《訂正仲景全書金匱要略注》~ 卷三 (3)
卷三 (3)
1. 腹滿寒疝宿食病脈證并治第十
跗陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以温藥服之。
【註】跗陽胃脈也，當緩而和，今見弦脈，是肝脈也。肝脈見於脾部，是木盛土虛也，法當腹滿。今不腹滿者，肝脈微弦，不盛而脾不虛，故脾未受病也，肝自鬱則失其條達之性，必本經自病，故便難兩胠痛也。然非肝火實病，此乃虛寒從下上也，當以温藥服之。
腹滿時減，復如故，此為寒，當與温藥。
【按】此篇無治虛寒腹滿之方。當與温藥之下，當有「宜厚朴生薑甘草半夏人參湯主之」十四字，必是脫簡，閱《傷寒論·太陰篇》自知。
【註】此承上條，互詳其證，以明其治也。腹滿便難，脾實病也，今腹滿而不便難，脾虛病也。且腹滿有時而減，有時復如不滿，乃虛寒也，當與温藥主之。以厚朴生薑甘草半夏人參湯，消滿散寒，緩中降逆補虛，乃治虛滿之法也。
【集註】魏荔彤曰：腹滿或服下藥，或服補藥。有時減退，未幾旋腹滿如故，則不可作實與熱治也。仲景明此為寒，裏寒從無下法，惟有温藥與服，虛者以温中補氣，實者亦以温中行氣為義，是治氣寒腹滿第一善法也。
厚朴生薑甘草半夏人參湯方
厚朴（半斤） 生薑（半斤） 半夏（半斤） 人參（一兩） 甘草（炙，三兩）
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。
【註】腹滿時減、時滿，虛滿也；腹滿常常而滿，實滿也。腹滿不減，減不足言，謂腹滿不減，雖減不過稍減，不足言減也。虛滿當温，實滿當下，故宜大承氣湯下之，此治實滿之法也。
【集註】尤怡曰：減不足言，謂雖減而不足云減，所以形其滿之至也，故宜大下。所謂中滿者，瀉之於內也。
大承氣湯方（見前痙病中）
病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。
【註】前條腹滿，以時減、時不減別虛實；此條腹滿，以痛、不痛辨有餘不足也。腹滿按之不痛為虛，虛者脾虛也，可温之，則當與厚朴生薑甘草半夏人參湯也。按而痛者為實，實者胃實也，可下之，當與大承氣湯。胃實者舌苔必黃，若未下者，下之黃苔自去也。
【集註】趙良曰：腹滿亦有屬實，實則非虛寒也明矣，豈概以温藥治之乎？故有試之之法，在痛與不痛之分，虛實較然矣。蓋胃實必熱，熱蒸必舌黃，下其實熱，舌黃不自已乎？有此一辨，并虛者愈審已。
魏荔彤曰：無形之虛氣作痞塞，則按之無物，何痛之有？倘挾有形之實物為患，如宿食在胃，疝氣在少腹等是也。按之有物阻礙於藏府之側焉，有不痛者乎？是於按之痛否，以決其虛實之法也。
病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實而利不止者，死。
【按】躁而不渴，當是「燥而不渴」，文始通順。胸中寒實，當是「胃中寒實」。若是胸中寒實，如何曰下利不止者死？皆是傳寫之譌。
【註】病者面色痿黃，若口燥而渴者，熱實也；今痿黃口燥不渴，寒實也。寒實者當不下利，若下利是寒虛也；今下利不止，乃寒虛胃氣下脫，故死也。
【集註】程林曰：痿黃者，脾胃病也。見燥而渴者為熱，不渴者為寒。病人既痿黃，又兼下利不禁，則脾氣衰絕，故死。
李彣曰：下利若燥而渴者為熱，陽氣尚存，猶為可治。今燥而不渴，胃中寒邪盛也，若利不止，則陰盛陽衰，氣下脫矣，故死。
夫瘦人，繞臍痛，必有風冷，穀氣不行，而反下之，其氣必衝。不衝者，心下則痞。
【註】此承上條「寒實證誤以寒藥下之」之義也。瘦人形氣虛弱，難禦外邪，若繞臍痛，必有風冷傷胃，致令穀氣不行也。繞臍疼痛，雖屬實邪，但因風冷則為寒實，醫者當温而行之，今反以寒藥下之，其風冷之邪，若上虛則氣上衝，中虛則痞結心下，理必然也。
【集註】尤怡曰：瘦人藏虛氣弱，風冷易入，入則穀氣留滯不行，繞臍疼痛，有似裏實而實為虛冷。是宜温藥以助脾之行，乃反下之，穀出而風冷不與俱出，正乃益虛，邪乃無制，勢必上衝，若不衝者，心下則痞。
寸口脈弦者，卽脇下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。
