《覺廬醫話錄存》~ 覺廬醫話錄存 (9)
覺廬醫話錄存 (9)
1. 引火歸源
今醫治相火之證，動用桂、附，輒云引火歸源。不知相火寄於肝腎，上應心包，心動則相火妄行，勢必爍及真陰，肝腎陰虛，則相火愈熾，故秦皇士謂乙癸同源，治宜培養肝腎真陰以制之，若用辛熱攝伏，豈不誤哉？夫引火歸源而用桂、附者，乃治真陽不足，無根之火，為陰邪所逼，失守上炎，如戴陽、陰燥之證而已。
葉香岩曰：「引火歸源，因腎水不足，虛火上亢，用滋陰降火之法，少加熱藥為嚮導，引之下降，使無拒格之患。若以溫補之藥為引火，則大誤矣。蓋陽為火，陰為水，水衰陽無所附，而浮於上者，宜滋補真陰，則孤陽下附。若可用熱藥者，乃戴陽、格陽二證，是內真寒而外假熱，陰極似陽，仍是寒證，故用熱藥，此處務要講究明白。」何夢瑤曰：「桂、附引火歸源，為下寒上熱者言之。
若水涸火炎之證，上下皆熱，治宜六味丸之類，補水制火，若動用桂、附為引火，不知引歸何處？」以上數說，明白曉暢，足破俗醫之惑，爰錄之以為世戒。
白話文：
引火歸源
現在治療相火旺盛的症狀，常用桂枝、附子等藥物，常說這是「引火歸源」。卻不知道相火依附於肝腎，上應於心包，心臟活動過盛就會導致相火妄動，必然灼傷真陰，肝腎陰虛，則相火更盛，所以秦皇士說乙癸同源，治療應該滋養肝腎的真陰來抑制它，如果用辛熱的藥物去壓制，豈不是弄錯了嗎？所謂「引火歸源」而使用桂枝、附子，那是治療真陽不足，沒有根基的火，因為陰邪的逼迫，失去控制而上炎，像是戴陽、陰虛燥熱的症狀而已。
葉香岩說：「『引火歸源』是指腎水不足，虛火上炎，要用滋陰降火的藥物，少用一些溫熱的藥物作為嚮導，引導它下降，以免產生阻礙。如果用溫補的藥物來引火，那就大錯特錯了。因為陽氣是火，陰氣是水，水衰弱了，陽氣就沒有依附之物，而浮在上面，應該滋補真陰，使孤獨的陽氣下降歸附。如果可以用溫熱藥物，那是戴陽、格陽兩種症狀，是內在真寒而外在假熱，陰氣極盛而類似陽證，仍然是寒證，所以用溫熱藥物。這一點必須講清楚明白。」
何夢瑤說：「桂枝、附子引火歸源，是針對下寒上熱的人說的。如果出現水涸火炎的症狀，上下都是熱的，治療應該使用六味地黃丸之類的藥物，補益水氣來制約火勢，如果使用桂枝、附子來引火，卻不知道引到哪裡去？」
以上幾位醫家的論述，明白易懂，足以破除庸醫的迷惑，特地記載下來以警示後世。
2. 舌辨寒熱
舌為肉質，其色本紅，熱則赤，甚則絳；寒則淡，甚則白；熱則液涸，故舌焦；寒則濕聚，故舌潤。外邪入里，與痰涎穢濁相合則生胎（苔），故外感者，舌無苔，有苔則邪已入里矣。邪從外入，其苔由白而黃而黑，其體由潤而燥而焦，若伏氣從里發，則初病之時，舌或無苔，但舌色必赤，舌體必燥，伏邪既化，苔乃漸露。
然投藥不差，則苔亦漸化，由厚而薄，由焦而潤，由黃而白，故舌色可測病之寒熱，舌苔可辨邪之進退也。推之雜證，驗舌亦為至要，如楊乘六治沈某父病一案，證甚危，舌黑而枯，滿舌遍裂人字紋，曰：「脈不必診也，此虛寒證，誤用芩、連，無救矣。」病家固請一診，曰：「脈隱而難憑，不若舌之顯而有據也，何必診？」窬日果歿。
又治張學海，病微寒壯熱，頭痛昏沉，服發散藥數劑，目瞪而聾，熱猶熾，油汗如珠，譫語撮空，惡候悉具，其脈洪大疾而空，其舌乾黃焦燥而胖。諸醫金擬白虎承氣，楊獨以養榮湯，用參、附各三錢與之，曰：「服此後，當得睡，睡醒則諸脈俱靜，諸病俱退，而舌變嫩紅滑潤矣。」翌日復診，果如所言。
