《訂正仲景全書金匱要略注》~ 卷四 (11)
卷四 (11)
1. 水氣病脈證并治第十五
師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。
【註】諸有水者，謂諸水病也。治諸水之病，當知表裏上下分消之法。腰以上腫者水在外，當發其汗乃愈，越婢、青龍等湯證也；腰以下腫者水在下，當利小便乃愈，五苓、猪苓等湯證也。
【集註】趙良曰：身半以上，天之分，陽也；身半以下，地之分，陰也。而身之腠理行天分之陽，小便通地分之陰。故水停於天者，開腠理而水從汗散；水停於地者，決其出關而水自出矣。卽《內經》開鬼門、潔淨府法也。
尤怡曰：發汗利小便，因其勢而利導之也。
病水，腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。
【註】上條為水之在外、在下者立法也。若水在裏者，非其治矣。腹者至陰脾也，故病水必腹大也。水蓄於內，故小便不利也。其脈沉絕，卽伏脈也。脈伏腹大，小便不利，裏水已成，故可下之。十棗、神祐之類，酌而用之可也。
【集註】程林曰：腹大者，為水在裏，小便不利者，為水不行，是以脈必沉伏也，故宜下之以利其水。
裏水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水；假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加朮湯主之。
【按】「越婢加朮湯主之」七字，當在後「太陽病，脈浮而緊」條，「發汗卽愈」之下，文義始屬。必是錯簡在此，觀其裏有水之文，自可知非越婢加朮湯發表之藥所能治矣。
【註】此承上條言裏水未實，不可下、不可利之義也。裏水者，謂裏有水也。一身面目黃腫，有水之證也；脈沉，有水之脈也。雖有是證脈，猶必渴而小便不利、腹大者，始為裏有水也。設不腹大滿急，此裏水未實，不可下也。若小便自利，此亡津液作渴，非裏有水作渴，亦不可利小便也。
【集註】尤怡曰：裏水，水從裏積，與風水不同，故其脈不浮而沉，而盛於內者，必溢於外，故一身面目悉黃腫也。水病小便當不利，今反自利，則津液消亡，水病已，而渴病起矣。
越婢加朮湯方（見下）
心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳實白朮湯主之。
【註】心下堅，大如盤，邊如旋盤，此裏水所作也，似當下而不可下者，以堅大而不滿痛，是為水氣虛結，未可下也。故以白朮倍枳實，補正而兼破堅，氣行則結開，兩得之矣。此裏水不可下之和劑也。
【集註】趙良曰：心下，胃上脘也。胃氣弱，則所飲之水入而不消，痞結而堅，必强其胃，乃可消痞。白朮健脾强胃，枳實善消心下痞，逐停水，散滯氣。
程林曰：此證如盤而不如杯，是水飲散漫之狀也。以散漫於心下如盤，不必辛熱之劑以發之。但用枳、朮以散之，得腹中軟而水自消矣。
沈明宗曰：見心下堅大如盤，當審虛實寒熱，脈之浮沉、遲數、大小為異，毋得執方而誤用也。
白話文：
老師說：所有水腫的病人，腰部以下腫脹，應該利尿；腰部以上腫脹，應該發汗才能痊癒。
各種水腫病症的治療，應當了解表裡、上下不同的消腫方法。腰部以上腫脹，水在體表，應當發汗才能痊癒，像越婢湯、青龍湯等就是這種情況；腰部以下腫脹，水在體內下部，應該利尿才能痊癒，像五苓散、豬苓湯等就是這種情況。
趙良說：身體上半部分屬於天的部位，是陽；身體下半部分屬於地的部位，是陰。身體的毛孔運行著屬於天的陽氣，小便是疏通屬於地的陰氣的管道。所以，水停留在上半身（天），就要疏通毛孔，使水通過汗液排出；水停留在下半身（地），就要讓它從小便排出，這就是《內經》中所說的開鬼門、潔淨府的方法。
尤怡說：發汗和利尿，是順應水氣的趨勢，加以引導。
患水腫病，腹部膨大，小便不利，脈象沉弱的，這是水氣在體內，可以用瀉下的方法治療。
上述是水在體表、體內下部的方法。如果水在體內（裏），就不是這種治療方法了。腹部是脾經的至陰部位，所以水腫病一定腹部膨大。水積聚在體內，所以小便不利。脈象沉弱，就是伏脈。脈象伏而腹部膨大，小便不利，是體內積水已經形成，所以可以用瀉下的方法治療。十棗湯、神祐湯等，可以酌情使用。
程林說：腹部膨大，是水在體內；小便不利，是水不能排出，所以脈象一定沉伏，因此應該用瀉下法來利水。
體內積水，全身和臉部都黃腫，脈象沉，小便不利，所以稱之為水腫病；如果小便自利，這是津液不足造成的，所以會口渴。越婢加朮湯可以治療。
「越婢加朮湯主之」這七個字，應該放在後面「太陽病，脈浮而緊」條、「發汗即可痊癒」之下，這樣文義才通順。一定是書頁錯亂了，從這裏關於體內積水的描述來看，就可以知道這不是越婢加朮湯這種發汗的藥物所能治療的。
這段文字承接上文，說明體內積水尚未嚴重，不可瀉下、不可利尿的道理。體內積水，是指體內有水。全身和臉部黃腫，是水腫的症狀；脈象沉，是水腫的脈象。即使有這些症狀和脈象，但必須同時出現口渴、小便不利、腹部膨大，才能算是體內積水。如果腹部沒有膨大脹滿疼痛，說明體內積水還不嚴重，不可瀉下。如果小便自利，這是津液不足引起的口渴，不是體內積水引起的口渴，也不可以利尿。
尤怡說：體內積水，是指水從內部積聚，和浮腫不同，所以脈象不浮而沉，而積聚在體內的水，一定會溢到體表，所以全身和臉部都黃腫。水腫病的小便應該不利，現在反而自利，這是津液消耗造成的，水腫病已經好轉，而口渴的病症卻出現了。
越婢加朮湯方（方劑內容略）
心下堅硬，像盤子一樣大，邊緣像旋轉的盤子一樣，這是水飲引起的，枳實白朮湯可以治療。
心下堅硬，像盤子一樣大，邊緣像旋轉的盤子一樣，這是體內積水引起的，好像應該瀉下，但又不能瀉下，因為堅硬腫大但沒有脹滿疼痛，這是水氣虛弱凝聚，還不能瀉下。所以用白朮加倍於枳實，補益正氣同時又破除堅硬，氣機運行，腫塊就會消散，兩方面都得到了治療。這是體內積水不能瀉下的和解劑。
趙良說：心下，是胃的上脘部位。胃氣虛弱，則飲入的水不能消化，痞結而堅硬，必須增強胃氣，才能消痞。白朮健脾益胃，枳實善於消除心下痞塊，排除停滯的水分，散佈滯氣。
程林說：這個症狀像盤子一樣，不像杯子一樣，是水飲散漫的樣子。因為散漫於心下像盤子一樣，不必用辛熱的藥物來發汗。只要用枳實、白朮來散開，就能使腹部柔軟，水自然會消退。
沈明宗說：見到心下堅硬像盤子一樣大，應該仔細辨別虛實寒熱，脈象的浮沉、遲數、大小等，不要拘泥於方劑而誤用。