【註】此詳申首條，兩胠疼痛屬寒之義也。寸口脈弦，卽首條之弦也。脇下拘急而痛，卽首條之兩胠疼痛也。何以知其為寒也？然必其人有陽虛嗇嗇惡寒之證，始為肝寒而痛也，卽有腹滿，亦當温之可也。
【集註】程林曰：弦，肝脈陰也。肝脈循脇裏，寒主收引，故脇下拘急而痛。以寒勝於內，而陽氣不行於外，故外亦嗇嗇而惡寒也。
夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏。
【註】中寒家，謂素有中寒病之人也。前以時減辨腹滿之中寒，又以惡寒辨脇痛之中寒，此以喜欠清涕出而辨心胸之中寒也。欠者，呵欠也。夫人欲睡喜欠者，陰引陽入也；睡覺喜欠者，陽引陰出也。今中寒喜欠者，是陰盛引陽也。年老之人清涕出者，是陽虛也；遇寒之人清涕出者，是寒盛也。今中寒而清涕出者，是陽氣虛寒也。若發熱色和者，非為中寒也，乃為外寒所搏，雖有清涕出，亦因善嚏而出也。
中寒，其人下利，以裏虛也，欲嚏不能，此人肚中寒（一云痛。）
【註】上條以喜欠、清涕自出，辨心胸之中寒；此條以下利、欲嚏不能嚏，而辨腹中寒也。其人下利裏氣素虛也，欲嚏不能嚏，何以知此人腹中寒也？蓋噴嚏者，雷氣之義也，其人內陽外陰，陽氣奮發而為嚏也。今欲嚏不能嚏，是陽欲出而復留，陰氣盛也，故知腹中寒也。
【集註】沈明宗曰：此脾經受寒現證也。寒中太陰，陰寒濕盛，陽虛不固，其人下利，但通多不足，故為裏虛。蓋陽和則嚏，而欲嚏不能，乃陰寒凝滯於裏，所以肚中病也。
腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脇逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。
【註】腹中切痛寒也，腹中雷鳴氣，腹中寒氣，故雷鳴切痛。而胸脇逆滿者，腸胃之外寒氣為之也；腹痛雷鳴嘔吐者，腸胃之中，寒氣為之也。主之以附子粳米湯，勝寒氣，和內外，此治腹中寒之法也。
附子粳米湯方
附子（炮，一枚） 半夏（半升） 甘草（一兩） 大棗（十枚） 粳米（半升）
上五味，以水八升，煮米熟湯成，去滓，温服一升，日三服。
心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛不可觸近，大建中湯主之。
【註】心胸中大寒痛，謂腹中上連心胸大痛也。而名大寒痛者，以有厥逆、脈伏等大寒證之意也。嘔逆不能飲食者，是寒甚拒格於中也。上衝皮起，出見頭足者，是寒甚聚堅於外也。上下痛不可觸近，是內而藏府，外而經絡，痛之甚亦由寒之甚也，主之以大建中湯，蜀椒、乾薑大散寒邪，人參、膠飴大建中虛。服後温覆，令有微汗，則寒去而痛止。此治心胸中寒之法也。
大建中湯方
蜀椒（去汗，二合） 乾薑（四兩） 人參（二兩）
上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一爨頃可飲粥二升，後更服，當一日食糜温覆之。
寒氣厥逆，赤丸主之。
【按】此條之文、之方，必有簡脫，難以為後世法，不釋。
赤丸方
茯苓（四兩） 半夏（洗，四兩一方用桂） 烏頭（炮，二兩） 細辛（一兩）
上四味，末之，真朱為色煉丸，丸如麻子大，先食，酒飲下三丸，日再夜一服。不知稍增之，以知為度。
痛而閉者，厚朴三物湯主之。
【註】腹滿而痛下利者，用理中湯，所以温其中也；腹滿而痛便閉者，用厚朴三物湯，所以開其下也。
厚朴三物湯方
厚朴（八兩） 大黃（四兩） 枳實（五枚）
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內大黃，煮取三升，温服一升，以利為度。
其脈數而緊，乃弦，狀如弓弦，按之不移。脈弦數者，當下其寒。脈緊大而遲者，必心下堅。脈大而緊者，陽中有陰，可下之。
【按】「其脈數而緊，乃弦，狀如弓弦，按之不移，脈弦數者」之十九字，當是衍文，閱《傷寒論·辨脈法》自知。「當下其寒」之四字，當在「必心下堅」之下，文義始屬。
【註】脈緊大而遲者，必心下堅硬，乃寒實也，當下其寒。脈大而緊者，陽中有陰也，大者陽實，緊者陰實也，故可下之。