蓋病有真假，憑諸脈，脈有真假，憑諸舌。如系實證，則脈必洪大躁疾而重按愈有力；如系實火，則舌必乾燥焦黃而斂縮且堅卓。豈有重按而脈全無，滿舌俱胖，尚得謂之實證也。仍用原方，減去參、附各一半，數劑而愈。按此案議論甚創，辨舌數言，亦發諸家所未發，醫者如遇此等脈證，所當細審也。
白話文：
舌辨寒熱
舌頭是肌肉組織，本應呈現紅色。發熱則舌頭顏色加深，嚴重時會呈絳紅色；體寒則舌頭顏色變淡，嚴重時會發白。發熱時體液減少，所以舌頭會乾燥；體寒時濕氣聚集，所以舌頭會濕潤。外邪入侵內臟，與痰液、污濁之物結合就會產生舌苔，所以外感疾病初期，舌頭上沒有苔，有了苔就表示邪氣已經入侵內臟了。邪氣從外入侵，舌苔會由白轉黃再轉黑，舌體則由濕潤轉乾燥再轉焦枯。如果潛伏的邪氣從內臟發作，初期舌頭可能沒有苔，但舌頭顏色一定發紅，舌體一定乾燥。潛伏的邪氣轉化後，舌苔才會逐漸顯現。
然而，用藥得當，舌苔也會逐漸變化，由厚變薄，由焦變潤，由黃變白。所以，舌頭的顏色可以判斷疾病的寒熱，舌苔可以辨別邪氣的進退。推廣到各種雜症，觀察舌象也是非常重要的。比如楊乘六治療沈某父親的疾病，病情十分危急，舌頭發黑枯燥，佈滿裂紋，他說：「不用看脈象了，這是虛寒證，如果誤用黃芩、黃連，就沒有救了。」病人家屬再三請求診脈，他說：「脈象隱晦難以憑藉，不如舌象明顯可靠，何必診脈呢？」第二天病人果然去世了。
又比如治療張學海，病情表現為輕微的寒邪和較強的熱邪，頭痛昏沉，服用發散藥數劑後，出現目瞪口聾，熱邪依然旺盛，汗出如珠，神志不清，所有惡劣的症狀都出現了，脈象洪大而空虛，舌頭乾燥、發黃、焦枯且腫大。其他醫生都準備用白虎湯加承氣湯，但楊乘六卻用養榮湯，用人參、附子各三錢給他服用，說：「服用此藥後，應該會睡著，睡醒後脈象就會平靜，各種病症都會減退，舌頭也會變得嫩紅、光滑濕潤。」第二天複診，果真如他所說。
疾病有真假，憑脈象判斷，脈象也有真假，所以要憑舌象來判斷。如果是實證，脈象一定洪大、躁急，重按更有力；如果是實熱，舌頭一定乾燥、焦黃，而且收縮緊繃。怎麼會有重按脈象全無，舌頭卻腫大的情況，還能說是實證呢？於是繼續用原方，減少人參、附子各一半，服藥幾劑後就好了。這個案例的論述非常創新，關於辨舌的幾句話，也是前人未曾闡述過的，醫生們遇到這種脈證，應該仔細審察。
3. 平脈病脈
今世盛行之《脈訣》，乃高陽生所撰，而偽託王叔和之名者。元委戴啟宗同父曾著《脈訣刊誤》一書以正之。汪石山為之補正，並附所撰《矯世辨惑論》於後而為之敘。略謂俗間所傳《脈訣》，辭最鄙淺，非叔和本書。殊不知叔和所輯者，《脈經》也，當叔和時，未有歌括，此蓋後人特假其名以取重於世耳。
摭為韻語，取便講習，故人以能口熟脈訣為能，而不復窮其經之為理也。同父因集諸家之論，正於歌括之下，勒為成書，誠診家之至要云。明李時珍復撮舉其父言聞《四診發明》，著《瀕湖脈學》一卷，釋論二十七種脈象，頗為精核，並附載崔嘉彥及諸家考證《脈訣》之說，以互相發明。《四庫提要》醫家類，謂是書一出，《脈訣》遂廢，其廓清醫學之功，亦不在啟宗下也云。
然診脈必先知常，乃能通變，能熟習平人之脈，即易辨病人之脈，故用功在平時，不在臨時。周夢覺《三指禪》曰：「二十七脈，以緩為極平脈，餘二十六為病脈。定清緩脈，方可定諸病脈；精熟緩脈，即可以知諸病脈；脈之有緩，猶權度之有平定星也。夫緩者，不浮不沉，恰在中取；不遲不數，正好四至；欣欣然，悠悠然，從容柔順，圓淨分明。微於緩者即為微，細於緩者即為細，虛實長短、弦弱滑澀，無不皆然。
