《訂正仲景全書金匱要略注》~ 卷五 (16)
卷五 (16)
1. 嘔吐噦下利病脈證并治第十七
【註】噦虛邪也，噦而不腹滿者，為正氣虛。兼有熱者，以橘皮竹茹湯主之；兼有寒者，以吳茱萸湯主之。噦而腹滿者為邪氣實，當視其二便，大便不利者下之，小便不利者通之卽愈也。
【集註】朱肱曰：前部不利猪苓湯，後部不利調胃承氣湯。
趙良曰：腹滿為實，實則氣上逆而作噦，故必視其前後何部不利而利之，則滿去而噦止。
魏荔彤曰：胃氣上逆，沖而為噦，治法當視其前後，審大小便調不調也。前部不利者，水邪之逆也。當利其小便而噦愈：後部不利者，熱邪實也，當利其大使而噦愈。
夫六府氣絕於外者，手足寒，上氣腳縮；五藏氣絕於內者，利不禁；下甚者，手足不仁。
【註】氣絕非謂脫絕，乃謂虛絕也。六府之氣，陽也，陽氣虛不温於外，則手足寒縮。陽虛則陰盛上逆，故嘔吐噦也。五藏之氣，陰也，陰氣虛不固於中，則下利不禁，利甚則中脫形衰，故手足不仁也。此發明嘔吐、下利之原委也。
下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
【註】下利清穀，裏寒也。外熱汗出而厥，陽亡也。主之以通脈四逆湯，回陽勝寒，而利自止也。
通脈四逆湯方
附子（生用，大者一枚） 乾薑（三兩，强人可四兩） 甘草（炙，二兩）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
下利，手足厥冷，無脈者，灸之不温；若脈不還，反微喘者，死。少陰負跗陽者，為順也。
【按】此條「反微喘者死」之下，有「少陰負跗陽者為順也」一句，文義不屬，其註已詳見《傷寒論·辨脈篇》內，不復釋。
【註】下利手足厥冷，脈絕無者，有陰無陽之脈證也。雖用理中四逆輩，恐其緩不及事，急灸臍下，以通其陽。若脈還手足温者生，脈不還手足不温，反微喘者，陽氣上脫也，故死。
【集註】程林曰：下利而至於手足厥冷無脈，則獨陰無陽，灸之以復其陽。而脈絕不來，反微喘者，則正氣又脫於上，孤陽無根，故死。
下利氣者，當利其小便。
【註】下利氣者，初利則為氣鬱於大腸而不外滲，水氣併下，但當利其小便，輸其滲瀉之竅，氣宣而利止也。久利則為氣陷於大腸，而不上舉，又當於升補中兼利小便也。
【集註】尤怡曰：下利氣者，氣隨利失，卽所謂氣利是也。
氣利，訶黎勒散主之。
【註】氣利，所下之氣穢臭，所利之物稠黏，則為氣滯不宣，或下之、或利之皆可也。若所利之氣不臭，所下之物不黏，則謂氣陷腸滑，故用訶黎勒散以固腸，或用補中益氣以舉陷亦可。
訶黎勒散方
訶黎勒（煨，十枚）
上一味，為散，粥飲和頓服。
【集解】李彣曰：氣利者，下利氣虛，下陷而滑脫也，訶黎勒性斂濇，能温胃固腸。粥飲和者，假穀氣以助胃。頓服者，藥味併下，更有力也。
白話文：
嘔吐、呃逆、下痢的病症、脈象及治療（十七）
呃逆是虛邪所致。呃逆而不腹脹者，是正氣虛弱。若兼有熱症，則用橘皮竹茹湯治療；若兼有寒症，則用吳茱萸湯治療。呃逆而腹脹者，是邪氣實證，應觀察大便和小便的情況，大便不通則通便，小便不通則利尿，即可痊癒。
朱肱說：大便不通則用豬苓湯，小便不通則用調胃承氣湯。
趙良說：腹脹是實證，實則氣逆而導致呃逆，所以必須觀察大便或小便是否不通，使其通暢，則腹脹消除，呃逆自止。
魏荔彤說：胃氣上逆，衝擊而導致呃逆，治療應觀察大便和小便是否通暢。大便不通者，是水邪逆盛，應利其小便，則呃逆自愈；小便不通者，是熱邪實證，應通其大便，則呃逆自愈。
六腑之氣外泄者，則手足冰冷，氣往上衝，腳抽筋；五臟之氣內虛者，則下痢不止；下痢嚴重者，則手足麻木。
氣虛並非指氣完全消失，而是指氣虛弱。六腑之氣屬陽，陽氣虛弱不能溫煦於外，則手足冰冷、蜷縮。陽虛則陰盛而上逆，故而嘔吐呃逆。五臟之氣屬陰，陰氣虛弱不能固攝於內，則下痢不止，下痢嚴重則導致氣血衰竭，故而手足麻木。這是說明嘔吐、下痢的根本原因。
下痢稀薄如水，裡寒外熱，並伴有汗出而厥冷者，則用通脈四逆湯治療。
下痢稀薄如水，是裡寒證。外熱汗出而厥冷，是陽氣衰敗。用通脈四逆湯治療，可以回陽溫寒，則下痢自止。
通脈四逆湯藥方：
附子（生用，大者一枚） 乾薑（三兩，體質強壯者可加至四兩） 炙甘草（二兩）
以上三味藥，用水三升，煮至一升二合，去渣，溫服，分二次服用。
下痢，手足厥冷，無脈者，應灸臍下溫陽；如果脈象仍未恢復，反而出現輕微喘息，則將危及生命。少陰經脈氣血順暢，則為吉兆。
這段文字中「反而出現輕微喘息，則將危及生命」之後的「少陰經脈氣血順暢，則為吉兆」一句，文義不相連貫，其註解已詳見《傷寒論·辨脈篇》，在此不再解釋。
下痢，手足厥冷，脈象全無者，是有陰無陽的脈象。雖然可以使用理中湯、四逆湯等藥物，但恐其療效緩慢，不及時，故應急灸臍下，以通達陽氣。如果脈象恢復，手足溫暖則可痊癒；如果脈象仍未恢復，手足冰冷，反而出現輕微喘息，則陽氣上脫，將危及生命。
程林說：下痢而至於手足厥冷無脈，則陰盛陽衰，灸治以恢復陽氣。如果脈象仍然沒有恢復，反而出現輕微喘息，則正氣已脫，孤陽無根，故而死亡。
下痢屬氣虛者，應利其小便。
下痢屬氣虛者，初期下痢是氣鬱於大腸而不能外洩，水氣同時排出，此時應利其小便，疏通滲洩之竅，則氣機通暢，下痢自止。久痢則氣陷於大腸，不能上舉，此時應兼用升補和利小便的藥物。
尤怡說：下痢屬氣虛者，氣隨大便排出，這就是所謂的氣虛下痢。
氣虛下痢，則用訶黎勒散治療。
氣虛下痢，排出的氣體臭穢，排泄物稠黏，則為氣滯不通，可以瀉下或利尿治療。如果排出的氣體不臭，排泄物不黏稠，則為氣陷腸滑，故用訶黎勒散以固腸，或用補中益氣湯以升舉陷下之氣亦可。
訶黎勒散藥方：
訶黎勒（煨，十枚）
以上一味藥，研成細末，用粥飲調服。
李彣說：氣虛下痢，是氣虛下陷而滑脫，訶黎勒性味溫斂，能溫暖脾胃，固攝腸氣。用粥飲調服，是借助穀物之氣以助脾胃。頓服，是藥力能更迅速奏效。