《訂正仲景全書金匱要略注》~ 卷三 (2)
卷三 (2)
1. 奔豚氣病脈證并治第八
【集解】沈明宗曰：用芎、歸、白芍、甘草調養厥陰、少陽血氣之正，而邪自外出；以生葛、黃芩、半夏、生薑佐李根，解半表半裏之寒熱，而逆可散。蓋奔豚雖屬腎病，然兼厥陰、少陽之邪而發者有之。仲景用此方，明非僅寒邪一端致然也。
發汗後，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
【註】發汗後，心下悸者，心陽虛，本經自病也。臍下悸者，腎邪乘虛上干心病也。奔豚者，臍下氣動而上衝也。欲作奔豚者，有似奔豚之狀而將作未作也。茯苓桂枝甘草大棗湯，所以補火土而伐水邪也。上條發明外感寒邪，能病奔豚，此條更申明內有水氣，亦能病奔豚也。
【集註】徐彬曰：仲景論證，每合數條以盡其變。言奔豚由於驚，又言其從少腹衝至咽喉，又言其兼腹痛，而往來寒熱，又言其兼核起，而無他病，又言汗後臍下悸，欲作奔豚而未成者，其淺深瞭然。用和解，用伐腎，用桂不用桂，酌治微妙。奔豚一證，病因證治，無復剩義，苟不會仲景立方之意，則峻藥畏用，平劑寡效，豈古方不宜於今哉。
周揚俊曰：汗本心之液，發汗而臍下病悸者，心氣虛而腎氣動也。
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓（半斤） 桂枝（四兩） 甘草（炙，二兩） 大棗（十五枚）
上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
作甘瀾水法：取水三升置大盆內，以杓揚之數千遍，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。
【集解】程林曰：汗後臍下悸者，陽氣虛而腎邪上逆也。臍下為腎氣發源之地，茯苓泄水以伐腎邪，桂枝行陽以散逆氣，甘草、大棗甘温助脾土以制腎水。煎用甘瀾水者，揚之無力，全無水性，取其不助腎邪也。
白話文：
奔豚氣病的脈證與治療方法
沈明宗認為，用當歸、川芎、白芍、甘草來調養厥陰、少陽經的血氣，邪氣自然會排出體外；用生葛根、黃芩、半夏、生薑配伍李根，來治療表裡寒熱，逆氣也能夠散去。奔豚雖然屬於腎臟疾病，但也有因厥陰、少陽經邪氣而發病的情況。張仲景使用這個方劑，說明奔豚的成因不只是寒邪一種。
發汗後，肚臍下方悸動，想要發作奔豚症，可以用茯苓桂枝甘草大棗湯治療。
發汗後，心下悸動，是心陽虛弱，本身心經的疾病。肚臍下方悸動，是腎臟的邪氣乘虛而上，影響到心臟所致。奔豚症是指肚臍下方氣機動盪而向上衝擊。欲作奔豚症是指有類似奔豚症的症狀，但尚未真正發作。茯苓桂枝甘草大棗湯的作用是補益脾胃之火，同時瀉去水邪。上面說明了外感寒邪能導致奔豚症，這裡進一步說明體內水氣過盛也能導致奔豚症。
徐彬認為，張仲景論述疾病，往往綜合幾種情況來闡明其變化。奔豚症有時由於受驚嚇引起，有時從小腹衝到咽喉，有時伴隨腹痛、寒熱往來，有時伴隨腹部腫塊，而沒有其他疾病，有時在發汗後肚臍下方悸動，想要發作奔豚症但尚未發作，這些情況輕重程度都十分清楚。治療方法要根據情況選擇和解、瀉腎，用或不用桂枝，治療方法十分微妙。奔豚症的病因、證候和治療方法，張仲景都已闡述完畢，沒有遺漏。如果不懂張仲景制定方劑的用意，就容易害怕使用峻猛的藥物，而溫和的藥物又效果不佳，難道古方就不適合現代了嗎？
周揚俊認為，汗液是心臟的津液，發汗後肚臍下方悸動，是因為心氣虛弱，腎氣亢盛。
茯苓桂枝甘草大棗湯的組成：
茯苓（半斤）、桂枝（四兩）、炙甘草（二兩）、大棗（十五枚）
