《訂正仲景全書金匱要略注》~ 卷三 (2)
卷三 (2)
1. 胸痹心痛短氣病脈證并治第九
師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，卽胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。
【註】脈太過則病，不及亦病，故脈當取太過不及而候病也。陽微，寸口脈微也，陽得陰脈為陽不及，上焦陽虛也；陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈為陰太過，下焦陰實也。凡陰實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹心痛。胸痹之病輕者卽今之胸滿，重者卽今之胸痛也。
【集註】李彣曰：《內經》云：胃脈平者。不可見，太過不及則病見矣。寸脈為陽，以候上焦，正應胸中部分，若陽脈不及而微，則為陽虛，主病上焦，故受病胸痹。尺脈太過而弦，則為陰盛，知在下焦，故上逆而為痛也。
尤怡曰：上焦為陽之位，而微脈為虛之甚，故曰責其極虛。
平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。
【註】平人，無病之人也。無寒熱，無表邪也。平人無故而有短氣不足以息之證，不可責其虛也，此必邪在胸中，痹而不通，阻礙呼吸，當責其實也。
【集註】李彣曰：上節云責其極虛，此又云實何也？經云：邪之所湊，其氣必虛。留而不去，其病為實是也。然短氣與少氣有辨，少氣者，氣少不足於言，《內經》云：言而微，終日乃復言者，此奪氣是也。短氣者，氣短不能相續，似喘非喘，若有氣上衝，故似喘而不搖肩，似呻吟而無痛是也。
尤怡曰：平人，素無疾之人也。無寒熱，無新邪也。而乃短氣不足以息，當是裏氣因邪而實，或痰、或食、或飲礙其升降之氣而然也。
胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。
【註】寸口脈沉而遲，沉則為裏氣滯，遲則為藏內寒，主上焦藏寒氣滯也。關上小緊而疾，小為陽虛，緊疾寒痛，是主中焦氣急寒痛也。胸背者，心肺之宮城也。陽氣一虛，諸寒陰邪得以乘之，則胸背之氣痹而不通，輕者病滿，重者病痛，理之必然也，喘息、欬唾、短氣證之必有也。主之以栝蔞薤白白酒湯者，用辛以開胸痹，用温以行陽氣也。
【集註】趙良曰：凡寒濁之邪，滯於上焦，則阻其上下往來之氣，塞其前後陰陽之位，遂令為喘息、為欬唾。為痛、為短氣也。
程林曰：胸中者，心肺之分，故作喘息欬唾也。諸陽受氣於胸，而轉行於背，氣痹不行，則胸背為痛，而氣為短也。
栝簍薤白白酒湯方
栝蔞實（搗，一枚） 薤白（半斤） 白酒（七升）
上三味，同煮取二升，分温再服。
胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。
【註】上條胸痹胸背痛，尚能臥，以痛微而氣不逆也。此條心痛徹背不得臥，是痛甚而氣上逆也，故仍用前方，大加半夏以降逆也。
【集註】尤怡曰：胸痹不得臥，是胸中痛甚，肺氣上而不下也；心痛徹背，是氣閉塞而前後不通故也，其痹為尤甚矣。所以然者，有痰飲以為之援也。
栝蔞薤白半夏湯方
栝蔞實（搗，一枚） 薤白（三兩） 半夏（半升） 白酒（一斗）
上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
【集解】魏荔彤曰：用半夏之苦，以開鬱行氣。痛甚則結甚，故減薤白之濕，用半夏之燥，更能使膠膩之物，隨湯而蕩滌也。日三服，亦從上治者，應徐取頻服也。
心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂圓主之。
【註】上條心痛徹背，尚有休止之時，故以栝蔞薤白白酒加半夏湯平劑治之；此條心痛徹背，背痛徹心，是連連痛而不休，則為陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲熄，非薤白白酒之所能治也，故以烏頭赤石脂九主之。方中烏、附、椒、薑，一派大辛大熱，別無他顧，峻逐陰邪而已。
【集註】李彣曰：心痛在內而徹背，則內而達於外矣；背痛在外而徹心，則外而入於內矣。故既有附子之温，而復用烏頭之迅，佐乾薑行陽。大散其寒，佐蜀椒下氣，大開其鬱，恐過於大散大開，故復佐赤石脂入心，以固濇而收陽氣也。
赤石脂圓方
