈，雖氣口滑盛，若屢傷不已，每致澀數模糊，乃脾不消運之兆，此證若非下奪而與參、附助其壯熱，則頃刻立斃矣。
白話文：
仲景认为脉象滑利、迟缓实大、紧促而无规律变化的，都是宿食的表现，这已经算是妇孺皆知了。但脉象浮大，按之却涩滞，尺脉也微弱而涩滞，同样是宿食的表现，却鲜为人知。张石顽曾经治疗汪五符在夏季伤食，其六脉模糊不清，摸起来似有似无，他自己认为是阴寒，便服用了五积散，病情反而加重了。叶阳生认为他是伤暑，便用香薷饮，结果导致头面汗出如蒸。程郊倩则认为他的症状是大热，脉息模糊，按之难以触及，认为是阳气将要脱亡的征兆，想要猛进人参、附子。
沈明生认为阴证不会出现汗出如蒸的现象，虽然脉象虚弱但症状却大热，应该用人参白虎汤。他们争执不下，最后才请教张石顽。张石顽诊断后发现，虽然六脉涩弱模糊，但心下按之却十分疼痛，舌苔灰白刺状如芒，这是食物积滞于中焦，导致脾胃不能正常运化气血。于是用凉膈散下之，病人立刻神志清明，脉息也恢复正常。由此可见，伤食的脉象，虽然初期可能滑利强劲，但如果反复伤食，脾胃运化能力减弱，就会导致脉象涩滞模糊，这是脾胃不消化的征兆。这种症状如果不用凉膈散下夺积滞，而用人参、附子助长其热势，就会很快死亡。
2. 戰汗脈伏
傷寒邪不內傳，其人胃氣復，則汗解而不戰；胃氣雖復而未充，邪氣將退而未散，邪正搏結漸通，鬱滯漸散，始戰汗而愈。滑伯仁曰：「傷寒家服藥後，身熱煩燥，發渴冒瞀，兩手脈忽伏而不見，惡寒戰慄，此皆陰陽氖氫，正邪相爭，作汗之徵也。」魏玉璜曰：「病有脈雙伏，或單伏，而四肢厥冷，或爪甲青紫，欲戰汗也。
」吳又可曰：「發汗之理，自內以達表，若裡氣壅滯，陽氣不能敷布於外，即四肢未免厥逆，又安能氣液蒸蒸以達表？譬如縛烏之足，乃欲飛昇其可得乎？蓋鳥之將飛，其身必伏，先縱足而後揚翅，方得升舉，此戰汗之義也。又欲作戰汗之時，慎勿以藥擾之。」故張石頑但主熱薑湯，助其驅邪之力，義可見矣。
白話文：
傷寒邪氣傳播與戰汗
傷寒病邪氣不往內傳，患者的胃氣恢復，則會出汗退燒，且病症不會反覆。即使胃氣恢復但尚未充盈，邪氣也將要退去但尚未散盡，邪氣和正氣相爭逐漸緩解，鬱滯逐漸消散，患者會開始出汗，並最終痊癒。
滑伯仁說：「傷寒患者服用藥物後，身體發熱煩躁，口渴神志不清，兩手脈搏忽隱忽現，畏寒發抖，這些都是陰陽氣血失調，正邪相爭，將要出汗的徵兆。」
魏玉璜說：「患者脈搏雙側或單側消失，四肢冰冷，甚至出現指甲青紫，這些都是將要出汗的徵兆。」
吳又可說：「發汗的原理是從內部達到表面。如果內部氣機阻塞，陽氣無法散布到體表，就會出現四肢冰冷的情況，更何況是讓氣血蒸騰以達到體表？就像把鳥的腳綁住，它還能飛上天嗎？鳥要飛翔，必須先伏下身子，先伸展雙腳，然後再振翅高飛，才能升上天空。這就如同戰汗的道理一樣。在將要出汗的時候，千萬不要用藥物干擾它。」
因此，張石頑主張服用熱薑湯，幫助患者驅邪，道理也就在此了。
3. 溫病譫語
陸九芝《世補齋醫書》論溫病譫語，歸本陽明，一以硝黃為正治，深叱葉香岩逆傳心包之非，學者多宗之。青浦陸士諤曰：「溫病譫語，有陽明、厥陰之別。陽明證，斷不能投厥陰劑；厥陰證，斷不能投陽明劑。一主硝黃盪滌，一主犀角開透，誤投皆有弊害。辨別之法，凡厥陰心包之譫語，是昏不識人，雖喚之不醒，是神明已蔽之鐵證；陽明之譫語，呼之即醒，呼過仍譫語如舊，足徵神明未盡蔽也。雖同屬譫語，而兩證判若天淵，足見九芝專以硝黃為治者，仍未盡善。
然陽明譫語，雖呼之即醒，而病重者亦間有呼之不應，若只以呼之醒與不醒為別，似亦難憑。雖知陽明諺語以胃家實為本，柯韻伯所謂只因有胃家實之病根，即有胃家實之病情是也；若厥陰心包之譫語，則以熱傳營分，痰蔽清陽為主，亦必各有本證可辨。羅伯夔曰：「溫邪傳入氣分，熱結胃腑，腹滿譫語，舌苔黃厚而燥，脈沉實，宜盪滌熱邪，承氣湯主之。
白話文：
