《証治準繩‧雜病》~ 第五冊 (15)
第五冊 (15)
1. 攣
《內經》言攣皆屬肝，肝主身之筋故也。又陽明之復，甚則入肝，驚駭筋攣。又脾移寒於肝，癰腫筋攣。有熱、有寒、有虛、有實。熱攣者，經所謂肝氣熱則筋膜乾，筋膜乾則筋急而攣。又云：因於濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿之類是也。
（丹溪云：大筋軟短者，熱傷血不能養筋，故為拘攣。小筋弛長者，濕傷筋不能束骨，故為痿弱。）筋膜乾者用生苄、當歸之屬濡之。大筋軟短者，薏苡仁散主之。《衍義》云：筋急拘攣有兩等，《素問》大筋受熱則縮而短，故攣急不伸，則可用薏苡仁。若《素問》言因寒筋急，不可用也。
寒攣者，經所謂寒多則筋拳骨痛者是也。烏頭湯、《千金》薏苡仁湯。虛攣者，經所謂虛邪搏於筋則為筋拳。又云：脈弗榮則筋急。又仲景云：血虛則筋急。此皆血脈弗榮於筋而筋成攣。故丹溪治攣用四物加減，《本事》治筋急極用養血地黃丸，蓋本乎此。實攣者，丹溪治一村夫，背傴僂而足攣，已成廢人，診其脈兩手皆沉弦而澀，遂以戴人煨腎散與之，上吐下瀉，過月餘久，吐瀉交作，如此凡三帖，然後平復。
東垣治董監軍，臘月大雪初霽出外，忽覺有風氣暴僕，診得六脈俱弦甚，按之洪實有力，其證手攣急，大便秘澀，面赤熱，此風寒始至加於身也。四肢者脾也，以風寒之邪傷之，則搐急而攣痹，乃風淫末疾而寒在外也。《內經》云：寒則筋攣，正此謂也。本人素多飲酒，內有實熱，乘於腸胃之間，故大便閉澀而面赤熱。
內則手足陽明受邪，外則足太陰脾經受風寒之邪。用桂枝、甘草以卻其寒邪，而緩其急搐；用黃柏之苦寒滑以瀉實而潤燥，急救腎水；用升麻、葛根以升陽氣，行手足陽明之經，不令遏絕；更以桂枝辛熱，入手陽明之經為引；用潤燥復以芍藥、甘草，專補脾氣，使不受風寒之邪而退木邪，專益肺金也；加人參以補元氣為之輔佐；加當歸身去裡急而和血潤燥，名之曰活血通經湯。更令暖房中近火摩搓其手乃愈。
《本事方》春夏服養血地黃丸、秋服羚羊角湯、冬服烏頭湯。下虛則挾腰膝疼痛，防風散。上虛則挾心神煩熱，不得睡臥，麥門冬散、黃耆丸。外感風濕四肢拘攣，蒼耳子搗末煎服。酒煮木瓜令爛，研作粥漿，用裹筋急處，冷即易。灸筋急不能行，內踝筋急，灸內踝四十壯，外踝筋急，灸外踝三十壯，立愈。
白話文：
《內經》說，筋的攣縮都與肝有關，因為肝主管全身的筋。另外，陽明經的病邪加重，會影響到肝，導致驚嚇和筋攣。還有，脾的寒氣傳到肝，會引起癰腫和筋攣。筋攣有熱、寒、虛、實之分。
熱性筋攣，就像經典裡說的，肝氣熱就會使筋膜乾燥，筋膜乾燥就會導致筋脈緊張而攣縮。又說，因為濕氣，頭部像被包裹一樣，濕熱不除，大筋就會軟弱短縮，小筋則鬆弛伸長，軟短是拘攣，鬆弛伸長是痿弱，大概就是這個道理。
(朱丹溪說：大筋軟短，是因為熱邪損傷血液，不能滋養筋脈，所以導致拘攣。小筋鬆弛伸長，是因為濕氣損傷筋脈，不能束縛骨頭，所以導致痿弱無力。) 筋膜乾燥的，可以用生地、當歸之類的藥物來滋潤。大筋軟短的，可以用薏苡仁散來治療。《衍義》說，筋脈拘急攣縮有兩種情況，《素問》說大筋受熱會收縮變短，導致攣急無法伸展，這種情況可以用薏苡仁。但如果《素問》說是因為寒冷導致筋脈拘急，就不能用薏苡仁了。
