《訂正仲景全書金匱要略注》~ 卷三 (3)
卷三 (3)
1. 腹滿寒疝宿食病脈證并治第十
跗陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以温藥服之。
【註】跗陽胃脈也，當緩而和，今見弦脈，是肝脈也。
肝脈見於脾部，是木盛土虛也，法當腹滿。
今不腹滿者，肝脈微弦，不盛而脾不虛，故脾未受病也，肝自鬱則失其條達之性，必本經自病，故便難兩胠痛也。
然非肝火實病，此乃虛寒從下上也，當以温藥服之。
腹滿時減，復如故，此為寒，當與温藥。
【按】此篇無治虛寒腹滿之方。
當與温藥之下，當有「宜厚朴生薑甘草半夏人參湯主之」十四字，必是脫簡，閱《傷寒論·太陰篇》自知。
【註】此承上條，互詳其證，以明其治也。
腹滿便難，脾實病也，今腹滿而不便難，脾虛病也。
且腹滿有時而減，有時復如不滿，乃虛寒也，當與温藥主之。
以厚朴生薑甘草半夏人參湯，消滿散寒，緩中降逆補虛，乃治虛滿之法也。
【集註】魏荔彤曰：腹滿或服下藥，或服補藥。
有時減退，未幾旋腹滿如故，則不可作實與熱治也。
仲景明此為寒，裏寒從無下法，惟有温藥與服，虛者以温中補氣，實者亦以温中行氣為義，是治氣寒腹滿第一善法也。
厚朴生薑甘草半夏人參湯方
厚朴（半斤） 生薑（半斤） 半夏（半斤） 人參（一兩） 甘草（炙，三兩）
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。
【註】腹滿時減、時滿，虛滿也；腹滿常常而滿，實滿也。
腹滿不減，減不足言，謂腹滿不減，雖減不過稍減，不足言減也。
虛滿當温，實滿當下，故宜大承氣湯下之，此治實滿之法也。
【集註】尤怡曰：減不足言，謂雖減而不足云減，所以形其滿之至也，故宜大下。
所謂中滿者，瀉之於內也。
大承氣湯方（見前痙病中）
病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。
舌黃未下者，下之黃自去。
【註】前條腹滿，以時減、時不減別虛實；此條腹滿，以痛、不痛辨有餘不足也。
腹滿按之不痛為虛，虛者脾虛也，可温之，則當與厚朴生薑甘草半夏人參湯也。
按而痛者為實，實者胃實也，可下之，當與大承氣湯。
胃實者舌苔必黃，若未下者，下之黃苔自去也。
【集註】趙良曰：腹滿亦有屬實，實則非虛寒也明矣，豈概以温藥治之乎？故有試之之法，在痛與不痛之分，虛實較然矣。
蓋胃實必熱，熱蒸必舌黃，下其實熱，舌黃不自已乎？有此一辨，并虛者愈審已。
魏荔彤曰：無形之虛氣作痞塞，則按之無物，何痛之有？倘挾有形之實物為患，如宿食在胃，疝氣在少腹等是也。
按之有物阻礙於藏府之側焉，有不痛者乎？是於按之痛否，以決其虛實之法也。
病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實而利不止者，死。
【按】躁而不渴，當是「燥而不渴」，文始通順。
胸中寒實，當是「胃中寒實」。
若是胸中寒實，如何曰下利不止者死？皆是傳寫之譌。
【註】病者面色痿黃，若口燥而渴者，熱實也；今痿黃口燥不渴，寒實也。
寒實者當不下利，若下利是寒虛也；今下利不止，乃寒虛胃氣下脫，故死也。
【集註】程林曰：痿黃者，脾胃病也。
見燥而渴者為熱，不渴者為寒。
病人既痿黃，又兼下利不禁，則脾氣衰絕，故死。
李彣曰：下利若燥而渴者為熱，陽氣尚存，猶為可治。
今燥而不渴，胃中寒邪盛也，若利不止，則陰盛陽衰，氣下脫矣，故死。
夫瘦人，繞臍痛，必有風冷，穀氣不行，而反下之，其氣必衝。
不衝者，心下則痞。
【註】此承上條「寒實證誤以寒藥下之」之義也。
瘦人形氣虛弱，難禦外邪，若繞臍痛，必有風冷傷胃，致令穀氣不行也。
繞臍疼痛，雖屬實邪，但因風冷則為寒實，醫者當温而行之，今反以寒藥下之，其風冷之邪，若上虛則氣上衝，中虛則痞結心下，理必然也。
【集註】尤怡曰：瘦人藏虛氣弱，風冷易入，入則穀氣留滯不行，繞臍疼痛，有似裏實而實為虛冷。
是宜温藥以助脾之行，乃反下之，穀出而風冷不與俱出，正乃益虛，邪乃無制，勢必上衝，若不衝者，心下則痞。
寸口脈弦者，卽脇下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。
