《訂正仲景全書金匱要略注》~ 卷三 (2)
卷三 (2)
1. 胸痹心痛短氣病脈證并治第九
師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，卽胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。
【註】脈太過則病，不及亦病，故脈當取太過不及而候病也。
陽微，寸口脈微也，陽得陰脈為陽不及，上焦陽虛也；陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈為陰太過，下焦陰實也。
凡陰實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹心痛。
胸痹之病輕者卽今之胸滿，重者卽今之胸痛也。
【集註】李彣曰：《內經》云：胃脈平者。
不可見，太過不及則病見矣。
寸脈為陽，以候上焦，正應胸中部分，若陽脈不及而微，則為陽虛，主病上焦，故受病胸痹。
尺脈太過而弦，則為陰盛，知在下焦，故上逆而為痛也。
尤怡曰：上焦為陽之位，而微脈為虛之甚，故曰責其極虛。
平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。
【註】平人，無病之人也。
無寒熱，無表邪也。
平人無故而有短氣不足以息之證，不可責其虛也，此必邪在胸中，痹而不通，阻礙呼吸，當責其實也。
【集註】李彣曰：上節云責其極虛，此又云實何也？經云：邪之所湊，其氣必虛。
留而不去，其病為實是也。
然短氣與少氣有辨，少氣者，氣少不足於言，《內經》云：言而微，終日乃復言者，此奪氣是也。
短氣者，氣短不能相續，似喘非喘，若有氣上衝，故似喘而不搖肩，似呻吟而無痛是也。
尤怡曰：平人，素無疾之人也。
無寒熱，無新邪也。
而乃短氣不足以息，當是裏氣因邪而實，或痰、或食、或飲礙其升降之氣而然也。
胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。
【註】寸口脈沉而遲，沉則為裏氣滯，遲則為藏內寒，主上焦藏寒氣滯也。
關上小緊而疾，小為陽虛，緊疾寒痛，是主中焦氣急寒痛也。
胸背者，心肺之宮城也。
陽氣一虛，諸寒陰邪得以乘之，則胸背之氣痹而不通，輕者病滿，重者病痛，理之必然也，喘息、欬唾、短氣證之必有也。
主之以栝蔞薤白白酒湯者，用辛以開胸痹，用温以行陽氣也。
【集註】趙良曰：凡寒濁之邪，滯於上焦，則阻其上下往來之氣，塞其前後陰陽之位，遂令為喘息、為欬唾。
為痛、為短氣也。
程林曰：胸中者，心肺之分，故作喘息欬唾也。
諸陽受氣於胸，而轉行於背，氣痹不行，則胸背為痛，而氣為短也。
栝簍薤白白酒湯方
栝蔞實（搗，一枚） 薤白（半斤） 白酒（七升）
上三味，同煮取二升，分温再服。
胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。
【註】上條胸痹胸背痛，尚能臥，以痛微而氣不逆也。
此條心痛徹背不得臥，是痛甚而氣上逆也，故仍用前方，大加半夏以降逆也。
【集註】尤怡曰：胸痹不得臥，是胸中痛甚，肺氣上而不下也；心痛徹背，是氣閉塞而前後不通故也，其痹為尤甚矣。
所以然者，有痰飲以為之援也。
栝蔞薤白半夏湯方
栝蔞實（搗，一枚） 薤白（三兩） 半夏（半升） 白酒（一斗）
上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
【集解】魏荔彤曰：用半夏之苦，以開鬱行氣。
痛甚則結甚，故減薤白之濕，用半夏之燥，更能使膠膩之物，隨湯而蕩滌也。
日三服，亦從上治者，應徐取頻服也。
心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂圓主之。
【註】上條心痛徹背，尚有休止之時，故以栝蔞薤白白酒加半夏湯平劑治之；此條心痛徹背，背痛徹心，是連連痛而不休，則為陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲熄，非薤白白酒之所能治也，故以烏頭赤石脂九主之。
方中烏、附、椒、薑，一派大辛大熱，別無他顧，峻逐陰邪而已。
【集註】李彣曰：心痛在內而徹背，則內而達於外矣；背痛在外而徹心，則外而入於內矣。
故既有附子之温，而復用烏頭之迅，佐乾薑行陽。
大散其寒，佐蜀椒下氣，大開其鬱，恐過於大散大開，故復佐赤石脂入心，以固濇而收陽氣也。
赤石脂圓方
