吳謙等

訂正仲景全書金匱要略注》~ (1)

(1)

1. 婦人產後病脈證并治第二十一

問曰:新產婦人有三病:一者病痙,二者病鬱冒,三者大便難,何謂也?師曰:新產血虛,多汗出,喜中風,故令病痙。
亡血復汗,寒多,故令鬱冒。
亡津液,胃燥,故大便難。

【註】新產之婦,畏其無汗,若無汗則榮衛不和。
而有發熱無汗,似乎傷寒表病者,但舌無白苔可辨也。
故喜其有汗,而又恐汗出過多,表陽不固,風邪易入,而為項强腰背反張之痙病也。
新產之婦,畏血不行,若不行則血瘀於裏。
而有發熱腹痛,似乎傷寒裏病者,但以舌無黃苔可辨也。
故喜其血下,而又恐血下過多,陰亡失守,虛陽上厥,而為昏冒不省,合目汗出之血暈也。
新產雖喜其出汗,喜其血行,又恐不免過傷陰液,致令胃干腸燥,而有潮熱譫語,大便硬難,似乎陽明胃家實者。
故仲景於產後首出三病,不只為防未然之病,而更為辨已然之疑也。
昏冒而曰鬱冒者,謂陰陽虛鬱,不相交通而致冒也。

【集註】尤怡曰:痙,筋病也,血虛汗出,筋脈失養,風入而益其勁也。
鬱冒,神病也,亡陰血虛,陽氣遂厥,而陰復鬱之,則頭眩而目瞀。
大便難者,液病也,胃藏津液,滲灌諸陽,亡津液胃燥,則大腸失其潤而便難也。
三者不同,其為亡血傷津則一也。

產婦鬱冒,其脈微弱,不能食,大便反堅,但頭汗出。
所以然者,血虛而厥,厥而必冒。
冒家欲解,必大汗出。
以血虛下厥,孤陽上出,故頭汗出。
所以產婦喜汗出者,亡陰血虛,陽氣獨盛,故當汗出,陰陽乃復。
大便堅,嘔不能食,小柴胡湯主之。
病解能食,七八日更發熱者,此為胃實,大承氣湯主之。

【註】此承上條互詳其義,以明其治也。
產婦昏冒,脈微弱者,是氣血俱虛應得之診也。
不能食者,是胃氣未和應得之候也。
大便反堅者,是腸胃枯乾應得之病也。
究之鬱冒所以然者,由血虛則陰虛,陰虛則陽氣上厥而必冒也。
冒家欲解,必大汗出者,是陽氣鬱得以外泄而解也,故產婦喜汗出也。
由此推之,血瘀致冒,解必當血下,是陰氣鬱得以內輸而解也。
最忌者,但頭汗出,則為陰亡下厥,孤陽上出也。
大便堅,嘔不能食,用小柴胡湯,必其人舌有苔身無汗,形氣不衰者始可,故病得解,自能食也。
若有汗當減柴胡,無熱當減黃芩,嘔則當倍薑、半,虛則當倍人參,又在臨證之變通也。
大便堅,七八日更發熱,用大承氣湯,亦必其人形氣俱實,胃强能食者始可也。
若氣弱液乾,因虛致燥,難堪攻下者,則又當內用元明粉以軟堅燥,外用諸導法以潤廣腸,緩緩圖之也。

【集註】尤怡曰:鬱冒雖有客邪,而其本則為裏虛,故其脈微弱也。
嘔不能食,大便反堅,但頭汗出,津液上行不下逮之象。
所以然者,亡陰血虛,孤陽上厥,而津液從之也。
厥者必冒,冒家欲解,必大汗出者,陰陽乍離,故厥而冒,及陰陽復通,汗乃大出而解也。
產婦新虛,不宜多汗,而此反喜汗出者,血去陰虛,陽受邪氣而獨盛,汗出則邪去,陽弱而後與陰相和,所謂損陽而就陰是也。

小柴胡湯(見嘔吐中)

大承氣湯(見痙病中)

