《醫宗己任編》~ 卷一 (1)
卷一 (1)
1. 診法
治病之要。在臨症時。先察內外臟腑經絡新久虛實食痰氣血。才以脈合之。（脈經一書。拳拳以診法示人。而開卷便云觀色察形。彼此參伍。以決死生。可見望聞問切。診家不可忽一。難經以切位四診之末。則知望聞問之間。其於病情之大段已得。不過再診其脈。看病應與不應耳。
乃近來迎醫服藥者。不惟不先言其所苦。甚至再三詢叩。終於默默而隱疾以困醫者。詎知醫而果可為人所困者。則其病亦未有不為醫所困者也。不亦愚昧之甚耶。）如症與脈合。或正治或從治可也。有症與脈不合者。則當審其輕重。辨其真假。舍症從脈。或舍脈從症以治之。
（輕者從症。十惟一二。重者從脈。十當八九。景岳從舍辨。言之最詳。）復有症與時不合者。舍症從時。或舍時從症以治之。（此則從症者多於從時。）脈症時三者。須時時互相參考。（診家大要。）
（謙按。內經難經。皆有色診之文。孫真人亦有未診先問。最不誤事之訓。誠哉斯言。四診不可缺一。）
何謂內。言七情也。喜怒憂思悲恐驚是也。七情之病起於臟。七情過極。必生拂鬱之病。此拂鬱從內起。拂鬱之脈。大抵多弦澀凝滯。其來也必不能緩。其去也必不肯遲。先有一種似數非數躁動之象。細體認之。是無焰之火也。是無韻之音也。是往來不圓滑也。此為郁脈。法當疏之發之。
（鬱火脈極難看。緣火不透發。則經脈俱為所遏。故多沉伏不出耳。）如火在下而以濕草蓋之。則悶而不舒。必至燒乾而自盡。故疏之發之。使火氣透。則及此可以自存。（所以忌用寒涼。必先升散之故。得此一喻。倍見省豁。）何也。郁是氣抑。抑則氣不透。不透則熱。熱則為火也。
古方疏發以越鞠丸為主。嚴用和以逍遙散代之。如單得郁脈。上二方是也。（東莊云。越鞠之芎藭。即逍遙之歸芍也越鞠之蒼朮。即逍遙之白朮也。越鞠之神麯。即逍遙之陳皮也。越鞠之香附。即逍遙之柴胡也。越鞠之梔子。即逍遙之加味也。然越鞠峻而逍遙則和矣。越鞠燥而逍遙則潤矣。
）如鬱而血為火迫。變成燥症。（如熱甚而痛。及手足頭面似覺腫起。或兩頜擁腫。臂膊磊塊。煩躁作渴。四肢痙搐。兩目直視。角弓反張。小便短赤。大便秘結。之類。皆屬燥症。其脈必浮數無序。疏肝益腎湯。從水生木可也。（熟地可加至一二兩）左歸飲重加歸芍。（再加柴胡則與疏肝意更合）或不清。
及加丹皮芩梔。以清肝膽二經。（滋腎生肝。飲有神效。）所謂肝腎並治也。
何謂外。言六淫也。風寒暑濕燥火是也。（雖是六淫並舉。然下文只就風寒而言。於暑濕燥火未概也。須類推之。）六淫之邪。或從皮毛而傳絡。從絡傳經。從經傳腑，從腑傳臟是也。（感邪由表入里。一層深一層。其間次第。此處分晰最清。）亦有竟感於絡。竟感於經者。
六淫所感。必生拂鬱之病。此拂鬱從外入。故必皮毛先閉。外束其所感之邪。而蒸蒸發熱也。法當疏之發之是也。大抵脈或浮或洪或大或緊而必數者也。是燎原之火也。是擊撞之聲也。是往來不肯沉靜而出於皮膚之外也。亦謂之郁脈。是外郁也。疏之發之。不愈則霜雪以壓之。
古方麻黃桂枝白虎承氣等劑是也。些真外感也。易之以羌活沖和者。亦真外感也。（近日醫家一見發熱。無論內傷外感。一味羌活沖和。混行表散。每致津枯液涸而成敗症者。蓋羌防辛芷之屬。原與麻桂並烈也。用者審之。）有內傷似外感者。此火不可發散也。發散則亡陰。
不可霜雪以壓之。壓之是滅火也。（以發散寒涼為長技者。亟當以此等論藥之。）初起小柴胡湯加減調之可也。逍遙散加生地。合生脈加黃芩之類。以滋腎生肝。生金滋水可也。重則六味飲加歸芍。合生脈（以滋水清火。）可也。蓋非水無以救火也。非有根之水。無以救離根之火也。