蜀椒（一兩一法二分） 烏頭（炮，一分） 附子（炮，半兩一法一分） 赤石脂（一兩一法二分） 乾薑（一兩一法一分）
上五味，末之，蜜丸如桐子大。
先食服一丸，日三服，不知稍加服。
胸痹，緩急者，薏苡附子散主之。
【註】緩急者，謂胸痹痛而時緩時急也。
當審其緩急而施治。
若緩而不急者，以栝蔞薤白白酒湯主之。
今時緩時急，故以薏苡附子散，急通痹氣，以迅掃陰邪也。
薏苡附子散方
薏苡仁（十五兩） 大附子（炮，十枚）
上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。
【集解】李彣曰：緩急者，或緩而痛暫止，或急而痛復作也。
薏苡仁入肺利氣，附子温中行陽，為散服，則其效更速矣。
魏荔彤曰：薏苡下氣寬胸，附子温中散邪，為邪盛甚而陽微亦甚者立法也。
胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之。
【註】胸痹胸中急痛，胸痹之重者也；胸中氣塞，胸痹之輕者也。
胸為氣海，一有其隙，若陽邪干之則化火，火性氣開不病痹也。
若陰邪干之則化水，水性氣闔，故令胸中氣塞短氣，不足以息，而為胸痹也。
水盛氣者，則息促，主以茯苓杏仁甘草湯，以利其水，水利則氣順矣。
氣盛水者，則痞塞，主以橘皮枳實生薑湯，以開其氣，氣開則痹通矣。
【集註】沈明宗曰：邪氣阻塞胸膈，肺氣不得往來流利，則胸中氣塞短氣。
方用杏仁使肺氣下通，以茯苓導引濕下行，甘草和中，俾邪去則痹開而氣不短矣。
然胸痹乃胸中氣塞，土濕寒濁陰氣以挾外邪上逆所致，故橘、枳、生薑善於散邪下濁，所以亦主之。
魏荔彤曰：此證乃邪實而正不甚虛，陽微而陰不甚盛。
蓋痹則氣必塞，氣塞則必短氣，前言之矣。
今開降其氣，而諸證自除矣。
茯苓杏仁甘草湯方
茯苓（三兩） 杏仁（五十個） 甘草（一兩）
上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
橘皮枳實生薑湯方
橘皮（一斤） 枳實（三兩） 生薑（半斤）
上三味，以水五升，煎取二升，分温再服。
胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脇下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。
【註】心中，卽心下也。
胸痹病，心下痞氣，悶而不通者虛也。
若不在心下而氣結在胸，胸滿連脇下，氣逆撞心者實也。
實者用枳實薤白桂枝湯主之，倍用枳、朴者，是以破氣降逆為主也。
虛者用人參湯主之，卽理中湯，是以温中補氣為主也。
由此可知痛有補法，塞因塞用之義也。
【集註】魏荔彤曰：胸痹自是陽微陰盛矣。
心中痞氣，氣結在胸，正胸痹之病狀也。
再連脇下之氣，俱逆而搶心，則痰飲水氣，俱乘陰寒之邪，動而上逆，胸胃之陽氣全難支拒矣。
故用枳實薤白桂枝湯，行陽開鬱，温中降氣。
猶必先後煮治，以融和其氣味，俾緩緩蕩除其結聚之邪也。
再或虛寒已甚，無敢恣為開破者，故人參湯亦主之，以温補其陽，使正氣旺而邪氣自消也。
尤怡曰：心中痞氣，氣痹而成痞也。
脇下逆搶心，氣逆不降，將為中之害也。
用此二方者，一以去邪之實，卽以安正；一以養陽之虛，卽以逐陰。
是在審其病之新久，與氣之虛實而決之。
枳實薤白桂枝湯方
枳實（四枚） 厚朴（四兩） 薤白（半斤） 桂枝（一兩） 栝蔞實（搗，一枚）
上五味，以水五升，先煮枳實、厚朴，取三升，去滓，內諸藥，煮數沸，分温三服。
人參湯方
人參 甘草 乾薑 白朮（各三兩）
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。
【註】心中痞，卽上條心中痞氣也。
諸逆，諸氣上逆也。
上條之逆，不過撞心而不痛；此條之逆，則心懸而空痛，如空中懸物動搖而痛也。
用桂枝生薑枳實湯，通陽氣破逆氣，痛止痞開矣。
【集註】程林曰：諸逆如脇下逆搶心之類，邪氣獨留於上，則心懸痛。
尤怡曰：諸逆，該痰飲客氣而言。
心懸痛，謂如懸物動搖而痛，逆氣使然也。
桂枝生薑枳實湯方
桂枝（三兩） 生薑（三兩） 枳實（五枚）
上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。
【集解】趙良曰：枳實、生薑，原以治氣塞，況於痞乎？故較前條稍減輕分兩，使痞者下其氣以開之。
懸痛屬飲者，得生薑以散之，既足建功矣。
乃去橘皮而用桂枝者，以所逆非一，或通陽氣，或破結氣，或散寒氣，皆能去痹也。