《刪補名醫方論》~ 卷七 (1)
卷七 (1)
1. 卷七
2. 刪補名醫方論（七）
大承氣湯，治陽明病，潮熱，手足濈然汗出，諺語汗出多，胃燥獨語，如見鬼狀，喘
冒不能臥，腹滿痛，脈滑實。又目中不了了，睛不和。又少陰病初得之，口燥咽乾者。自利清水，色純青，心下痛，口燥舌乾者。六七日，腹脹不大便者。
大黃（酒洗，四兩），厚朴（半斤），枳實（炙，五枚），芒硝（三合）
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，內大黃，煮取二升，去滓；內芒硝，再上火微煮一二沸，分溫再服。得下即停後服。
小承氣湯
大黃（四兩），厚朴（炙，去皮，二兩），枳實（三枚）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫三服。初服湯當大便，不爾再服，以利為度。得便即止服。
【集註】柯琴曰：諸病皆因於氣，穢物之不去，由於氣之不順也。故攻積之劑，必用氣分之藥，因以承氣名湯。方分大、小者，有二義焉：厚朴倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍厚朴，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛，制大其服，欲令大泄下也，因名曰大，味寡性緩，制小其服，欲微和胃氣也，因名曰小。
且煎法更有妙義，大承氣用水一斗，煮積樸，取五升，去滓，內大黃，再煮取二升，內芒硝，何哉？蓋生者氣銳而先行，熟者氣純而和緩，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而後積、樸除其痞滿。若小承氣以三味同煎，不分次第，同一大黃，而煎法不同，此可見仲景微和之意也。
喻昌曰：《金匱》治痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急必齡齒，可與大承氣湯，乃死中求生之法也。《靈樞》謂熱而痙者死，腰折、瘛瘲、齒齡也。茲所云臥不著席，即腰折之變文。腳攣急，即瘛瘲之變文。且斷齒加以胸滿口禁，上、中、下三焦熱邪充斥，死不旋踵矣。
在傷寒證腹滿可下，胸滿則不可下，然投是湯者，須知所謂胸滿，謂其邪尚在表，故不可下。此證入里之熱，極深極重，匪可比倫，況陽熱深極，陰血立至消亡，即小小下之，尚不足以勝其陽救其陰。故取此湯以承領其一線之陰氣，陰氣不盡為陽熱所劫，因而得生者多矣。「可與」二字甚活，臨證酌而用之，初非定法也。
既有下之重傷其陰之大戒，復有下之急救其陰之活法，學者欲為深造，端在此矣。
謂胃承氣湯，治表解有汗，裡熱不除，胃因不和，而不作解者。
大黃（酒洗，四兩），甘草（炙，二兩），芒硝（半斤）
上三味，以水三升，先煮二味，取一升，去滓，內芒硝，微煮令沸，少少溫服之。
【注】三承氣湯之立名，而曰大者，制大其服，欲急下其邪也；小者，制小其服，欲緩下其邪也。曰調胃者，則有調和承順胃氣之義，非若大、小專攻下也。經曰：熱淫於內，治以鹹寒；火淫於內，治以苦寒。君大黃之苦寒，臣芒硝之鹹寒，二味並舉，攻熱瀉火之力備矣。更佐甘草之緩，調停於大黃、芒硝之間，又少少溫服之，使其力不峻，則不能速下而和也。
白話文：
大承氣湯，用來治療陽明病，症狀有：發熱如潮汐般定時出現，手腳濕熱且不斷出汗，民間俗稱「汗多」，胃腸燥熱以致胡言亂語，好像看到鬼一樣，呼吸急促，難以躺臥，腹部脹滿疼痛，脈象滑而有力。另外，眼睛視物模糊不清，眼珠轉動不協調。還有，少陰病初期出現口乾咽燥的症狀；或是腹瀉如水，水色純青，心下部位疼痛，口乾舌燥。又或者，病程六七天，腹脹卻沒有大便排出。
