《刪補名醫方論》~ 卷五 (5)
卷五 (5)
1. 刪補名醫方論（五）
厚朴（二兩），乾薑（二兩），甘草（二兩），桂心（二兩），附子（二兩），大黃（四錢）
上㕮咀，取一兩，水二盅，煎六分，頓服。
【集註】喻昌曰：許叔微制此方，深合仲景以溫藥下之之法，其大黃止用四錢，更為有見。夫錮冷在腸胃而泄瀉矣，即溫藥中寧敢用大黃之猛重困之乎？減五之一，乃知許叔微之得於仲景深也。仲景云：病人舊微溏者，梔子湯不可與服。又云：太陰病，脈弱便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱易動故也，即是觀之，腸胃錮冷之泄瀉，而可恣用大黃耶？不用則溫藥恐不能制，而洞下之勢或至轉增。裁酌用之，真足法矣。
大黃附子湯，主治脅下偏痛發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之。
大黃（二兩），附子（炮，二枚），細辛（二兩）
上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服。若強人取二升半，分三服，服後如人行四、五里，再進。
【集註】喻昌曰：仲景治傷寒熱邪痞聚心下，而挾陽虛陰盛之證，用附子瀉心湯之法矣。其雜證脅下偏痛發熱為陽，其脈弦緊為陰；是則知陽中陰邪上逆也，復立此溫藥下之一法。然仲景諄諄傳心，後世領略者鮮。《金匱》又別出一條云：其脈數而緊，乃弦狀如弓弦，按之不移，數脈弦者，當下其寒；脈緊而遲者，必心下堅；脈大而緊者，陽中有陰，可下之。
讀者罔識其旨，詎知皆以溫藥下之之法耶！其曰當下其寒，謂陽中有陰實之邪可下，其金針不躍躍乎？
張璐曰：三承氣湯，為寒下之柔劑；白散、備急丸，為熱下之剛劑；附子瀉心湯、大黃附子湯，為寒熱互結，剛柔並濟之和劑。近世但知寒下一途，絕不知有溫下一法。蓋暴感之熱結可以寒下，久積之寒結亦可寒下乎？是以備急等法所由設也。
然此僅可治寒實之結，設其人稟質素虛，雖有實邪固結，敢用剛猛峻劑攻擊之乎？故仲景又立附子瀉心湯，用芩、連佐大黃以法膈上之熱痞，即兼附子之溫以散之；大黃附子湯用細辛佐附子，以攻脅下寒結，即兼大黃之寒以導之。寒熱合用，溫攻並施，此聖法昭然，不可思議者也。
越鞠湯丸，治一切濕痰食火，氣血諸郁。
香附，蒼朮，撫芎，神麯，山梔仁
水煎服，或作丸。
【注】夫人以氣為本，氣和則上下不失其度，運行不停其機，病從何生？若飲食不節，寒溫不適，喜怒無常，憂思元度，使沖和之氣升降失常，以致胃郁不思飲食，脾郁不消水穀，氣鬱胸腹脹滿，血鬱胸膈刺痛，濕鬱痰飲，火鬱為熱，及嘔吐噁心，吞酸吐酸，嘈雜噯氣，百病叢生。故用香附以開氣鬱，蒼朮以除濕鬱，撫芎以行血鬱，山梔以清火鬱，神麯以消食鬱。
此朱震亨因五郁之法，而變通者也。五藥相須，共收五郁之效。然當問何郁病甚，便當以何藥為主？至若氣虛加人參，氣痛加木香，郁甚加鬱金，懶食加谷糵，脹加厚朴，痞加枳實，嘔痰加薑、夏，火盛加萸、連，則又存乎臨證者之詳審也。
白話文：
刪補名醫方論（五）
藥方一：
厚朴、乾薑、甘草、桂心、附子各二兩，大黃四錢。
將上述藥材稍微搗碎，取一兩，加入兩盅水煎煮至剩六分，一次性喝完。
醫家註解：