【註】此詳申首條，兩胠疼痛屬寒之義也。
寸口脈弦，卽首條之弦也。
脇下拘急而痛，卽首條之兩胠疼痛也。
何以知其為寒也？然必其人有陽虛嗇嗇惡寒之證，始為肝寒而痛也，卽有腹滿，亦當温之可也。
【集註】程林曰：弦，肝脈陰也。
肝脈循脇裏，寒主收引，故脇下拘急而痛。
以寒勝於內，而陽氣不行於外，故外亦嗇嗇而惡寒也。
夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏。
【註】中寒家，謂素有中寒病之人也。
前以時減辨腹滿之中寒，又以惡寒辨脇痛之中寒，此以喜欠清涕出而辨心胸之中寒也。
欠者，呵欠也。
夫人欲睡喜欠者，陰引陽入也；睡覺喜欠者，陽引陰出也。
今中寒喜欠者，是陰盛引陽也。
年老之人清涕出者，是陽虛也；遇寒之人清涕出者，是寒盛也。
今中寒而清涕出者，是陽氣虛寒也。
若發熱色和者，非為中寒也，乃為外寒所搏，雖有清涕出，亦因善嚏而出也。
中寒，其人下利，以裏虛也，欲嚏不能，此人肚中寒（一云痛。
）
【註】上條以喜欠、清涕自出，辨心胸之中寒；此條以下利、欲嚏不能嚏，而辨腹中寒也。
其人下利裏氣素虛也，欲嚏不能嚏，何以知此人腹中寒也？蓋噴嚏者，雷氣之義也，其人內陽外陰，陽氣奮發而為嚏也。
今欲嚏不能嚏，是陽欲出而復留，陰氣盛也，故知腹中寒也。
【集註】沈明宗曰：此脾經受寒現證也。
寒中太陰，陰寒濕盛，陽虛不固，其人下利，但通多不足，故為裏虛。
蓋陽和則嚏，而欲嚏不能，乃陰寒凝滯於裏，所以肚中病也。
腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脇逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。
【註】腹中切痛寒也，腹中雷鳴氣，腹中寒氣，故雷鳴切痛。
而胸脇逆滿者，腸胃之外寒氣為之也；腹痛雷鳴嘔吐者，腸胃之中，寒氣為之也。
主之以附子粳米湯，勝寒氣，和內外，此治腹中寒之法也。
附子粳米湯方
附子（炮，一枚） 半夏（半升） 甘草（一兩） 大棗（十枚） 粳米（半升）
上五味，以水八升，煮米熟湯成，去滓，温服一升，日三服。
心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛不可觸近，大建中湯主之。
【註】心胸中大寒痛，謂腹中上連心胸大痛也。
而名大寒痛者，以有厥逆、脈伏等大寒證之意也。
嘔逆不能飲食者，是寒甚拒格於中也。
上衝皮起，出見頭足者，是寒甚聚堅於外也。
上下痛不可觸近，是內而藏府，外而經絡，痛之甚亦由寒之甚也，主之以大建中湯，蜀椒、乾薑大散寒邪，人參、膠飴大建中虛。
服後温覆，令有微汗，則寒去而痛止。
此治心胸中寒之法也。
大建中湯方
蜀椒（去汗，二合） 乾薑（四兩） 人參（二兩）
上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一爨頃可飲粥二升，後更服，當一日食糜温覆之。
寒氣厥逆，赤丸主之。
【按】此條之文、之方，必有簡脫，難以為後世法，不釋。
赤丸方
茯苓（四兩） 半夏（洗，四兩一方用桂） 烏頭（炮，二兩） 細辛（一兩）
上四味，末之，真朱為色煉丸，丸如麻子大，先食，酒飲下三丸，日再夜一服。
不知稍增之，以知為度。
痛而閉者，厚朴三物湯主之。
【註】腹滿而痛下利者，用理中湯，所以温其中也；腹滿而痛便閉者，用厚朴三物湯，所以開其下也。
厚朴三物湯方
厚朴（八兩） 大黃（四兩） 枳實（五枚）
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內大黃，煮取三升，温服一升，以利為度。
其脈數而緊，乃弦，狀如弓弦，按之不移。
脈弦數者，當下其寒。
脈緊大而遲者，必心下堅。
脈大而緊者，陽中有陰，可下之。
【按】「其脈數而緊，乃弦，狀如弓弦，按之不移，脈弦數者」之十九字，當是衍文，閱《傷寒論·辨脈法》自知。
「當下其寒」之四字，當在「必心下堅」之下，文義始屬。
【註】脈緊大而遲者，必心下堅硬，乃寒實也，當下其寒。
脈大而緊者，陽中有陰也，大者陽實，緊者陰實也，故可下之。