將以上四味藥材，用甘瀾水一斗，先煮茯苓，減少二升，再放入其他藥材，煮到剩下三升，過濾去渣，溫服一升，每日三次。
甘瀾水的製作方法：取水三升放在大盆裡，用勺子攪拌數千次，水面會出現數千顆像珍珠一樣的水珠，取這些水使用。
程林認為，發汗後肚臍下方悸動，是因為陽氣虛弱，腎邪上逆。肚臍下方是腎氣的發源地，茯苓能利水瀉去腎邪，桂枝能通行陽氣以散解逆氣，甘草、大棗甘溫，能補益脾土以制約腎水。用甘瀾水煎藥，是因為經過攪拌後水質變輕，不助長腎邪。
2. 卷三
3. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十二
寸口脈動而弱，動卽為驚，弱則為悸。
【註】寸口通指三部也。脈動而弱，主驚悸病也。動卽為驚，以驚為外觸而動也；弱卽為悸，以悸為內生而怯也。
【集註】徐彬曰：驚為外邪襲心，故其寸口脈動。動者，脈來亂動也。悸乃神不自主，故其寸口脈弱。弱者，脈沉無力也。邪之所襲，因心之虛，故驚悸並見。
李彣曰：此寸口脈兼三部而言。蓋驚自外至者也，驚則氣亂，故脈動而不寧；悸自內惕者也，悸因中虛，故脈弱而無力。
師曰：夫脈浮，目睛暈黃，衄未止，暈黃去，目睛慧了，知衄今止。
【註】浮脈主陽主表，若目睛清潔，主陽表病也；目睛暈黃，主血脈病也。蓋以諸脈絡於目，而血熱則赤，血瘀則黃。今目睛黃暈，知其衄未止也；若黃暈去，目睛慧了，知其衄已止，故曰：衄今止也。
又曰：從春至夏衄者，太陽；從秋至冬衄者，陽明。
【註】衄血，陽絡傷也。下血，陰絡傷也。太陽主外，春夏主外，故從春至夏衄血，屬太陽也。陽明主內，秋冬主內，故從秋至冬衄血，屬陽明也。
【集註】李彣曰：衄血出於鼻。手太陽經上䪼抵鼻，目下為䪼；足太陽經，從巔入絡腦，鼻與腦通；手陽明經挾鼻孔；足陽明經起鼻交額中。四經皆循鼻分，故皆能致衄。太陽行身之表，經云：太陽為開。是春生夏長，陽氣在外有開之義，故春夏衄者太陽。陽明行身之裏，經云：陽明為闔。是秋斂冬藏，陽氣在內，有藏之義，故秋冬衄者陽明。
尤怡曰：少陽之脈不入鼻額，故不主衄。
衄家不可汗，汗出必額上陷脈緊急，直視，不能眴，不得眠。
【註】衄，該吐血而言也，衄血吐血之家，陰已亡矣，若發其汗，汗出液竭，諸脈失養，則額角上陷中之脈為熱所灼，緊且急也。目直視，目瞪不轉睛也。不能眴，目睫不合也。亦為熱灼其脈，引縮使然也。不得眠，陽氣不能行於陰也。凡此之病，皆陽盛陰微之危證，故衄家慎不可汗也。
【集註】趙良曰：足太陽經主表，上巔入額，貫目睛，衄則在上絡脈之血己脫，若更發汗，是重竭津液，津液竭則脈枯，故額上陷中脈緊而急，牽引其目，視不能合也。無血陰虛，故不得眠。
病人面無血色，無寒熱，脈沉弦者，衄；脈浮弱，手按之絕者，下血；煩欬者，必吐血。
【按】脈沉，當是「脈浮」；脈浮，當是「脈沉」，文義始屬。必傳寫之譌。
【註】赤色，血色也，面無血色，謂面白之人，純白而天赤；面黃之人，純黃而不紅也。人有恐怖則面色脫白，其狀驚駭；人有愧心，乍白乍紅，其狀惶怯。今無故而面無血色，則可知非驚愧致氣亂血散也；且無寒熱病，又可知非虛損不生血少血也。既非血散，又非血少，當詢之病人，必有失血之故。診之於脈，必有吐衄、下血之因。衄吐屬陽，故脈見浮弦，按之必芤，營血空也；下血屬陰，脈見沉弱，按之欲絕，營氣微也。且脈色如斯，而證兼煩欬，是病在心肺，故必吐血也。
白話文：
寸口的脈搏跳動微弱，跳動表示驚恐，微弱表示心悸。
寸口脈指的是手腕三處脈搏。脈搏跳動微弱，是驚恐心悸的表現。脈搏跳動，表示受到外在驚嚇而導致；脈搏微弱，表示內在虛弱引起心悸。
