《証治準繩‧雜病》~ 第六冊 (29)
第六冊 (29)
1. 小便不禁
《原病式》云：熱甚客於腎部，干於足厥陰之經，廷孔鬱結極甚，而氣血不能宣通，則痿痹，神無所用，故津液滲入膀胱而旋溺遺失，不能收禁也。考之《內經》則謂督脈生病為遺溺。《靈樞》謂肝所生病為遺溺。蓋因二經循陰器，系廷孔，病則榮衛不至，氣血勞劣，莫能約束水道之竅，故遺失不禁。
劉河間可謂得此旨矣。然《內經》復言膀胱不約為遺溺。《靈樞》言手太陰之別，名曰列缺，其病虛則欠㰦，小便遺數。由此觀之，則又不獨病在陰器廷孔而已。夫如是者，內由三焦決瀆之失常也。何則？手少陽之脈，從缺盆布膻中，下鬲循屬三焦。足太陽之脈，從肩膊內挾脊抵腰中，入循膂，屬膀胱。
三焦虛則膀胱虛，故不約也。肺從上焦通調水道，下輸膀胱，腎又上連肺，故將兩臟，是子母也。母虛子亦虛，此上中下三焦氣虛，皆足以致遺溺矣。由是而知三焦所部，五臟之淫氣變而為五邪者，悉能幹於下焦腎肝膀胱出水之竅而為不禁之病，何止於熱極鬱結痿痹腎部而已乎。又自《內經》所謂太陰在泉，客勝，濕客下焦，溲便不時。
太陰之復，甚則入腎，竅泄無度者觀之，則知濕主於痞，況是所勝之邪，其不為鬱結痿痹者乎。從而思之，聖人之言，舉一隅便當以三隅反，前所謂肝腎膀胱之病，不言其邪，可見諸邪盡能病之也。次言手太陰列缺虛者，為子母臟氣之要也。可見所生、所勝、不勝之五邪，皆足以乘之也。
其言太陰之勝復，則濕為所勝之重者也。其他風寒燥熱，雖不及言，可知在其中矣。治法，上虛補氣。下虛澀脫。東垣云：小便遺失者，肺金虛也。宜安臥養氣，禁勞役，以黃耆、人參之類補之。不愈當責有熱，加黃柏、生地。下虛謂膀胱下焦虛。經云：水泉不止者，是膀胱不藏也。
仲景云：下焦竭則遺溺失便，其氣不能自禁制，不須治，久則愈。又云：下焦不歸則遺溲，世用桑螵蛸、雞䏶胵之類是也。古方多燥熱，如二氣丹、家韭子丸、菟絲子丸、固脬丸、白茯苓散、鹿茸散、菟絲子散，內有桂、附，唯真虛寒者宜之。桑螵蛸散、鹿角霜丸、阿膠飲、鹿茸散，溫補而不僭。
小便不禁而淋瀝澀滯者，澤瀉散、茯苓丸。滑脫者，牡蠣丸。如白薇散、雞腸散，內俱有寒藥，內熱者宜之。婁全善治一男子遺溺不覺，脈洪大盛，以黃柏、知母、杜牛膝為君，青皮、甘草為臣，木香為佐，桂些少反佐，服數帖大效。此法與《千金》白薇散，皆河間所謂熱甚，廷孔鬱結，神無所用，不能收禁之意也。
遺尿有實熱者，用神芎導水丸，每服百丸，空心白湯下。若一服利，止後服。此謂淫氣遺溺，痹聚在腎，痹謂氣血不通宣也。戴云：睡著遺尿者，此亦下元冷，小便無禁而然。宜大菟絲子丸，豬胞炙碎煎湯下。凡遺尿皆屬虛。通用方，薏苡仁鹽炒煎服。雞腸一具，以水三升，煮取一升，分三服。
白話文：
小便不禁，意指無法控制小便，尿液不由自主地流出。
《原病式》認為，這是因為體內熱氣太盛，侵入腎臟，影響到足厥陰肝經，導致尿道口阻塞嚴重，氣血無法正常運行，以致肌肉萎縮無力。此時，人的精神無法控制身體，津液直接滲入膀胱，導致尿液遺失，無法收斂。
《內經》則認為，督脈的疾病會導致遺尿，《靈樞》則認為肝臟的疾病也會導致遺尿。因為這兩條經脈都循行於陰部，與尿道口相連，若生病則氣血無法正常運行，導致水道失去約束，而無法控制小便。