（補北方即所以瀉南方。一定之理。卻是不易之法。）何謂臟腑。有從腑遷臟者。有從臟遷腑者。如陽明傷食。則氣阻而脾不能化。則其病遷於脾。初起法當先消食。食消則氣通而脾運矣。久之則脾病亦深。必先救脾。何也。腑尚可病。臟不堪久病也。腑主氣。氣無形。無形治之以無形。
易也。臟主血。血有形。有形者。亦須假無形以治之而後有形。故難也。傳曰。無形之氣易補有形之血難償。此之謂也。消食者。保和枳朮等類是也。然不可過於消也。經曰。大積大聚。皆可犯也。衰其半而已。如過於消。則氣衰矣。消之不得其法。或不及。則食積而生熱。
熱則脾病。當用參朮。如五味異功散六君子湯。或加枳桔。以開提健運。再佐以芩連。以消其積熱。（此條當併入後論食一條同看）此臟腑相救緩急之法也。各臟腑可以類推之。何謂經絡。經者。如江河之經芒。其筋脈生於肉中。絡者如藤之絡石。其筋脈生於皮里肉外。經筋屬五臟。
絡筋屬六腑。屬五臟者。以血藥補之。以行經藥通之。補之者。歸芍熟地是也。通之者。川芎秦艽沒藥乳香是也。屬六腑者。以氣藥補之。以走絡藥通之。補之者。人參白朮黃耆是也。通之者。柴胡羌活葛根是也。然又要看其病之淺深。而彼此相通。不可執一也。何謂新久。
有內傷之新。有外感之新。有內傷之久。有外感之久。內傷之新。補之當蚤。外感之新。散之戒重。如補之遲。遷延成弱矣。散之重。變成他症矣。內傷之久。補之當峻當速。外感之久。散之不可峻不可久不可猛不可速。何也。人之元氣有限。病久必傷元氣。若再攻之。元氣竭矣。
真陰亡矣。經云。邪之所湊。其氣必虛。又曰。粗工洶洶。以為可攻。此之謂也。
何謂虛實。有陰虛。有陽虛。有先天之陰陽虛。何謂陰虛。血虛也。何謂陽虛。氣虛也。血虛者。補其血。四物湯之類是也。氣虛者。補其氣。補中益氣湯之類是也。先天之陰虛。六味左歸之類是也。先天之陽虛。八味右歸之類是也。有攻伐太過之陽虛。如用寒涼而致陽遏不升。
當以參朮黃耆溫之。甚者薑桂以助之。又甚者八味右歸。從其原以救之。有攻伐太過之陰虛。如用發散而致津液乾枯。當以歸芍熟地滋之。枸杞龜鹿兩膠黏膩之物以填之是也。（邯鄲趙氏云。讀仲景書而不讀東垣書。則內傷不明。而殺人多矣。讀東垣書而不讀丹溪書。則陰虛不明。
而殺人又多矣。讀丹溪書而不讀薛氏書。則真陰真陽不明。而殺人又多矣。四明合張李朱薛四大家以立言。而於真陰真陽之外。又發攻伐太過之陰虛陽虛兩種。以補前賢之所未發。而救敗之法乃備。然則讀四家書而不讀高氏書。則攻伐太過之陰虛陽虛不明。而殺人又多矣。
何謂食。膏粱爆炙。酒酪湩乳。能生火而傷胃之陰。傷陰者。救之四物以養血。（欲養胃陰。須去川芎加甘草。）佐之芩連梔柏以清火。（左歸飲去茯苓加花粉。尤為穩當。）浮瓜沉李。冷水寒冰。能滅火而傷胃之陽。傷陽者。救之理中以養氣。佐之桂附荳蔻以生火。（虛而不寒。
則一理中足矣。）至於飢飽失時。則中氣受傷。當補而兼運。六君子湯加枳實桔梗之類。運而提之。
何謂痰。有食積之痰。有中虛之痰。有水泛水沸所為之痰。食積之痰。消其食則痰自除。保和大安枳朮之類。虛者六君子之類。中虛之痰。或脾虛不運。或胃虛不容。脾虛不運則積。六君子加白荳蔻神麯是也。胃虛不容則聚。六君子加砂仁神麯是也。水泛為痰。土虛不能攝水也。
其痰濃而白。補中益氣加半夏木香白荳蔻是也。亦有命門火衰。不能配水。而水泛為痰者。仲景云。氣虛痰泛當以八味丸補而逐之。吳茭山亦云。（八味丸治痰之本也。）水沸為痰。其痰白如沫。吐出如蟹沫。少頃變為稠黏之水。此腎水不足。不能制火。火緊而沸也。六味丸主之。