產婦腹中㽲痛,當歸生薑羊肉湯主之,并治腹中寒疝,虛勞不足。

【註】產後暴然腹中急痛,產後虛寒痛也。
主之當歸生薑羊肉湯者,補虛散寒止痛也。
并治虛勞不足,寒疝腹痛者,亦以其虛而寒也。

【集註】程林曰:產後血虛有寒,則腹中急痛。
《內經》曰:味厚者為陰。
當歸、羊肉味厚者也,用以補產後之陰,佐生薑以散腹中之寒,則㽲痛自止。
夫辛能散寒,補能去弱,三味辛温補劑也,故并主虛勞寒疝。

魏荔彤曰:妊娠之㽲痛,胞阻於血寒也。
產後腹中㽲痛者,裏虛而血寒也。
一阻一虛,而治法異矣。

當歸生薑羊肉湯方(見寒疝中)

產後腹痛,煩滿不得臥,枳實芍藥散主之。

【註】產後腹痛,不煩不滿,裏虛也;今腹痛,煩滿不得臥,裏實也。
氣結血凝而痛,故用枳實破氣結,芍藥調腹痛。
枳實炒令黑者,蓋因產婦氣不實也。
并主癰膿,亦因血為氣凝,久而腐化者也。
佐以麥粥,恐傷產婦之胃也。

【集註】尤怡曰:產後腹痛而至煩滿不得臥,知血鬱而成熱,且下病而礙上也,與虛寒㽲痛不同矣。

枳實芍藥散方

枳實(燒令黑,勿太過) 芍藥(等分)

上二味,杵為散,服方寸匕,日三服。
并主癰膿,以麥粥下之。

師曰:產婦腹痛,法當以枳實芍藥散。
假令不愈者,此為腹中有乾血著臍下,宜下瘀血湯主之。
亦主經水不利。

【註】產婦腹痛,屬氣結血凝者,枳實芍藥散以調之。
假令服後不愈,此為熱灼血乾著於臍下而痛,非枳實、芍藥之所能治也,宜下瘀血,主之下瘀血湯,攻熱下瘀血也。
並主經水不通,亦因熱灼血乾故也。

下瘀血湯方

大黃(三兩) 桃仁(二十枚) 䗪蟲(熬,去足,二十枚)

上三味,末之,煉蜜和為四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,頓服之,新血下如豚肝。

【集註】程林曰:䗪蟲主開血閉,大黃主攻瘀血,桃仁主破死血。

產後七八日,無太陽證,少腹堅痛,此惡露不盡。
不大便,煩躁發熱,切脈微實,再倍發熱,日晡時煩躁者不食,食則譫語,至夜卽愈,宜大承氣湯主之。
熱在裏,結在膀胱也。

【按】「熱在裏結在膀胱也」之八字,當在本條上文惡露不盡之下,未有大承氣湯下膀胱血之理,必是傳寫之譌。
「再倍」二字,當是衍文。

【註】無太陽證,無表證也;少腹堅痛,有裏證也。
因其產後七八日,有蓄血裏證,而無太陽表證,則可知非傷寒太陽隨經瘀熱在裏之病,乃產後惡露未盡,熱結膀胱之病,當主以下瘀血可也。
若不大便,不食、譫語、煩躁、發熱,日晡更甚,至夜卽愈,此為胃實之病,非惡露不盡之病。
以其日晡更甚,至夜卽愈,則可知病不在血分而在胃也,故以大承氣湯下之。

【集註】李彣曰:此一節具兩證在內:一是太陽蓄血證,一是陽明裏實證。
因古人文法錯綜,故難辨也。
無太陽證,謂無表證也。
少腹堅痛者,以肝藏血,少腹為肝經部分,故血必結於此,則堅痛亦在此,此惡露不盡,是為熱在裏,結在膀胱,此太陽蓄血證也,宜下去瘀血。
若不大便,煩躁,脈實,譫語者,陽明裏實也,再倍發熱者,熱在裏,蒸蒸發於外也。
陽明旺於申、酉、戌,日晡是陽明向旺時,故煩躁不能食,病在陽而不在陰,故至夜則愈,此陽明府病也,宜大承氣湯以下胃實。