脇下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，宜温藥下之，以大黃附子湯。
【按】脇下偏痛之「偏」字，當是「滿」字，必是傳寫之譌。
【註】腹滿而痛，脾實邪也；脇下滿痛，肝實邪也；發熱若脈數大，胃熱實邪也。
今脈緊弦，脾寒實邪也，當以温藥下之，故以大黃附子湯下其寒實。
方中佐細辛者，以散其肝邪，此下肝脾寒實之法也。
【集註】尤怡曰：脇中滿痛而脈緊弦，陰寒成聚也，雖有發熱，亦是陽氣被鬱所致。
是以非温不能已其寒，非下不能去其結，故曰：宜以温藥下之。
大黃附子湯方
大黃（三兩） 附子（炮，三枚） 細辛（二兩）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。
服後如人行四五里，進一服。
病腹滿，發熱，十日脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。
【註】病腹滿，裏證也。
發熱，裏熱也。
然十日脈浮而數，表熱亦未已也。
飲食如故，胃熱能消穀也。
因胃熱裏實，表熱發熱，故用厚朴七物湯，表裏均解，腹滿發熱兩除也。
此桂枝、小承氣湯之複方也。
【集註】程林曰：腹滿者，內有實熱也。
十日脈尚浮而數，浮為在表，表熱邪未已，故發熱。
數為在裏，裏熱能消穀，故飲食如故。
與此方蕩腹滿而除表熱。
夫表裏俱實，當先解表，乃可攻裏，今表邪微而裏邪甚，故用承氣桂枝二湯，相合以和表裏，如傷寒之用大柴胡，此其義也。
厚朴七物湯方
厚朴（半斤） 甘草（三兩） 大黃（二兩） 大棗（十枚） 枳實（五枚） 桂枝（二兩） 生薑（五兩）
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。
嘔者加半夏五合。
下利去大黃。
寒多者，加生薑至半斤。
按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。
【按】按之心下滿痛之下，當有「有潮熱」之三字，若無此三字，則不當與大柴胡湯，是必傳寫之遺。
【註】按之心下滿痛，有潮熱者，此為表裏俱實，當下之，宜大柴胡湯兩解之。
此二治皆下實滿之法也。
大柴胡湯方
柴胡（半斤） 黃芩（三兩） 芍藥（三兩） 半夏（洗，半斤） 枳實（炙，四枚） 大黃（二兩） 大棗（十二枚） 生薑（五兩）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，卽惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，卽為寒疝。
繞臍痛苦，發則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。
【按】此條脈重出，下條有證無脈，「其脈沉緊者」之五字，當在下條裏急之下。
然脈弦而緊，是勁急之甚，當屬寒疝之重者，其白汗之「白」字，當是「自」字。
下條其脈沉緊是裏痛之脈，當屬寒疝之輕者，必是傳寫之譌。
【註】疝病犯寒卽發，故謂之寒疝也。
其病發則繞臍少腹急痛，惡寒汗出，手足厥冷，不欲飲食，脈弦而緊，主急主痛，此寒疝應有之證脈也。
主之烏頭煎者，是專以破邪治標為急，虛實在所不論，故曰：强人服七合，弱人服五合也。
烏頭煎方
烏頭（熬，去皮，不㕮咀，大者五枚）
上以水三升，煮取一升，去滓，內蜜二升，煎令水氣盡，取二升，强人服七合，弱人服五合，不瘥明日更服，不可一日再服。
寒疝，腹中痛，及脇痛裏急者，當歸生薑羊肉湯主之。
【按】脇痛裏急之下，當有上條「其脈沉緊」四字。
【註】寒疝腹中痛及脇痛裏急，脈見沉緊，較之繞臍苦痛輕矣。
且無惡寒汗出，手足厥冷，故不用烏頭煎之大温大散，而用當歸生薑羊肉湯，養正為本，散寒為次，此治寒疝之和劑也。
服烏頭煎病勢退者，亦當與之。
【集註】李彣曰：疝屬肝病，肝藏血，其經布脇肋，腹脇并痛者，血氣寒而凝濇也。
當歸通經活血，生薑温中散寒。
裏急者內虛也，用羊肉補之。
《內經》云：形不足者，温之以氣，精不足者，補之以味是也。
沈明宗曰：按此連衝脈為疝，治當温補也。