寒性筋攣，就像經典裡說的，寒邪過多會導致筋脈蜷縮，骨頭疼痛。可以用烏頭湯、《千金方》裡的薏苡仁湯來治療。虛性筋攣，就像經典裡說的，虛弱的邪氣侵入筋脈就會導致筋脈蜷縮。又說，如果脈搏沒有營養，筋脈就會拘急。仲景也說，血虛也會導致筋脈拘急。這些都是因為血液不能滋養筋脈而導致的筋攣。所以朱丹溪治療筋攣用四物湯加減，而《本事方》治療筋脈極度拘急用養血地黃丸，大概就是這個道理。實性筋攣，朱丹溪曾經治療過一個農夫，背部彎曲，腳也攣縮，已經成了廢人。診斷發現他兩手的脈象都是沉弦而澀，就給他服用戴人煨腎散，結果他上吐下瀉，持續一個多月，吐瀉交替，如此三帖之後，才恢復正常。
李東垣曾經治療過董監軍，在臘月大雪初停的時候出門，突然感到有風邪侵襲而倒地。診斷發現他六脈都是弦脈，而且按下去感覺洪實有力。他的症狀是手攣急，大便乾澀，臉色發紅發熱，這是風寒剛剛侵入身體的表現。四肢屬於脾，風寒邪氣傷害脾，就會導致抽搐、拘急和麻痺。這是風邪太過深入，而寒邪在外。就像《內經》說的，寒邪會導致筋脈攣縮，就是這個道理。這個人平時就喜歡喝酒，體內有實熱，積聚在腸胃之間，所以大便乾澀，臉色發紅發熱。
內在是手足陽明經受邪，外在是足太陰脾經受風寒邪氣。用桂枝、甘草來祛除寒邪，緩解抽搐；用黃柏的苦寒之性來瀉實熱、潤燥，緊急滋養腎水；用升麻、葛根來升發陽氣，運行手足陽明經的氣血，防止阻塞；再用桂枝的辛熱之性，引導藥力進入手陽明經；為了潤燥，再用芍藥、甘草，專門補益脾氣，使脾臟不受風寒邪氣的侵擾而能驅退木邪，專門補益肺金；加入人參來補充元氣，作為輔助；加入當歸身來消除裡急後重，調和氣血、滋潤乾燥，這個方子叫做活血通經湯。再讓他待在暖房中，靠近火爐搓揉他的手，這才痊癒。
《本事方》說，春夏服用養血地黃丸，秋天服用羚羊角湯，冬天服用烏頭湯。下部虛弱，會伴隨腰膝疼痛，用防風散治療。上部虛弱，會伴隨心神煩躁，睡不著覺，用麥門冬散、黃耆丸治療。外感風濕導致四肢拘攣，可以用蒼耳子搗碎後煎服。將木瓜用酒煮爛，搗成粥狀，用來包裹筋脈拘急的地方，冷了就換。如果因為筋脈拘急而無法行走，內踝筋脈拘急，就灸內踝穴四十壯，外踝筋脈拘急，就灸外踝穴三十壯，馬上就會好。
2. 眩暈
眩謂眼黑眩也，運如運轉之運，世謂之頭旋是也。《內經》論眩，皆屬肝木，屬上虛。丹溪論眩，主於補虛治痰降火。仲景治眩，亦以痰飲為先也。趙以德曰：丹溪先生主火而言者，道也。然道無所之而不在，道之謂何？陰陽水火是也。其順淨清謐者水之化，動擾撓亂者火之用也。
腦者，地氣之所生，故藏於陰，目之瞳子，亦腎水至陰所主，所以二者皆喜靜謐而惡動擾，靜謐則清明內持，動擾則掉擾散亂，是故腦轉目眩者，皆由火也。《靈樞》曰：五臟六腑之精氣，皆上注目而為之精，筋骨血氣之精與脈併為目系，上屬於腦，後出於項中，故邪中於項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入於腦，入於腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣。所謂邪者。