蜀椒（一兩一法二分） 烏頭（炮，一分） 附子（炮，半兩一法一分） 赤石脂（一兩一法二分） 乾薑（一兩一法一分）
上五味，末之，蜜丸如桐子大。先食服一丸，日三服，不知稍加服。
胸痹，緩急者，薏苡附子散主之。
【註】緩急者，謂胸痹痛而時緩時急也。當審其緩急而施治。若緩而不急者，以栝蔞薤白白酒湯主之。今時緩時急，故以薏苡附子散，急通痹氣，以迅掃陰邪也。
薏苡附子散方
薏苡仁（十五兩） 大附子（炮，十枚）
上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。
【集解】李彣曰：緩急者，或緩而痛暫止，或急而痛復作也。薏苡仁入肺利氣，附子温中行陽，為散服，則其效更速矣。
魏荔彤曰：薏苡下氣寬胸，附子温中散邪，為邪盛甚而陽微亦甚者立法也。
胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之。
【註】胸痹胸中急痛，胸痹之重者也；胸中氣塞，胸痹之輕者也。胸為氣海，一有其隙，若陽邪干之則化火，火性氣開不病痹也。若陰邪干之則化水，水性氣闔，故令胸中氣塞短氣，不足以息，而為胸痹也。水盛氣者，則息促，主以茯苓杏仁甘草湯，以利其水，水利則氣順矣。氣盛水者，則痞塞，主以橘皮枳實生薑湯，以開其氣，氣開則痹通矣。
【集註】沈明宗曰：邪氣阻塞胸膈，肺氣不得往來流利，則胸中氣塞短氣。方用杏仁使肺氣下通，以茯苓導引濕下行，甘草和中，俾邪去則痹開而氣不短矣。然胸痹乃胸中氣塞，土濕寒濁陰氣以挾外邪上逆所致，故橘、枳、生薑善於散邪下濁，所以亦主之。
魏荔彤曰：此證乃邪實而正不甚虛，陽微而陰不甚盛。蓋痹則氣必塞，氣塞則必短氣，前言之矣。今開降其氣，而諸證自除矣。
茯苓杏仁甘草湯方
茯苓（三兩） 杏仁（五十個） 甘草（一兩）
上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
橘皮枳實生薑湯方
橘皮（一斤） 枳實（三兩） 生薑（半斤）
上三味，以水五升，煎取二升，分温再服。
胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脇下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。
【註】心中，卽心下也。胸痹病，心下痞氣，悶而不通者虛也。若不在心下而氣結在胸，胸滿連脇下，氣逆撞心者實也。實者用枳實薤白桂枝湯主之，倍用枳、朴者，是以破氣降逆為主也。虛者用人參湯主之，卽理中湯，是以温中補氣為主也。由此可知痛有補法，塞因塞用之義也。
【集註】魏荔彤曰：胸痹自是陽微陰盛矣。心中痞氣，氣結在胸，正胸痹之病狀也。再連脇下之氣，俱逆而搶心，則痰飲水氣，俱乘陰寒之邪，動而上逆，胸胃之陽氣全難支拒矣。故用枳實薤白桂枝湯，行陽開鬱，温中降氣。猶必先後煮治，以融和其氣味，俾緩緩蕩除其結聚之邪也。再或虛寒已甚，無敢恣為開破者，故人參湯亦主之，以温補其陽，使正氣旺而邪氣自消也。
尤怡曰：心中痞氣，氣痹而成痞也。脇下逆搶心，氣逆不降，將為中之害也。用此二方者，一以去邪之實，卽以安正；一以養陽之虛，卽以逐陰。是在審其病之新久，與氣之虛實而決之。
枳實薤白桂枝湯方
枳實（四枚） 厚朴（四兩） 薤白（半斤） 桂枝（一兩） 栝蔞實（搗，一枚）
上五味，以水五升，先煮枳實、厚朴，取三升，去滓，內諸藥，煮數沸，分温三服。
人參湯方
人參 甘草 乾薑 白朮（各三兩）
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。
【註】心中痞，卽上條心中痞氣也。諸逆，諸氣上逆也。上條之逆，不過撞心而不痛；此條之逆，則心懸而空痛，如空中懸物動搖而痛也。用桂枝生薑枳實湯，通陽氣破逆氣，痛止痞開矣。
【集註】程林曰：諸逆如脇下逆搶心之類，邪氣獨留於上，則心懸痛。
尤怡曰：諸逆，該痰飲客氣而言。心懸痛，謂如懸物動搖而痛，逆氣使然也。
桂枝生薑枳實湯方
桂枝（三兩） 生薑（三兩） 枳實（五枚）
上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。
【集解】趙良曰：枳實、生薑，原以治氣塞，況於痞乎？故較前條稍減輕分兩，使痞者下其氣以開之。懸痛屬飲者，得生薑以散之，既足建功矣。乃去橘皮而用桂枝者，以所逆非一，或通陽氣，或破結氣，或散寒氣，皆能去痹也。