肝木受邪，乘脾則腹中痛；本經之氣不舒，故脇亦痛；連及衝脈則裏急矣，所以當歸補養衝任而散風寒，羊肉温補營衛之氣，脾邪散而痛自止。
方後云：痛而多嘔，乃肝氣上逆臨胃，故加橘、朮補之。
當歸生薑羊肉湯方
當歸（三兩） 生薑（五兩） 羊肉（一斤）
上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。
若寒多者，加生薑成一斤。
痛多而嘔者，加橘皮二兩、白朮一兩。
加生薑者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。
寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺、諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。
【按】「抵當」二字，衍文也。
【註】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，身體疼痛，此疝之寒重者也。
灸刺、諸藥不能取效，則急以烏頭煎加桂枝五合，以解內外之盛寒也。
【集註】徐彬曰：起於寒疝腹痛，而至逆冷，手足不仁則陽氣大痹；加以身疼痛，營衛俱不和，更灸刺諸藥不能治，是或攻其外，或攻其內，邪氣牽制不服也。
故以烏頭攻寒為主，而合桂枝全湯以和營衛，所謂七分治裏，三分治表也。
烏頭桂枝湯方
烏頭
上一味，以蜜二斤，煎減半，去滓，以桂枝五合解之，令得一升，初服二合；不知，卽服三合；又不知，復加至五合。
其知者如醉狀，得吐者為中病。
【方解】以桂枝五合解之者，溶化也。
令得一升，謂以烏頭所煎之蜜五合，加桂枝五合溶化，令得一升也。
不知，不效也；又不知，又不效也；其知者，已效也。
如醉狀，外寒方散。
得吐者，內寒已伸，故為中病也。
問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反濇，尺中亦微而濇，故知有宿食，大承氣湯主之。
【按】尺中亦微而濇之「微」字，當按《傷寒論》作「大」字是。
【註】宿食病，卽今之傷食病也，謂食隔宿不化也。
人病腹滿而痛，何以別之為宿食也？寸口脈浮而大，按之反濇，謂按且大、且濇，且有力也，關上尺中亦然，大濇有力為實而不利，故知有宿食也。
當下之，宜大承氣湯。
脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。
【註】腹滿而痛，脈數而滑者，實也，此有宿食，故當下之。
【集註】李彣曰：滑者，水穀之氣勝也，若滑而兼數，則實熱已入胃府矣。
故云：有宿食可下之。
下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
【註】初下利不欲食者是傷食，惡食不欲食也；久下利不欲食者，是傷脾不能食也。
今初下利卽不欲食，以有宿食故也。
當下之，宜大承氣湯無疑矣。
【集註】沈明宗曰：此傷食而致下利也。
驟傷宿食，停滯胃中，壅遏升降之機，不轉腸中，水穀不分而下奔則利，宿食在胃，故不欲食。
必當攻去宿食，利得止而欲食，故宜大承氣湯。
宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。
【註】胃有三脘，宿食在上脘者，隔間痛而吐，可吐不可下也；在中脘者，心中痛而吐，或痛不吐，可吐可下也；在下脘者，臍上痛而不吐，不可吐可下也。
今食在上脘，故當以瓜蒂散吐之也。
瓜蒂散方
瓜蒂（熬黃，一分） 赤小豆（煮，一分）
上二味，杵為散，以香豉七合煮取汁，和散一錢匕，温服之，不吐者少加之，以快吐為度而止。
亡血及虛者，不可與之。
脈緊如轉索無常者，有宿食也。
【註】轉索無常，緊脈之狀也。
若浮緊，傷寒；沉緊，冷痛。
冷犯胃脘，穀氣不行，故曰：有宿食也。
脈緊，頭痛風寒，腹中有宿食不化也（一云寸口脈緊）。
【註】脈緊頭痛，是外傷風寒病也，脈緊腹痛，是內傷宿食病也。
【集註】李彣曰：按此脈與證，似傷寒而非傷寒者，以身不疼。
腰脊不强故也。
然脈緊亦有辨浮而緊者，為傷寒；沉而緊者，為傷食。
《甲乙經》曰：人迎緊甚傷於寒，氣口緊甚傷於食，則寒與食又以左右手為辨已。
是以知腹中有宿食不化也。