【按】《傷寒論》曰:陽明病不能食,攻其熱必噦,以胃中虛冷故也。
又云:發熱者,尤當先解表,乃可攻之。
況在產後,豈可妄議攻下哉?必認證果真,方可用此。

產後風續之,數十日不解,頭微痛,惡寒,時時有熱,心下悶,乾嘔,汗出,雖久,陽旦證續在耳,可與陽旦湯。

【註】產後續感風邪,數十日不解,頭微痛,惡寒,時熱汗出,表未解也,雖有心下悶、乾嘔之裏,但有桂枝證在,可與陽旦湯解表可也。
陽旦湯,卽桂枝加黃芩。
陽旦證,卽桂枝證也。

【集註】沈明宗曰:上下三條,乃產後感冒證也。
世謂產後氣血兩虛,不論外感內傷,皆以補虛為主,而仲景拈傷寒中之風傷衛發熱,仍以表裏陰陽去邪為訓。
故云:產後中風,數十日不解,頭微痛,惡寒,時時有熱,汗出,乃太陽表未解也,但心下悶乾嘔,是外邪入於胸中之裏。
太陽表裏有邪,謂之陽旦證,故以桂枝加黃芩而為陽旦湯。
以風邪在表,故用桂枝解肌,邪入胸膈之間,當以清涼解其內熱,故加黃芩,正謂不犯其虛,是益其餘,不補正而正自補,不驅邪而邪自散,斯為產後感冒入神之妙方也。
奈後人不察其理,反謂芍藥酸寒,能伐生生之氣,桂枝辛熱,恐傷其血,棄而不用,以致病劇不解,只因未窺仲景門牆耳!故《千金方》以此加飴糖、當歸,為當歸建中湯,治產後諸虛或外感病。
推仲景之意,嘗以此湯加減出入,治產後諸病,屢獲神效,故表出之。

尤怡曰:夫審證用藥,不拘日數,表裏既分,汗下斯判。
上條裏熱成實,雖產後七八日,與大承氣而不傷於峻;此條表不解,雖數十日之久,與陽旦湯而不慮其散,非通於權變者,未足語此也。

陽旦湯方

卽桂枝內加黃芩(桂枝方見下利中)

產後中風,發熱面正赤,喘而頭痛,竹葉湯主之。

【按】「產後中風」之下,當有「病痙者」之三字,始與方合。
若無此三字,則人參、附子施之於中風發熱可乎?而又以竹葉命名者,何所謂也?且方內有「頸項强用大附子」之文,本篇有證無方,則可知必有脫簡。

【註】產後汗多,表虛而中風邪病痙者,主之竹葉湯,發散太陽、陽明兩經風邪。
用竹葉為君者,以發熱,面正赤,有熱也;用人參為臣者,以產後而喘,不足也;頸項强急,風邪之甚,故佐附子;嘔者氣逆,故加半夏也。

【集註】程林曰:產後血虛多汗出,喜中風,故令病痙,今證中未至背反張,而發熱面赤頭痛,亦風痙之漸也。

竹葉湯方

竹葉(一把) 葛根(三兩) 防風(一兩) 桔梗 桂枝 人參 甘草(各一兩) 附子(炮,一枚) 大棗(十五枚) 生薑(三兩)

上十味,以水一斗,煮取二升半,分温三服,温覆使汗出。
頸項强,用大附子一枚,破之如豆大,前藥揚去沫。
嘔者,加大半夏半升洗。

婦人乳中虛,煩亂,嘔逆,安中益氣,竹皮大丸主之。

【按】此條文義,證藥未詳。

竹皮大丸方

生竹茹(二分) 石膏(二分) 桂枝(一分) 甘草(七分) 白薇(一分)

上五味,末之,棗肉和丸,彈子大,以飲服一丸,日二夜二服。
有熱者,倍白薇。
喘者,加柏實一分。

【集解】《濟陰綱目》云:中虛不可用石膏,煩亂不可用桂枝,此方以甘草七分,配眾藥六分,又以棗肉為丸,仍以一丸飲下,可想其立方之微,用藥之難,審虛實之不易也。
仍飲服者,尤慮夫虛虛之禍耳!用是方者,亦當深省。

產後下利及虛極,白頭翁加甘草阿膠湯主之。

【按】此條文義、證藥不合,不釋。

白頭翁加甘草阿膠湯方

白頭翁 甘草 阿膠(各二兩) 秦皮 黃連 柏皮(各三兩)

上六味,以水七升,煮取二升半,內膠,令消盡,分温三服。