至於芤、革、緊、散、濡、牢，洪、伏、促、結、動、代，為緩為權度，尤其顯而易見者也。又程觀泉《諸脈條辨》乃衷輯景岳、士材之書而成，言頗簡切，如謂浮脈輕手便得，非必中沉俱無。如崔氏云，有表無里，有上無下，則脫然無根，混於散脈矣。洪脈只是腳根潤大，卻非堅硬，若大而堅硬，則為實脈矣。
濡脈浮軟，與虛脈相類，但虛脈形大，而濡脈形小也。濡脈之細小，與弱脈相類，但弱在沉分，而濡在浮分也。樹以根深為牢，蓋深入於下者也，監獄以禁固為牢，蓋深藏於內者也。仲景云：「寒則牢堅，又有堅固之義。」以牢脈與革脈議論，則革浮而牢沉，革虛而牢實，脈象不同，為病亦異，不可混也。
緊脈熱為寒束，故其象繃急而不寬舒；實脈邪為火迫，故其象堅滿而不柔和。微脈模糊難見，細脈則顯而易見，故細比於微，稍稍加大也。陰寒之證，脈必見遲，然與緩脈絕不相類，蓋緩以其形之寬縱得名，遲以至數不及為義。醫者於各種脈象，必須嚴為分別，不可稍有含混，否則認脈既差，為治亦誤矣。
白話文：
平脈病脈
現今盛行的《脈訣》，是高陽生偽託王叔和之名撰寫的。元代戴啟宗的父親戴同父著有《脈訣刊誤》一書來糾正它。汪石山又對其進行了補正，並附上自己撰寫的《矯世辨惑論》加以說明。大致意思是說，民間流傳的《脈訣》，文字淺顯粗陋，並非王叔和的著作。其實王叔和所編纂的是《脈經》，在他那個時代，還沒有用歌訣來概括脈象的簡便方法，這些歌訣是後人假借他的名義，來提高自身聲望的。
將脈象編成韻語，方便教學，因此人們只注重熟記脈訣，而不去探究經絡的道理。戴同父因此彙集諸家論述，對這些歌訣加以校正，編成此書，確實是診脈家不可或缺的重要著作。明代李時珍又將其父的見聞，輯錄於《四診發明》，撰寫了《瀕湖脈學》一卷，闡述二十七種脈象，相當精確，並附載崔嘉彥及其他醫家考證《脈訣》的說法，互相印證。 《四庫全書總目提要》醫學類中記載，此書一出，便使《脈訣》失去作用，李時珍在澄清醫學上的貢獻，也毫不遜色於戴啟宗。
然而診脈必須先了解正常的脈象，才能辨別異常變化。熟練掌握正常人的脈象，就能更容易辨別病人的脈象，所以努力應該放在平時，而不是臨時抱佛腳。周夢覺《三指禪》中說：「二十七種脈象中，以緩脈為最正常的脈象，其餘二十六種都是病脈。確定了正常的緩脈，才能確定其他的病脈；精通緩脈，就能夠了解其他的病脈；脈象中的緩脈，如同權衡中的標準星一樣。所謂緩脈，就是不浮不沉，恰好位於中間；不快不慢，每分鐘跳動四次；脈象平和柔順，圓滑清晰。比緩脈稍弱的為微脈，比緩脈稍細的為細脈，虛實、長短、弦、弱、滑、澀等，都是如此。
至於芤、革、緊、散、濡、牢、洪、伏、促、結、動、代等脈，都是以緩脈為標準來衡量的，尤其明顯易見。程觀泉的《諸脈條辨》則是輯錄張景岳、李士材等人的著作而成，言簡意賅，例如說，浮脈只要輕輕按壓就能摸到，不一定要深按才能感覺到。如同崔氏所說，有表無里，有上無下，則脈象虛浮無根，混同於散脈。洪脈只是脈搏有力充盛，但並不堅硬，如果又大又堅硬，就是實脈了。
濡脈浮而軟，與虛脈相似，但虛脈脈體較大，而濡脈脈體較小。濡脈細小，與弱脈相似，但弱脈沉在裡分，而濡脈浮在表分。樹木以根深為牢固，是因為根深入地下；監獄以堅固為牢固，是因為深藏於內。張仲景說：「寒則脈牢堅」，也有堅固的意思。將牢脈與革脈比較，革脈浮而虛，牢脈沉而實，脈象不同，所患疾病也不同，不可混淆。