（此症間有火不歸原。格陽上焰者。其痰亦白如沫。其脈必浮洪數大。而重按則空。或右尺沉細無力。治當引火歸原。八味飲主之。王節齋。痰之本水也。原於腎。痰之動濕也。主於脾。二語深透痰症之根。四明諸法。皆治痰之本。不治痰之標。獨扼其要。稍似水泛水沸兩條中。
遺卻火不配水。格陽上焰兩症耳。今僭補入庶無剩義）。
何謂血。凡六淫七情之病。皆有因死血薄積於臟腑而成者。其症見於外。或似外感。或似內傷。醫家以見症治之。鮮不謬矣。大凡死血在內。其脈必澀滯。其出於皮膚也必不滿。其入於筋骨也必不完。其形大抵如線塗生漆。不能充潤之狀。（線塗生漆。形容澀滯之脈。猶文章之化境也。
非天資穎悟。精於脈理者。不能道此。）凡醫者遇病。多於痰食求之。死血多不之察。故備言之（四明於症之最難審者。審得獨精。脈之最難認者。認得倍細。而於鬱火鬱血兩症。其形容脈象處。尤為精盡。診家主此。則無難審之症難認之脈。而病亦無可遁之情矣。）
何謂症與脈合。與脈不合。有外感之症脈。有內傷之症脈。外感者。蒸蒸發熱。其脈必洪大浮數。是症與脈合也。如發熱而脈不洪大浮數。是症與脈不合也。傳曰。陽症得陰脈者死。此句是論傷寒。若別症不可便斷為死。此必是火遏也。或胃陰不能充拓也。或腎水不能化其榮血也。
則舍症從脈可也。火遏者。逍遙散加生地薄荷以發之。或加丹皮山梔。屈曲下行以通之可也。胃陰不能充拓者。四物湯（亦須去川芎加甘草。方合陽明。）重加熟地枸杞人參麥冬五味以滋之可也。（左歸飲去茯苓加歸芍合生脈甚驗。）腎水不能化其榮血者。六味左歸以補之可也。
如內傷而外不發熱。其脈當靜。而反浮躁洪大而數。是症與脈不合也。傳曰。陰症得陽脈者生。此句亦論傷寒。若別症又不可便許為生。此必是陰亡也。或陽明有食與火也。或腎虛不能納氣也。或過服烏附而下焦津液枯竭也。又有一種重按有力。卻不弦。從肌肉滲開。脈與肉無界限。
此近於浮洪豁大也。總是陰之象也。陰亡也。（此陰字當作精字血字津液字看。治宜溫養濡潤填補。一用苦寒沉降之陰藥。敗陽滅火。禍不旋踵矣。）如陰亡。分先後天以救其陰。（先天者。腎中之陰也。後天者。胃中之陰也。緣救陰之法。則上文已詳。茲故不另立耳。）有食與火者。
健運兼清涼也。（宜從養陰治。使陰氣外溢則得汗而火自清。陰血下潤。則便通而食自下。不可妄用芩連以清火。枳樸以消食也。）腎虛不能納氣者。六味都氣。（都氣尤捷）過服烏附者。六味兼黃柏知母是也。（知柏兩味。性味苦寒。大戕脾胃。非有中焦實火下焦濕火不宜妄用。
今因烏附過劑。以致下焦津液枯竭。則黃柏之燥。尤非所宜。且六味純陰潤下。但壯水之主。自足以制陽光矣。何必更加知柏哉。）脈與肉無界限者。六味加歸身枸杞子棗仁白芍合生脈也。凡症皆有合不合。舉此可以引伸觸類矣。
何謂症與時不合。譬如夏月惡熱而燥。不當用辛熱矣。然卻是無根之火。狂越於外。（須知此火不可水滅。不可濕伏。折以寒涼。無不立斃。故當舍時從症耳。）非人參桂附八味。無以返飛越之孤陽。（須浸冷服。乃合伏其所主。先其所因。其始則同。其終則異之義。否則恐其拒格耳。
）傳曰桂附清蒸熱是也。此舍時從症之謂也。又如冬月畏寒怕冷。必當辛熱矣。然卻是火鬱於中。火熱生風。衝突元氣。氣從火散。故凜凜畏寒。（即瘧疾之戰。亦非真寒也。此等若認作真寒。而以熱藥治之。則誤矣。）或辛甘以發之。（逍遙散加生地薄荷。或加山梔丹皮。
）或芩連承氣以通之。則火透而寒除矣。傳曰硝黃解寒戰是也。此亦舍時從症之謂也。（夏月用涼藥。冬月用熱藥。互看。）