脇下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，宜温藥下之，以大黃附子湯。
【按】脇下偏痛之「偏」字，當是「滿」字，必是傳寫之譌。
【註】腹滿而痛，脾實邪也；脇下滿痛，肝實邪也；發熱若脈數大，胃熱實邪也。今脈緊弦，脾寒實邪也，當以温藥下之，故以大黃附子湯下其寒實。方中佐細辛者，以散其肝邪，此下肝脾寒實之法也。
【集註】尤怡曰：脇中滿痛而脈緊弦，陰寒成聚也，雖有發熱，亦是陽氣被鬱所致。是以非温不能已其寒，非下不能去其結，故曰：宜以温藥下之。
大黃附子湯方
大黃（三兩） 附子（炮，三枚） 細辛（二兩）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服後如人行四五里，進一服。
病腹滿，發熱，十日脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。
【註】病腹滿，裏證也。發熱，裏熱也。然十日脈浮而數，表熱亦未已也。飲食如故，胃熱能消穀也。因胃熱裏實，表熱發熱，故用厚朴七物湯，表裏均解，腹滿發熱兩除也。此桂枝湯、小承氣湯之複方也。
【集註】程林曰：腹滿者，內有實熱也。十日脈尚浮而數，浮為在表，表熱邪未已，故發熱。數為在裏，裏熱能消穀，故飲食如故。與此方蕩腹滿而除表熱。夫表裏俱實，當先解表，乃可攻裏，今表邪微而裏邪甚，故用承氣桂枝二湯，相合以和表裏，如傷寒之用大柴胡，此其義也。
厚朴七物湯方
厚朴（半斤） 甘草（三兩） 大黃（二兩） 大棗（十枚） 枳實（五枚） 桂枝（二兩） 生薑（五兩）
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。嘔者加半夏五合。下利去大黃。寒多者，加生薑至半斤。
按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。
【按】按之心下滿痛之下，當有「有潮熱」之三字，若無此三字，則不當與大柴胡湯，是必傳寫之遺。
【註】按之心下滿痛，有潮熱者，此為表裏俱實，當下之，宜大柴胡湯兩解之。此二治皆下實滿之法也。
大柴胡湯方
柴胡（半斤） 黃芩（三兩） 芍藥（三兩） 半夏（洗，半斤） 枳實（炙，四枚） 大黃（二兩） 大棗（十二枚） 生薑（五兩）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，卽惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，卽為寒疝。繞臍痛苦，發則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。
【按】此條脈重出，下條有證無脈，「其脈沉緊者」之五字，當在下條裏急之下。然脈弦而緊，是勁急之甚，當屬寒疝之重者，其白汗之「白」字，當是「自」字。下條其脈沉緊是裏痛之脈，當屬寒疝之輕者，必是傳寫之譌。
【註】疝病犯寒卽發，故謂之寒疝也。其病發則繞臍少腹急痛，惡寒汗出，手足厥冷，不欲飲食，脈弦而緊，主急主痛，此寒疝應有之證脈也。主之烏頭煎者，是專以破邪治標為急，虛實在所不論，故曰：强人服七合，弱人服五合也。
烏頭煎方
烏頭（熬，去皮，不㕮咀，大者五枚）
上以水三升，煮取一升，去滓，內蜜二升，煎令水氣盡，取二升，强人服七合，弱人服五合，不瘥明日更服，不可一日再服。
寒疝，腹中痛，及脇痛裏急者，當歸生薑羊肉湯主之。
【按】脇痛裏急之下，當有上條「其脈沉緊」四字。
【註】寒疝腹中痛及脇痛裏急，脈見沉緊，較之繞臍苦痛輕矣。且無惡寒汗出，手足厥冷，故不用烏頭煎之大温大散，而用當歸生薑羊肉湯，養正為本，散寒為次，此治寒疝之和劑也。服烏頭煎病勢退者，亦當與之。
【集註】李彣曰：疝屬肝病，肝藏血，其經布脇肋，腹脇并痛者，血氣寒而凝濇也。當歸通經活血，生薑温中散寒。裏急者內虛也，用羊肉補之。《內經》云：形不足者，温之以氣，精不足者，補之以味是也。
沈明宗曰：按此連衝脈為疝，治當温補也。肝木受邪，乘脾則腹中痛；本經之氣不舒，故脇亦痛；連及衝脈則裏急矣，所以當歸補養衝任而散風寒，羊肉温補營衛之氣，脾邪散而痛自止。方後云：痛而多嘔，乃肝氣上逆臨胃，故加橘、朮補之。