緊脈是寒邪束縛經絡，所以脈象繃緊而不舒展；實脈是邪熱逼迫，所以脈象堅滿而不柔和。微脈模糊難以看見，細脈則明顯易見，所以細脈比微脈稍大一些。陰寒證候，脈象必然遲緩，但這與緩脈完全不同，緩脈因其脈象寬緩而得名，遲脈則因脈搏次數少而得名。醫生必須嚴格區分各種脈象，不可含糊不清，否則診脈錯誤，治療也會錯誤。
4. 脈之虛實
仲景論脈以浮、大、滑、動、數為陽，沉、弱、澀、遲為陰，柯韻伯以六法釋之，無餘蘊矣。然脈與證宜合參，脈證相應，辨治弗難，第病情隱伏，頭緒紛繁，脈理淵深，推測匪易。先以虛實言之，證虛脈虛，證實脈實，其常也。若證則實矣，而脈似虛；或證則虛矣，而脈似實，其將何說以通之？不知脈證詎有相反之理，蓋所謂病實脈虛者，其脈或隱伏難尋，或至數模糊，或澀滯不利，雖似乎虛而非虛也。若丹溪論澀脈曰：「人之所藉以為生者，血與氣也。
或因憂鬱，或因厚味，或因無汗，或因補劑，氣騰血沸，清化為濁，老瘀宿痰，膠固雜揉，脈道阻澀，不能自行，亦見澀象。若重取至骨，來似有力，參之於證，驗之形氣，但有熱證，當作錮熱治之。」葉香岩論喉閉證曰：「暴病暴死，皆屬於火，火鬱於內，不能外達，故似寒證。
經絡不通，脈道不行，多見沉澀無火之脈，非虛也。」易思蘭曰：「凡遇極微之脈，久久尋之而得於指，稍稍加力，按之至骨，愈堅牢者，乃伏匿之脈，陽鬱極矣，豈可認作虛寒？」凡此皆氣機鬱滯，脈道不利所致，切忌誤作虛治。若證虛而脈似實者，或浮大而數，按之豁然，或鼎指洪盛，而重取則絕，乃陽氣浮散於外，而裡虛所致，此則似實而非實也。至於虛實不相應，脈證悉相反者，自非佳兆，又不可並此同論矣。
白話文：
脈之虛實
張仲景將浮、大、滑、動、數的脈象歸為陽性，沉、弱、澀、遲的脈象歸為陰性，柯韻伯用六法加以闡述，已經很完善了。但是脈象和病症應該綜合考慮，脈象和病症相符，診斷治療就不難。然而病情有時隱藏很深，頭緒繁多複雜，脈象的道理也深奧難懂，推測起來並不容易。首先說虛實：病症虛弱，脈象也虛弱；病症實證，脈象也實證，這是常見的情況。但如果病症是實證，脈象卻像虛證；或者病症是虛證，脈象卻像實證，這又該如何解釋呢？難道脈象和病症會有相反的情況嗎？所謂病症實證而脈象虛弱，可能是脈象隱伏難以尋找，或者脈象細弱模糊不清，或者脈象澀滯不通暢，雖然看起來像虛證，實際上卻不是虛證。 例如，朱丹溪談到澀脈說：「人體賴以生存的是氣血。由於憂鬱、飲食過於肥甘厚味、汗出不足、或服用過多補藥等原因，導致氣血逆亂，清氣化濁，形成陳舊瘀血、宿痰等，阻塞脈道，脈象變得澀滯不通，不能自行流暢，因此出現澀脈。但如果用力按壓到骨頭，脈象又感覺有力，結合病症和觀察形體氣色，如果存在熱證，就應該按照治療鬱熱的方法來治療。」葉香岩談到喉嚨閉塞的病症說：「暴病猝死，都屬於火邪，火邪鬱結於內，不能向外宣洩，所以表現得像寒證一樣。經絡不通，脈道阻塞，常會出現沉澀無力的脈象，這並不是虛證。」易思蘭說：「遇到非常細微的脈象，需要仔細尋找才能摸到，稍微用力按壓到骨頭，感覺愈加堅實有力，這是脈象隱伏的表現，陽氣鬱結到極點，絕對不能誤認為是虛寒。」這些情況都是由於氣機鬱滯，脈道不通暢造成的，絕對不能誤認為是虛證而進行治療。如果病症是虛證，而脈象卻像實證，可能是脈象浮大而數，按壓時感覺豁然開朗，或者脈象有力洪大，但用力按壓到骨頭就消失了，這是因為陽氣浮散於外，而內裡卻虛弱造成的，這種情況雖然看起來像實證，但實際上並不是實證。至於虛實不相符，脈象和病症完全相反的情況，當然不是好兆頭，也不能用同樣的道理來解釋。