風寒濕熱內外之諸邪也。然諸邪晝謂以火之所成眩者何？《內經》謂諸風掉眩，皆屬肝木者，是專言風邪矣。《原病式》釋之曰：風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則頭目為之眩暈而旋轉，火本動也，焰得風則自然旋轉，於是乎掉眩掉搖也，眩昏亂旋運也，此非風邪之因火所成者歟。然風有內外，外入者、兼火化者、則如是。
若內發者，尤是因火所生之風也。及諸篇中考之，有謂厥陰司天，客勝，耳鳴掉眩。厥陰之勝者亦然。此司天之氣，從上受者，外入者也。又謂發生之紀，與歲木運太過，皆掉眩巔疾，善怒。肝脈太過，善忘，忽忽冒眩巔疾。又徇蒙招尤，過在足少陽、厥陰者，言目瞤動蒙暗也。
巢氏亦謂脅下痛頭眩者，肝實也。此或得於肝臟，應天氣者所動，或因本臟虛實之氣自動，皆名之為風，非火之烈焰，何能上於巔也。至於木鬱之發，甚則耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆者，尤是肝木中火發之甚也。此天氣內應於臟，與肝虛實之氣動者，是皆名內發之風者也。
又謂太陽之勝，熱反上行，頭項頂腦中痛，目如脫。註文謂寒氣凌逼，陽不勝之，太陽之氣，標在於巔，入絡於腦，故病如是。謂太陽司天，善悲，時眩僕。《靈樞》謂邪在心者病亦同。二者皆是邪逼於心下，致神志不安則悲，心火不行則妄動上炎。謂太陰之復，陰氣上厥，飲發於中，頭項胸痛而掉瘛尤甚。
註文謂濕氣內逆，寒氣不行，太陽上留，故為是病。謂太陰在泉，病沖頭痛，目似脫。註文云亦是足太陽病也。謂太陰司天，頭項痛，善眩。《靈樞》謂邪在腎，頸項時眩。此皆濕邪害腎，逼太陽之氣留於上而然也。至於《金匱要略》謂心下有支飲，其人苦冒眩者，亦是格其心火不行而上衝也。
謂尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾，風寒相搏，食谷即眩。謂陽明脈遲，食難用飽，飽則發煩頭眩。二者因脾胃虛而陽氣不足，所以外見遲緊之脈，內受濕飲之郁，不足之微陽者，始與所郁之熱，並而衝上於胸目也。用此比類言之，則眩運之病，非一邪而可終。若夫太乙天真元氣，皆得胃脘之陽以行於周身，分三陰三陽之經脈。
白話文：
所謂眩暈，是指眼睛發黑、看不清楚的感覺，運是指像轉動一樣的暈眩，也就是俗稱的頭暈。《內經》認為眩暈都和肝木有關，屬於上虛的症狀。朱丹溪認為治療眩暈應該以補虛、化痰、降火為主。張仲景治療眩暈，也認為應該先從痰飲下手。趙以德說：丹溪先生說的火，是指自然之道。然而道無處不在，道是什麼呢？就是陰陽水火。順應自然、清淨平和的是水的特性，躁動不安的是火的作用。
