《景岳全書》~ 卷之四十六聖集·外科鈐（上） (8)
卷之四十六聖集·外科鈐（上） (8)
1. 總論治法（七）
瘡瘍之治，有宜瀉者，有宜補者，有宜發散者，有宜調營解毒者，因證用藥，各有所主。經曰：形氣有餘，病氣有餘，當瀉不當補；形氣不足，病氣不足，當補不當瀉。此其大綱也。故凡察病之法，若其脈見滑實洪數，而焮腫痛甚，煩熱痞結，內外俱壅者，方是大實之證。此其毒在臟腑，非用硝黃猛峻等劑，蕩而逐之，則毒終不解。
故不得不下，然非有真實滯者不可下，此下之不可輕用也。其有脈見微細，血氣素弱，或腫而不潰，潰而不斂，或飲食不加，精神疲倦，或嘔吐泄瀉，手足常冷，膿水清稀，是皆大虛之候。此當全用溫補，固無疑矣。然不獨此也。即凡見脈無洪數，外無煩熱，內無壅滯，而毒有可慮者，此雖非大虛之證，然察其但無實邪，便當托裡養營，預顧元氣。何也。
蓋恐困苦日久，或膿潰之後，不待損而自虛矣。及其危敗，臨期何能及哉。故丹溪云：癰疽因積毒在臟腑，宜先助胃壯氣，以固其本。夫然則氣血，凝結者自散，膿瘀已成者自潰，肌肉欲死者自生肌肉，已死者自腐肌肉，已潰者自斂。若獨攻其瘡，則脾胃一虛，七惡蜂起，其不死者幸矣，即此謂也。
其有脈見緊數，發熱憎寒，或頭痛，或身痛，或四肢拘急無汗，是必時氣之不正，外閉皮毛，風熱壅盛而為癰腫，此表邪之宜散者也。如無表證，則不宜妄用發散，以致亡陽損衛。故仲景曰：瘡家不可汗，此之謂也。其有營衛失調，氣血留滯而偶生癰腫，但元氣無損，飲食如常，脈無凶候，證無七惡，此其在腑不在臟，在表不在裡。有熱者清其熱，有毒者解其毒，有滯者行其氣，所當調營和衛而從平治者也。
大都瘡瘍一證，得陽證而病氣形氣俱有餘者輕，得陰證而形氣病氣俱不足者重。若正氣不足而邪毒有餘，補之不可，攻之又不可者危。若毒雖盡去，而脾腎已敗，血氣難復者，總皆不治之證。故臨證者，當詳察虛實，審邪正，辨表裡，明權衡。尚舉措略乖，必遺人大害。斯任非輕，不可苟也。
王海藏《元戎》曰：若人氣血壅盛，營衛充滿，抑遏不行，腐化而為癰者，當泄之，以奪其盛熱之氣。若人飲食少思，精神衰弱，營衛短澀，寒搏而為癰者，當補之，以接其虛怯之氣。
丹溪亦曰：腫瘍內外皆虛，宜以補接行散為主。
東垣曰：瘡疽之發，其受之有內外之別，治之有寒熱之異。受之外者，法當托裡以溫劑。反用寒藥，則使皮毛始受之邪引入骨髓。受之內者，法當疏利以寒劑。反用溫藥托裡，則使骨髓之病上徹皮毛，表裡通潰，共為一瘡，助邪為毒，苦楚百倍，輕則危殆，重則死矣。《病機機要》云：內之外者，其脈沉實，發熱煩躁，外無焮赤痛，深於內其邪氣深，故宜疏通臟腑以絕其源。外之內者，其脈浮數，焮腫在外，形證外顯，恐邪氣極而內行，故先宜托裡也。
白話文：
治療瘡瘍，有的情況適合用瀉法，有的情況適合用補法，有的情況適合用發散法，有的情況適合用調理營衛、解毒的方法，要根據不同的病症來用藥，各有側重。古書上說：「身體的氣血強盛，病邪的氣勢也強盛，就應該用瀉法，不適合用補法；身體的氣血虛弱，病邪的氣勢也衰弱，就應該用補法，不適合用瀉法。」這是治療的大原則。
因此，凡是診察病情的方法，如果看到脈象滑實洪大而有力，並且紅腫疼痛劇烈，煩躁發熱，胸腹痞塞結塊，身體內外都堵塞不通，這就是屬於實證。這種情況是毒邪積聚在內臟，必須用硝石、大黃等猛烈的藥物來攻逐，才能解除毒邪。