陸九芝在《世補齋醫書》中論述溫病譫語，認為其根源在陽明，並以硝黃作為主要治療方法，嚴厲批評葉香岩逆傳心包之說，許多學者都認同他的觀點。青浦的陸士諤說：「溫病譫語，有陽明、厥陰之分。陽明證，絕對不能用厥陰藥；厥陰證，也絕對不能用陽明藥。一個以硝黃清熱滌邪，一個以犀角開通竅閉，用錯藥都會造成危害。辨別的方法是，凡是厥陰心包的譫語，病人昏迷不識人，即使呼喚也不醒，這是神志已蔽的鐵證；陽明譫語，呼喚就會醒，呼喚完後又繼續譫語，證明神志尚未完全蒙蔽。雖然都是譫語，但兩者的症狀如同天壤之別，足見九芝單用硝黃治療，仍不夠完善。
然而，陽明譫語，雖然呼喚就會醒，但病情嚴重者也偶爾會呼喚不應，如果只以呼喚是否醒來來區分，似乎也不可靠。雖然知道陽明譫語以胃家實證為本，正如柯韻伯所說，因為有胃家實證的病根，就會有胃家實證的病情；但厥陰心包的譫語，則以熱邪傳入營分，痰濁阻蔽清陽為主，也必定有各自的本證可以辨別。羅伯夔說：「溫邪侵入氣分，熱邪積聚胃腑，導致腹脹譫語，舌苔黃厚而乾燥，脈象沉實，應該清熱滌邪，承氣湯主治。」
若熱邪入營，血液受劫，舌色純絳，神昏譫語者，宜清營熱，佐以宣竅，犀角地黃湯加味，送至寶丹、牛黃丸等主之。」余謂《傷寒論》三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，譫語遺尿汗出，白虎湯主之一節，亦是陽明證，特承氣則責在燥屎，此則責在熱氣耳。故溫病譫語，不獨有厥陰、陽明之別，即同屬陽明，亦有承氣與白虎之分。
他如葉香岩治濕熱作痞，神識如蒙，有瀉心法。玉潛齋治痰熱交結，閉塞心包，有小陷胸合蠲飲六神法，皆宜博考。至若雜證中譫語，仍當以雜證法治之，又不可與溫熱門中譫語同論也。
白話文：
如果熱邪入侵營氣，血液受損，舌頭呈現鮮紅色，神志昏迷且說胡話，應該要清熱解毒，並輔以開竅醒神，可以服用犀角地黃湯加味，並搭配至寶丹、牛黃丸等藥物治療。我認為《傷寒論》中提到三陽合病，腹部脹滿、身體沉重、難以翻身、口麻木、臉色灰暗、神志不清、遺尿、汗出，可以用白虎湯治療，也是陽明證的一種。只是承氣湯主要針對燥屎，而白虎湯則針對熱氣。因此，溫病導致神志不清，不僅有厥陰、陽明之分，即使同屬陽明，也有承氣與白虎的區別。
其他像是葉香岩治療濕熱導致的痞症，神志迷糊，有瀉心法。玉潛齋治療痰熱交結，阻塞心包，有小陷胸湯合蠲飲六神法，都需要深入研究。至於雜症中出現神志不清，應該根據雜症的治療方法，不能與溫熱病中神志不清混為一談。
4. 三消屬火
飲不解渴為上消；多食不為肌膚曰中消；小便如膏，飲一溲一曰下消，皆熱證也。劉河間《宣明論》隸諸燥門，其義可見。而三消論，闡發尤詳。謂治消渴者，當補腎水陰寒之虛，瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟一身津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不滯，則其病日已矣。
又釋下消溲數之故，謂燥熱太甚，而三焦腸胃之腠理，怫鬱結滯，密緻壅塞，水液不能滲泄浸潤於外，以榮養百骸，故腸胃之外，燥熱太甚，雖復多飲於中，終不能浸潤於外，故渴不止。小便多出者，為其多飲不能滲泄於腸胃之外，故溲數也。其說頗精。張子和亦以三消從火斷，謂五行之中，惟火能焚物；六氣之中，惟火能消物。
白話文：
喝水卻無法解渴稱為上消；吃很多卻不能長肉稱為中消；尿液像膏狀，喝一口就尿一口稱為下消，這三種都是熱證。劉河間在《宣明論》中將這三種病症歸類於燥門，其意思由此可見。而三消論則對這三種病症的闡述更加詳盡。文中指出治療消渴症，應當補腎水陰寒之虛，瀉心火陽熱之實，消除腸胃燥熱之甚，補充全身津液之衰，使身體各部位流通無阻，津液生成而不枯竭，氣血暢通無阻，這樣病症就會逐漸痊癒。
文中還解釋了下消尿量多的原因，認為燥熱過盛，導致三焦腸胃的腠理鬱結阻塞，水液無法滲透到體表滋養百骸，所以腸胃之外燥熱過盛，即使喝很多水也無法滲透到體表，因此口渴不止。小便量多是因為喝了很多水卻無法滲透到腸胃之外，所以尿量也多。這個說法非常精妙。張子和也認為三消是由於火引起的，因為五行中只有火能焚燒物質，六氣中只有火能消融物質。