腦是地氣所生的，所以屬陰而藏於內，眼睛的瞳孔也由腎水所主，屬至陰。所以腦和眼睛都喜歡安靜，討厭擾動。安靜時，則清明內守；擾動時，則浮動散亂。因此，腦轉動、眼睛眩暈，都是因為火的緣故。《靈樞》說：五臟六腑的精氣都上注於眼睛，使眼睛有精神；筋骨血氣的精華與脈絡共同形成眼系，向上連接著腦，向下則從脖子後面出來。所以邪氣如果侵犯脖子，趁著身體虛弱的時候，就會深入體內，沿著眼系進入腦部，導致腦部轉動，腦部轉動則會牽引眼系，使眼系緊張，眼睛因此產生眩暈感。這裡說的邪氣，是指風、寒、濕、熱等內外各種邪氣。那麼，為什麼說這些邪氣常常會導致火的產生，進而引發眩暈呢？《內經》說，各種風邪導致的眩暈，都與肝木有關，這是專門指風邪而言。《原病式》解釋說，風火都屬陽，常常同時出現，陽氣主動，兩者相搏，就會導致頭暈目眩。火本來就容易動，加上風的助長，就會旋轉，所以才會出現頭暈目眩、搖晃不定的感覺。這難道不是風邪因為火而造成的嗎？風邪有外來和內生之分，外來的風邪，兼夾火邪時，就會出現以上情況。
如果是內生的風，更是因為火而產生。從各篇醫書的記載來看，有的說厥陰司天時，如果出現客勝，就會導致耳鳴頭暈。厥陰之氣過盛也是如此。這是因為承受了上天的氣候，屬於外來的邪氣。還有的說，在發生季節，與當年的木運太過時，容易出現頭暈目眩、癲狂、容易發怒等症狀。肝脈如果太過旺盛，容易健忘，常常出現頭昏目眩、癲狂等症狀。又說，因為過度煩惱招致病患，問題出在足少陽、厥陰經脈，指的是眼睛跳動、視力模糊。
巢氏也認為，脅肋疼痛、頭暈目眩，是肝臟實熱的表現。這種情況，可能是因為肝臟受到天氣的影響，也可能是因為肝臟本身的虛實之氣自動發動。這些情況，都稱之為「風」。如果沒有火的強烈作用，怎麼會上竄到頭頂呢？至於肝氣鬱結，發作嚴重時，則會出現耳鳴、頭暈、眼睛看不清人、突然僵硬倒地等症狀，這更是肝木中火發作的嚴重表現。這種情況，是天氣內應於臟腑，以及肝臟虛實之氣妄動所造成的，都屬於內發之風。
另外，太陽之氣過盛，熱就會逆行向上，導致頭頂、腦部疼痛，眼睛像要脫落一樣。注釋說，這是因為寒氣侵襲，陽氣不能抵抗，太陽之氣在頭頂，連接著腦部，所以會出現這種症狀。又說，太陽司天時，容易悲傷，時常出現頭暈昏倒。而《靈樞》則說，邪氣在心時，也會有類似的症狀。這兩種情況，都是邪氣侵擾心下，導致神志不安而悲傷，心火不暢則會妄動上炎。還說，太陰之氣恢復正常時，陰氣上逆，水飲停留在體內，就會導致頭、脖子、胸部疼痛，甚至抽搐更加嚴重。
注釋說，這是濕氣逆行，寒氣不暢，太陽之氣停留在頭部所致。還說，太陰在泉時，會出現衝頭疼痛，眼睛像要脫落一樣。注釋說，這也是足太陽經的病症。還說，太陰司天時，會出現頭、脖子疼痛，容易頭暈。《靈樞》說，邪氣在腎時，脖子會時常出現眩暈。這些情況都是濕邪損傷腎臟，逼迫太陽之氣停留在頭部所致。至於《金匱要略》中說，心下有水飲，人會感到頭暈目眩，也是因為水飲阻礙心火運行而上衝所致。
還說，尺脈浮，是損傷腎臟；趺陽脈緊，是損傷脾臟。如果風寒侵襲，吃東西就會頭暈。陽明脈遲緩，難以吃飽，如果吃飽就會煩躁頭暈。這兩種情況都是因為脾胃虛弱，陽氣不足，所以外在表現為遲緩或緊澀的脈象，內在受到濕飲的阻礙，虛弱的陽氣與鬱積的熱邪一起上衝到胸部和眼睛。用這些例子來說明，眩暈這種病，不是單一邪氣造成的。如果人體的太乙天真元氣，都通過胃脘的陽氣運行到全身，分佈到三陰三陽經脈。