所以必須要用瀉法，但前提是確定體內真的有積滯才能用，瀉法不能輕易使用。如果脈象細微無力，本身氣血就虛弱，或者腫脹卻不潰破，潰破了又無法癒合，或者食慾不振，精神疲倦，或者嘔吐腹瀉，手腳經常冰冷，膿水清稀，這些都是屬於虛證的表現。這種情況應該全部用溫補的方法，這沒有疑問。
不僅如此，即使脈象沒有洪大有力，身體外面沒有煩熱，身體內部沒有堵塞，但毒邪仍然需要注意時，雖然不是虛證，但只要確定沒有實邪，就應該用托裡養營的方法，提前顧護元氣。為什麼呢？
因為擔心病情拖延太久，或者膿腫潰破後，還沒等虛損就自己變得虛弱了。等到情況危急，到那時就來不及了。所以朱丹溪說：「癰疽是因為毒邪積聚在內臟，應該先幫助脾胃強壯氣血，來鞏固根本。」如果這樣做，那麼氣血凝滯的自然會散開，已經形成的膿瘀自然會潰破，肌肉壞死將會長出新的肌肉，已經壞死的肌肉會腐化掉，已經潰破的肌肉會收斂。如果只是單純地攻擊瘡瘍，就會導致脾胃虛弱，各種問題接踵而至，即使不死也算幸運了，說的就是這個道理。
如果脈象緊數有力，發熱怕冷，或者頭痛，或者身體疼痛，或者四肢拘攣僵硬沒有汗，這一定是外感時令不正之氣，外邪閉塞了皮毛，風熱壅盛而導致癰腫，這種情況適合用發散的方法。如果沒有表證，就不應該胡亂使用發散的方法，導致陽氣耗散、衛氣受損。所以張仲景說：「患瘡瘍的人不可以用發汗的方法。」說的就是這個道理。
如果營衛失調，氣血留滯而偶然產生癰腫，但元氣沒有受損，飲食正常，脈象沒有凶險的表現，症狀也沒有出現各種不良狀況，這種情況是病邪在腑不在臟，在表不在裡。有熱就清熱，有毒就解毒，有滯就疏通氣機，應該用調理營衛、調和氣血的方法來治療。
總的來說，瘡瘍這種病症，屬於陽證，且病邪和身體氣血都強盛的情況比較輕；屬於陰證，且身體氣血和病邪都衰弱的情況比較重。如果正氣不足而邪毒有餘，用補法不行，用攻法也不行，就很危險。如果毒邪雖然清除了，但脾腎已經衰敗，氣血難以恢復，都屬於無法治癒的情況。因此，醫生在臨床診斷時，應該詳細觀察虛實，辨別邪正，分清表裡，權衡利弊。如果稍有差錯，就會造成嚴重傷害。這個責任非常重大，不能草率。
王海藏在《元戎》中說：「如果人氣血壅盛，營衛充足，鬱滯不通，腐敗化膿而形成癰腫，應該用瀉法，來減弱其過盛的熱邪。如果人飲食減少，精神衰弱，營衛不足，寒邪侵襲而形成癰腫，應該用補法，來接續其虛弱的氣。」
朱丹溪也說：「腫瘍內外都是虛弱的情況，應該以補養正氣、接續虛弱、疏通氣機的方法為主。」
李東垣說：「瘡疽的發病，有內因和外因的區別，治療有寒熱的不同。外因引起的，應該用托裡溫補的方法。如果反而用寒涼的藥物，就會使最初侵犯皮毛的邪氣深入骨髓。內因引起的，應該用疏通寒涼的方法。如果反而用溫補托裡的方法，就會使骨髓的病邪上達皮毛，表裡貫通，形成一個大瘡，助長邪氣，痛苦百倍，輕則危險，重則死亡。《病機機要》中說：「內之之外者，其脈沉實，發熱煩躁，體外沒有紅腫疼痛，邪氣深藏於內，因此應該疏通臟腑，斷絕病邪的來源。外之之內者，其脈浮數，紅腫在外，症狀明顯，擔心邪氣深入體內，因此應該先用托裡的方法。」