當歸生薑羊肉湯方
當歸（三兩） 生薑（五兩） 羊肉（一斤）
上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生薑成一斤。痛多而嘔者，加橘皮二兩、白朮一兩。加生薑者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。
寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺、諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。
【按】「抵當」二字，衍文也。
【註】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，身體疼痛，此疝之寒重者也。灸刺、諸藥不能取效，則急以烏頭煎加桂枝湯五合，以解內外之盛寒也。
【集註】徐彬曰：起於寒疝腹痛，而至逆冷，手足不仁則陽氣大痹；加以身疼痛，營衛俱不和，更灸刺諸藥不能治，是或攻其外，或攻其內，邪氣牽制不服也。故以烏頭攻寒為主，而合桂枝全湯以和營衛，所謂七分治裏，三分治表也。
烏頭桂枝湯方
烏頭
上一味，以蜜二斤，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，令得一升，初服二合；不知，卽服三合；又不知，復加至五合。其知者如醉狀，得吐者為中病。
【方解】以桂枝湯五合解之者，溶化也。令得一升，謂以烏頭所煎之蜜五合，加桂枝湯五合溶化，令得一升也。不知，不效也；又不知，又不效也；其知者，已效也。如醉狀，外寒方散。得吐者，內寒已伸，故為中病也。
問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反濇，尺中亦微而濇，故知有宿食，大承氣湯主之。
【按】尺中亦微而濇之「微」字，當按《傷寒論》作「大」字是。
【註】宿食病，卽今之傷食病也，謂食隔宿不化也。人病腹滿而痛，何以別之為宿食也？寸口脈浮而大，按之反濇，謂按且大、且濇，且有力也，關上尺中亦然，大濇有力為實而不利，故知有宿食也。當下之，宜大承氣湯。
脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。
【註】腹滿而痛，脈數而滑者，實也，此有宿食，故當下之。
【集註】李彣曰：滑者，水穀之氣勝也，若滑而兼數，則實熱已入胃府矣。故云：有宿食可下之。
下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
【註】初下利不欲食者是傷食，惡食不欲食也；久下利不欲食者，是傷脾不能食也。今初下利卽不欲食，以有宿食故也。當下之，宜大承氣湯無疑矣。
【集註】沈明宗曰：此傷食而致下利也。驟傷宿食，停滯胃中，壅遏升降之機，不轉腸中，水穀不分而下奔則利，宿食在胃，故不欲食。必當攻去宿食，利得止而欲食，故宜大承氣湯。
宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。
【註】胃有三脘，宿食在上脘者，隔間痛而吐，可吐不可下也；在中脘者，心中痛而吐，或痛不吐，可吐可下也；在下脘者，臍上痛而不吐，不可吐可下也。今食在上脘，故當以瓜蒂散吐之也。
瓜蒂散方
瓜蒂（熬黃，一分） 赤小豆（煮，一分）
上二味，杵為散，以香豉七合煮取汁，和散一錢匕，温服之，不吐者少加之，以快吐為度而止。亡血及虛者，不可與之。
脈緊如轉索無常者，有宿食也。
【註】轉索無常，緊脈之狀也。若浮緊，傷寒；沉緊，冷痛。冷犯胃脘，穀氣不行，故曰：有宿食也。
脈緊，頭痛風寒，腹中有宿食不化也（一云寸口脈緊）。
【註】脈緊頭痛，是外傷風寒病也，脈緊腹痛，是內傷宿食病也。
【集註】李彣曰：按此脈與證，似傷寒而非傷寒者，以身不疼。腰脊不强故也。然脈緊亦有辨浮而緊者，為傷寒；沉而緊者，為傷食。《甲乙經》曰：人迎緊甚傷於寒，氣口緊甚傷於食，則寒與食又以左右手為辨已。是以知腹中有宿食不化也。