徐彬認為：驚恐是外邪侵襲心臟導致，所以寸口脈搏會跳動不穩。跳動指的是脈搏亂動。心悸是精神無法自主，所以寸口脈搏會微弱。微弱指的是脈搏沉且無力。因為心臟虛弱，邪氣才會入侵，所以會同時出現驚恐和心悸。
李彣認為：這裡的寸口脈是整體脈象的說法。驚恐是從外部而來的，驚恐會導致氣亂，所以脈搏跳動不安寧；心悸是內心不安引起的，心悸是因為體內虛弱，所以脈搏微弱無力。
醫生說：脈象浮現，眼珠呈現黃色，表示流鼻血還沒停止；如果黃色消退，眼珠清澈，就知道流鼻血已經停止。
脈象浮現表示身體表面有陽氣，如果眼珠清澈，表示表證陽氣的病；眼珠呈現黃色，表示是血脈方面的問題。因為身體的脈絡都通向眼睛，血熱就會發紅，血瘀就會發黃。現在眼珠呈現黃色，就知道流鼻血還沒停止；如果黃色消退，眼珠清澈，就知道流鼻血已經停止。
還說：從春天到夏天流鼻血，屬於太陽經的問題；從秋天到冬天流鼻血，屬於陽明經的問題。
流鼻血是陽經的脈絡受傷，下血是陰經的脈絡受傷。太陽經主表，春夏也主表，所以從春天到夏天流鼻血，屬於太陽經的問題。陽明經主裡，秋冬也主裡，所以從秋天到冬天流鼻血，屬於陽明經的問題。
李彣認為：流鼻血是從鼻子出來的。手太陽經的經脈上行到鼻梁，眼睛下方是鼻梁；足太陽經從頭頂進入大腦，鼻子和腦相通；手陽明經夾著鼻孔；足陽明經從鼻子開始到額頭中間。這四條經脈都循行到鼻子附近，所以都會導致流鼻血。太陽經主身體的表面，《內經》說：太陽經是開。這代表春天生長夏天成長，陽氣在體外有向外發散的意義，所以春夏流鼻血是太陽經的問題。陽明經主身體的內部，《內經》說：陽明經是闔。這代表秋天收斂冬天儲藏，陽氣在體內，有向內收藏的意義，所以秋冬流鼻血是陽明經的問題。
尤怡認為：少陽經的脈絡沒有進入鼻子和額頭，所以不會導致流鼻血。
有流鼻血的人不可以發汗，如果發汗，額頭上的脈絡會凹陷且緊張，眼睛會直視，無法眨眼，也無法入睡。
流鼻血，這裡指的也包含吐血。有流鼻血或吐血的人，身體的陰液已經耗損，如果再發汗，汗液會耗盡，導致脈絡失去滋養，額頭上凹陷的脈絡會因為熱而灼傷，變得緊縮。眼睛直視，表示眼睛瞪著不動。無法眨眼，表示眼皮無法閉合。這也是因為熱灼傷脈絡，導致脈絡收縮。無法入睡，表示陽氣無法進入陰分。這些都是陽氣過盛陰液不足的危險症狀，所以有流鼻血的人千萬不可以發汗。
趙良認為：足太陽經主身體的表面，上行到頭頂進入額頭，貫穿眼珠。流鼻血表示上面的脈絡已經脫血，如果再發汗，會更加耗損津液，津液耗盡，脈絡就會枯竭，所以額頭上的脈絡會凹陷緊張，牽引眼睛，導致眼睛無法閉合。沒有血液導致陰虛，所以無法入睡。
病人臉色蒼白，沒有發冷發熱的症狀，脈搏沉而弦的，表示有流鼻血；脈搏浮而弱，按壓幾乎摸不到的，表示有下血；如果有煩躁咳嗽的症狀，必定有吐血。
（這裡認為脈象的「沉」應該是「浮」，「浮」應該是「沉」，這是傳抄的錯誤。）
臉色蒼白，指的是面色純白沒有紅潤，或面黃沒有紅潤。人如果受到驚嚇，會面色慘白，呈現驚恐的樣子；如果感到羞愧，會臉色忽白忽紅，呈現惶恐的樣子。現在沒有任何原因卻臉色蒼白，可見不是因為驚嚇或羞愧導致氣亂血散；而且沒有發冷發熱的症狀，也排除了虛損導致的血虛。既然不是血散，也不是血虛，應該詢問病人是否有失血的狀況。診斷脈象，一定是有流鼻血或下血的原因。流鼻血和吐血屬於陽證，所以脈象會呈現浮弦，按壓會是空虛的，表示營血不足；下血屬於陰證，脈象會呈現沉弱，按壓幾乎摸不到，表示營氣虛弱。而且脈象是這樣，又有煩躁咳嗽的症狀，表示病在心肺，所以必定會有吐血的情況。