喻昌說：許叔微這個方子，很符合張仲景用溫性藥物來瀉下的方法，而且他大黃只用四錢，更有見地。如果腸胃因寒冷而導致腹瀉，在溫補的藥方中，怎麼敢用大量大黃這種猛烈的藥物來加重病情呢？減少大黃的用量到五分之一，可見許叔微對張仲景的醫理領悟很深。張仲景說：「病人如果本來就輕微腹瀉，就不能服用梔子湯。」又說：「太陰病，脈象微弱，大便順暢，如果需要用大黃、芍藥，也要減量，因為這種人胃氣虛弱，容易受到藥物影響。」從這些就能看出，腸胃寒冷導致的腹瀉，怎麼能隨意使用大黃呢？不用大黃，溫性藥物可能無法發揮作用，腹瀉的趨勢可能會更加嚴重。酌情使用大黃，才是真正值得效法的做法。
藥方二：大黃附子湯
主治脅肋下方疼痛、發熱，脈象緊弦，這是寒症，應用溫性藥物瀉下。
大黃二兩，炮製過的附子兩枚，細辛二兩。
將以上三味藥材，加入五升水煎煮至兩升，分三次溫服。體質強壯的人可以煎煮至兩升半，分三次服用，服藥後如走四五里路後再服用下一次。
醫家註解：
喻昌說：張仲景治療因寒邪導致心下痞塞、陽虛陰盛的症狀，用了附子瀉心湯的方法。而雜病中的脅下偏痛發熱屬於陽證，脈象弦緊屬於陰證，可見是陽中夾雜陰邪上逆。所以又創立這個溫性藥物瀉下的方法。然而張仲景苦口婆心地傳授醫理，後世能夠領悟的人卻很少。《金匱要略》中另外記載：「脈象數而緊，像弓弦一樣，按壓不移動，這種數脈弦的，應該用藥瀉寒；脈象緊而遲的，一定是心下有硬塊；脈象大而緊的，是陽中有陰，可以用藥瀉下。」
讀者不理解其中的含義，怎麼知道這些都是用溫性藥物瀉下的方法呢？其中說的「應該用藥瀉寒」，是指陽中有陰實的邪氣可以瀉下，這其中關鍵的要點不是非常明確嗎？
張璐說：三承氣湯屬於用寒性藥物瀉下的柔和劑；白散、備急丸屬於用寒性藥物瀉下的剛猛劑；附子瀉心湯、大黃附子湯屬於寒熱交雜，剛柔並濟的調和劑。近世只知道用寒性藥物瀉下，卻不知道還有用溫性藥物瀉下的方法。大概是暴發的熱結可以用寒性藥物瀉下，難道長期積累的寒結也可以用寒性藥物瀉下嗎？所以才設有備急丸等方法。
然而這些藥物只能治療寒實的結滯，如果病人體質本來就虛弱，即使有實邪凝結，怎麼敢用剛猛的藥物來攻擊呢？所以張仲景又創立附子瀉心湯，用黃芩、黃連配合大黃，來治療膈上熱痞，同時用附子的溫性來散寒；大黃附子湯用細辛配合附子，來攻治脅下的寒結，同時用大黃的寒性來引導。寒熱合用，溫攻並施，這是聖賢的法則，不可思議。
藥方三：越鞠湯丸
主治各種因濕痰、食積、火氣以及氣血不暢導致的鬱結。
香附、蒼朮、川芎、神麯、山梔子仁。
將以上藥材用水煎服，或製成藥丸服用。
藥方解說：
人的根本在於氣，氣順暢則上下各安其位，運行不息，不會產生疾病。如果飲食不節制，忽冷忽熱，喜怒無常，憂思過度，會導致體內平和之氣的升降失常，以致胃氣鬱結不想吃飯，脾氣鬱結不能消化水穀，氣鬱則胸腹脹滿，血鬱則胸膈刺痛，濕鬱則產生痰飲，火鬱則產生熱，以及出現嘔吐噁心、吞酸吐酸、嘈雜噯氣等各種疾病。所以用香附來疏通氣鬱，蒼朮來祛除濕鬱，川芎來運行血鬱，山梔子來清除火鬱，神麯來消除食鬱。
這是朱震亨根據五鬱的理論而變通的方子。五味藥相互配合，共同發揮治療五種鬱結的效果。但應該詢問病人哪種鬱結最嚴重，就應該以治療這種鬱結的藥為主。如果氣虛就加入人參，氣痛就加入木香，鬱結嚴重就加入鬱金，不想吃飯就加入穀芽，腹脹就加入厚朴，痞塞就加入枳實，嘔吐痰液就加入生薑、半夏，火盛就加入吳茱萸、黃連，這些就需要醫生在臨床診斷時仔細考慮了。