劉河間的觀點可以說是理解了這個道理。《內經》也說膀胱失去約束能力會導致遺尿。《靈樞》提到手太陰肺經的支脈「列缺」若虛弱，會導致打呵欠和頻繁遺尿。由此看來，遺尿的原因不僅僅是陰部的尿道口問題。
這種情況，也可能是因為三焦功能失調導致。因為手少陽三焦經的脈絡從缺盆部位向下到胸部，經過橫膈膜而歸屬於三焦；足太陽膀胱經則從肩背部沿著脊椎兩側下行到腰部，深入腰椎兩旁而歸屬於膀胱。
三焦功能虛弱，膀胱功能也會虛弱，因此失去約束力。肺臟處於上焦，負責調節體內水道，將水液下輸膀胱；腎臟又與肺臟相連，二者如同母子關係。若母臟虛弱，子臟也會虛弱。上、中、下三焦的氣虛都會導致遺尿。
由此可知，三焦所主管的臟腑，其過盛的邪氣如果轉變成五種邪氣（風、寒、暑、濕、燥），都會影響下焦腎、肝、膀胱這些排泄尿液的通道，導致小便失禁，而不僅僅是熱邪太盛、阻塞而導致痿痹和腎臟問題。此外，《內經》還提到太陰（脾）在泉，如果遭受邪氣侵襲，會導致濕邪停留在下焦，導致小便失常。太陰脾虛嚴重，會影響到腎臟，導致排泄失控。從這裡可以看出，濕邪是導致這種情況的主要因素。
總而言之，聖人的話說的很有道理，舉一反三，不能只看字面。前面說到肝、腎、膀胱的疾病，並沒有明說是什麼邪氣導致，可見各種邪氣都有可能引起。手太陰肺經的「列缺」虛弱，是母子臟腑的氣血樞紐，因此「所生」（肺生腎）和「所勝」（肺勝肝）的邪氣都有可能侵犯。
太陰（脾）的虛弱和過盛，則以濕邪為最主要的問題。雖然沒有直接提到風、寒、燥、熱，但這些邪氣也可能導致小便失禁。
治療方法上，針對上焦氣虛的要補氣，下焦虛弱的要固澀止脫。李東垣說，小便失禁是因為肺氣虛弱，應該靜養休息，避免勞累，服用黃耆、人參等藥材補氣。如果沒有效果，可能是因為體內有熱，要加入黃柏、生地等清熱藥材。下焦虛弱是指膀胱和下焦氣虛。古書說，水液不停流出，是因為膀胱無法儲藏。張仲景說，下焦虛竭會導致遺尿失禁，身體無法控制小便，但不用治療，時間久了會自愈。還說，下焦不固會遺尿，世人使用桑螵蛸、雞內金之類的藥物就是這個道理。古時候的方子大多比較溫燥，像二氣丹、韭菜子丸、菟絲子丸、固脬丸、白茯苓散、鹿茸散、菟絲子散等，這些藥材中含有桂皮、附子，只適合真正虛寒的人使用。桑螵蛸散、鹿角霜丸、阿膠飲、鹿茸散，則比較溫和滋補，不至於過於溫燥。
小便不禁且淋漓不暢的，使用澤瀉散、茯苓丸。小便滑脫失禁的，使用牡蠣丸。白薇散、雞腸散等，裡面有寒涼藥物，適合體內有熱的人使用。婁全善曾經治療一位男子遺尿不止，脈象洪大有力，用黃柏、知母、杜牛膝為主藥，青皮、甘草為輔藥，木香為佐藥，再加少量桂枝作為反佐藥，服用幾帖就有了很好的效果。這個方法與《千金方》中的白薇散類似，都符合劉河間認為的熱邪太盛，導致尿道口阻塞、精神無法控制，以致不能收斂的觀點。
遺尿如果是由於實熱引起的，可以用神芎導水丸，每次服用一百丸，用白開水空腹送服。如果服用一次就排泄順暢，就不要再服用了。這種情況是邪氣侵犯導致遺尿，影響腎臟，導致氣血不暢。戴元禮認為，睡著了遺尿也是因為下元虛冷，無法控制小便。可以使用大菟絲子丸，將豬膀胱烤乾後搗碎，煎湯送服。
凡是遺尿大多屬於虛症。常用的方法是用薏苡仁加鹽炒過後煎服。也可以用雞腸一副，加三碗水煮成一碗，分三次服用。