藥方組成：大黃（用酒洗過，四兩）、厚朴（半斤）、枳實（炙過，五枚）、芒硝（三合）。
煎煮方法：將以上四味藥，用水一斗（量詞），先煮厚朴和枳實，煮到剩五升時，放入大黃，再煮到剩二升，去除藥渣；接著放入芒硝，再次用小火稍微煮一兩次沸騰，分兩次溫服。若服藥後排便即可停止服用，不必繼續。
小承氣湯
藥方組成：大黃（四兩）、厚朴（炙過，去皮，二兩）、枳實（三枚）。
煎煮方法：將以上三味藥，用水四升，煮到剩一升二合，去除藥渣，分三次溫服。第一次服藥後應當會排便，若無排便再服一次，以排便為止。排便後即停止服用。
【集註】柯琴說：各種疾病都源於氣，體內污穢無法排出，是因為氣機不順暢。所以攻下積滯的藥方，必須使用調理氣分的藥物，因此取名「承氣」。方劑分為大、小承氣湯，有兩種含義：厚朴用量是相對大黃的兩倍，以氣藥為主，所以稱為大承氣湯；大黃用量是相對厚朴的兩倍，以氣藥為輔，所以稱為小承氣湯。藥味多、藥性猛烈的，加大用量，目的是要讓藥力大瀉，所以稱為「大」；藥味少、藥性緩和的，減少用量，目的是要稍微調和胃氣，所以稱為「小」。
而且煎藥的方法更有奧妙：大承氣湯用水一斗，先煮厚朴和枳實，取汁五升，去除藥渣，放入大黃，再次煎煮取汁二升，放入芒硝，這是為什麼呢？因為生藥藥性銳利而先行，熟藥藥性純和而緩和，張仲景想要讓芒硝先軟化燥屎，大黃接著疏通腸道，然後厚朴和枳實才能消除腹部痞滿。而小承氣湯是三味藥一起煎煮，不分先後次序。同樣是大黃，煎藥方法不同，這可見張仲景微妙調和的用意。
喻昌說：《金匱要略》治療痙病，患者胸部脹滿，口噤不能張開，躺臥難安，腳抽筋嚴重，一定咬牙切齒，可以用大承氣湯，這是從死亡中求取生機的方法。《靈樞》說：「熱而引起痙攣會死，會出現腰部折斷、抽搐、咬牙等症狀。」這裡說的「臥不著席」，就是腰部折斷的另一種說法，「腳攣急」就是抽搐的另一種說法。再加上咬牙切齒以及胸部脹滿、口噤不能張開，說明上、中、下三焦都充斥著熱邪，很快就會死亡。
在傷寒病中，腹部脹滿可以攻下，胸部脹滿則不可攻下，然而使用這個湯藥，必須知道這裡說的胸滿，是邪氣還在體表，所以不能攻下。而這個證候是邪氣已經進入體內深處，熱勢極其嚴重，不能相提並論，何況陽熱已經深入極致，陰血會立即消亡，即使稍微攻下，也無法勝過陽熱，救回陰液。所以用這個湯藥是為了承接一線微弱的陰氣，讓陰氣不被陽熱完全耗盡，因而得以存活的人很多。「可與」兩個字用得非常靈活，臨床運用時要斟酌使用，並非固定不變的方法。
既有攻下會嚴重損傷陰液的大戒，又有攻下可以緊急救回陰液的活法，學者如果想要深入研究，關鍵就在這裡了。
調胃承氣湯，用來治療外表病症已解，但仍有汗，體內熱邪未除，胃氣不調和，以致病症無法痊癒的情況。
藥方組成：大黃（用酒洗過，四兩）、甘草（炙過，二兩）、芒硝（半斤）。
煎煮方法：將以上三味藥，用水三升，先煮大黃和甘草，煮到剩一升，去除藥渣，放入芒硝，稍微煮到沸騰，少量多次溫服。
【注】三個承氣湯的命名，稱「大」的，是因為藥量大，目的是要快速攻下邪氣；稱「小」的，是因為藥量小，目的是要緩慢攻下邪氣。稱「調胃」的，則有調理和順胃氣的意義，並不像大、小承氣湯那樣專注於攻下。醫書說：熱邪侵犯體內，要用鹹寒的藥物來治療；火邪侵犯體內，要用苦寒的藥物來治療。以大黃的苦寒之性為主，以芒硝的鹹寒之性為輔，兩味藥並用，攻熱瀉火的力量就足夠了。再佐以甘草的緩和之性，調停在大黃、芒硝之間，而且少量多次溫服，使其藥力不至於太過峻猛，既能快速攻下又能調和。