故火之為用，潘木則消而為炭，焚土則消而為伏龍肝，鍊金則消而為汁，煅石則消而為灰，煮水則消而為湯，煎海水則消而為鹽，干汞則消而為粉，熬錫則消而為丹。故澤中之潦，涸於炎暉；鼎中之水，干於壯火。夫火得其平，則熟煉飲食，糟粕去焉；不得其平，則燔灼臟腑，而津液竭焉。
以故入水之物，無物不長；入火之物，無物不消。故一身之火，甚於上，則為膈膜之消；甚於中，則為腸胃之消；甚於下，則為膏液之消，其言甚精。
後世以《內經》有心火移寒飲一溲二之說，《金匱》有男子消渴，小便反多，飲一斗，小便亦一斗，腎氣丸主之一節，遂謂消渴有寒證，戒用清涼。何夢瑤辨之曰：「《金匱》所言，乃因其人命門火衰，不能蒸動腎水與脾胃中谷氣以上達於肺，故上焦失潤而渴；其所飲之水，未經火化，直下膀胱，故飲一溲一，其味不咸。腎氣丸以壯其命門之火，如釜底加薪，則水穀之氣上騰，蒸為潤澤也。
白話文：
火的作用很多，可以把木材烧成炭，土烧成伏龍肝，金子烧成液体，石头烧成灰，水烧成汤，海水烧成盐，水银烧成粉末，锡烧成丹砂。所以，水洼遇到烈日就会干涸，锅里的水遇到旺火也会蒸发。火性平和，就能煮熟食物，去除糟粕；火性不平和，就会灼伤脏腑，消耗津液。
因此，凡是投入水中的东西，都会生长；凡是投入火中的东西，都会消融。所以，人体内部的火气过盛，就会导致膈膜消融；火气盛于中焦，就会导致肠胃消融；火气盛于下焦，就会导致膏液消融。这些说法都很精妙。
后世有人根据《内经》中“心火移寒饮一溲二”的说法，以及《金匮》中“男子消渴，小便反多，饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之”的记载，就认为消渴症有寒证，要忌用清凉的药物。何梦瑶对此进行辩论，他说：“《金匮》所说的消渴症，是因为患者命门火衰，不能蒸腾肾水和脾胃中的谷气上达肺部，导致上焦失润而口渴；他们喝下去的水，没有经过火化，就直接进入膀胱，所以喝一斗尿一斗，而且尿液没有咸味。肾气丸可以壮其命门之火，就像在锅底加薪一样，就能使水谷之气上腾，蒸发成润泽之液。”
然此證只因水不上滋而渴，非如盛火之焚灼，則其渴不甚，飲亦必不多，其謂飲一斗，便一斗，乃合計之詞，非言每飲輒一斗也。其與熱證之大渴引飲者，安得無殊耶？且腎熱則小便如膏，腎寒則小便清白，又自有辨也。至《內經》所言心火衰微，反為水冷金寒之化，不特所飲之水，無氣以化，即身中之津液，亦無氣提攝。
相併下趨，而成飲一溲二之證，則肺氣之消索已極，尚何大渴大飲之有？似皆不當名為消渴，以至後人涇渭不分，動手溫補，熱證逢之，不死何待！」此辨最為精切。此外更有可笑者，謂腎氣丸乃仲景立以治武帝消渴而設，是未考建安為何人年號，而二人相去且三百餘年，不知其何能相值於一時？章杏云曰：「醫師所列諸方，嘗有某帝王某卿相試驗之說，皆是遊方術士，虛張聲勢，哄騙鄉愚之法，理或然歟。
白話文：
雖然這種症狀是因水無法滋潤而導致的口渴，但並不像盛火焚燒那樣劇烈，所以渴得並不嚴重，喝的水量也並不多。說喝一斗就喝一斗，只是個概括性的說法，並不是說每次都喝一斗。這和熱證造成的極度口渴，忍不住大量喝水，顯然是不同的。而且腎熱則小便如膏，腎寒則小便清白，這也是有區別的。至於《內經》所說的“心火衰微，反為水冷金寒之化”，不只是喝下去的水沒有氣化，就連身體裡的津液，也因為沒有氣去提攝，而向下流失，導致喝得多，尿也多的情況。
這時肺氣已經衰竭到極點，哪還有口渴狂飲的現象呢？這些情況根本不應該被稱為消渴症。後人沒有區分清楚，一味地用溫補的方法，遇到熱症就用這種方法，不死才怪！這種辨證最為精準。此外，還有一些可笑的说法，比如说肾气丸是張仲景為了治武帝的消渴症而特地制定的。他們根本没有考证建安是什么人的年号，而且张仲景和汉武帝相差三百多年，根本不可能同时存在。章杏云說：「醫生們在開的藥方中，经常会说某某帝王或某某宰相試驗過，這些都是江湖郎中虛張聲勢，騙取百姓钱财的伎俩，可能就是這樣吧。」