《醫宗己任編》~ 卷一 (4)

1. 診法

非天資穎悟，精於脈理者，不能道此。）凡醫者遇病，多於痰食求之；死血多不之察，故備言之。（四明於症之最難審者，審得獨精；脈之最難認者，認得倍細。而於鬱火、鬱血兩症，其形容脈象處，尤為精盡。診家主此，則無難審之症、難認之脈，而病亦無可遁之情矣。）

何謂症與脈合？與脈不合？有外感之症脈，有內傷之症脈。外感者，蒸蒸發熱，其脈必洪大浮數，是症與脈合也。如發熱而脈不洪大浮數，是症與脈不合也。傳曰：「陽症得陰脈者死。」此句是論傷寒，若別症不可便斷為死。此必是火遏也，或胃陰不能充拓也，或腎水不能化其榮血也。

則舍症從脈可也。火遏者，逍遙散加生地、薄荷以發之；或加丹皮、山梔，屈曲下行以通之可也。胃陰不能充拓者，四物湯（亦須去川芎加甘草，方合陽明），重加熟地、枸杞、人參、麥冬、五味以滋之可也。（左歸飲去茯苓加歸芍合生脈甚驗。）腎水不能化其榮血者，六味、左歸以補之可也。

如內傷而外不發熱，其脈當靜，而反浮躁、洪大而數，是症與脈不合也。傳曰：「陰症得陽脈者生。」此句亦論傷寒，若別症又不可便許為生。此必是陰亡也，或陽明有食與火也，或腎虛不能納氣也，或過服烏附而下焦津液枯竭也。又有一種：重按有力，卻不弦，從肌肉滲開，脈與肉無界限。

此近於浮洪、豁大也。總是陰之象也，陰亡也。（此陰字當作精字、血字、津液字看。治宜溫養、濡潤、填補。一用苦寒沉降之陰藥，敗陽滅火，禍不旋踵矣！）如陰亡，分先後天以救其陰。（先天者，腎中之陰也；後天者，胃中之陰也。緣救陰之法，則上文已詳，茲故不另立耳。）有食與火者，

健運兼清涼也。（宜從養陰治。使陰氣外溢則得汗而火自清；陰血下潤，則便通而食自下。不可妄用芩連以清火，枳樸以消食也。）腎虛不能納氣者，六味、都氣。（都氣尤捷。）過服烏附者，六味兼黃柏、知母是也。（知柏兩味，性味苦寒，大戕脾胃。非有中焦實火、下焦濕火不宜妄用。今因烏附過劑，以致下焦津液枯竭，則黃柏之燥，尤非所宜。且六味純陰潤下，但壯水之主，自足以制陽光矣，何必更加知柏哉？）脈與肉無界限者，六味加歸身、枸杞子、棗仁、白芍合生脈也。凡症皆有合不合，舉此可以引伸觸類矣。

何謂症與時不合？譬如夏月惡熱而燥，不當用辛熱矣。然卻是無根之火，狂越於外。（須知此火不可水滅，不可濕伏；折以寒涼，無不立斃；故當舍時從症耳。）非人參、桂附、八味，無以返飛越之孤陽。（須浸冷服，乃合伏其所主、先其所因、其始則同、其終則異之義。否則恐其拒格耳。）

傳曰：「桂附清蒸熱」是也。此舍時從症之謂也。又如冬月畏寒怕冷，必當辛熱矣。然卻是火鬱於中，火熱生風，衝突元氣，氣從火散，故凜凜畏寒。（即瘧疾之戰，亦非真寒也。此等若認作真寒，而以熱藥治之，則誤矣！）或辛甘以發之。（逍遙散加生地、薄荷；或加山梔、丹皮。）

白話文：

（並非天資聰穎、精通脈象的人，無法理解這些道理。）一般來說，醫生診斷疾病，大多從痰和飲食方面尋找病因，卻常常忽略了瘀血，所以要詳細說明這一點。（作者認為最難辨別的病症，他能精確判斷；最難辨認的脈象，他能仔細分辨。尤其在描述鬱火和鬱血這兩種病症的脈象時，更是精細詳盡。如果診斷者能掌握這些，那麼就沒有難以辨別的病症和難以辨認的脈象，疾病的真實情況也無從遁形了。）

什麼是「症狀與脈象相符」和「症狀與脈象不符」呢？有外感疾病的症狀和脈象，也有內傷疾病的症狀和脈象。外感疾病，通常會出現發熱的症狀，脈象也必然是洪大、浮而數。這就是「症狀與脈象相符」。如果發熱，但脈象不是洪大、浮而數，這就是「症狀與脈象不符」。古書說：「陽性疾病出現陰性脈象的人會死亡。」這句話指的是傷寒病，如果是其他疾病，就不能輕易斷定會死亡，這可能是火被鬱遏住了，或者是胃陰不足，無法充養體內；又或是腎水不足，無法化生血液。

這種情況下，就應該捨棄症狀，以脈象為準來治療。火被鬱遏住的，可以用逍遙散加生地、薄荷來疏散鬱熱，或者加丹皮、山梔來使鬱熱向下排出。胃陰不足，無法充養身體的，可以用四物湯（也需要去掉川芎，加入甘草，這樣才符合陽明經的特性）再加重熟地、枸杞、人參、麥冬、五味子等藥物來滋養陰液。（左歸飲去掉茯苓，加入當歸、白芍，合用生脈飲，效果很好。）腎水不足，無法化生血液的，可以用六味地黃丸或左歸丸來補益腎陰。

如果是內傷疾病，身體沒有發熱的症狀，脈象應該是平靜的。如果反而出現浮躁、洪大而數的脈象，這就是「症狀與脈象不符」。古書說：「陰性疾病出現陽性脈象的人會存活。」這句話也是指傷寒病，如果是其他疾病，也不能輕易認為能存活。這可能是陰液大量耗損了，或者是陽明經有食積或火熱，又或是腎虛，無法納氣，也可能是過量服用烏頭、附子等藥物，導致下焦津液枯竭。還有一種情況，是按脈時感覺有力，但不弦硬，脈象從肌肉深處滲透開來，脈與肌肉沒有明顯的界限，

這種脈象接近於浮洪而豁大，總體來說是陰虛的表現。（這裡的「陰」字，應該理解為精、血、津液。治療應該以溫養、滋潤、填補為主。如果用苦寒沉降的陰藥，就會損耗陽氣，消滅生機，很快就會有災禍發生。）如果是陰液耗損，要分清是先天腎陰不足，還是後天脾胃陰液不足，來補救陰液。（先天不足是指腎中的陰液不足，後天不足是指胃中的陰液不足。因為補陰的方法，上面已經詳細說明了，所以這裡就不再另外闡述了。）有食積或火熱的，

要健脾運氣，兼顧清熱。（應該從養陰來治療，使陰氣外發，就會出汗而火熱自消；陰血下行，則大便通暢，食積自然消散。不能隨意使用黃芩、黃連來清火，也不能用枳實、厚朴來消食。）腎虛不能納氣的，可以用六味地黃丸加都氣丸。（都氣丸效果更好）過量服用烏頭、附子的，可以用六味地黃丸加黃柏、知母。（知母和黃柏兩味藥，藥性苦寒，會嚴重傷害脾胃，如果不是中焦實火或下焦濕熱，不應該隨意使用。

現在因為過量服用烏頭、附子，導致下焦津液枯竭，那麼黃柏的燥性就更不適合使用了。而且六味地黃丸本身就具有滋陰潤下的作用，可以壯大水液來制約陽氣，何必再加知母、黃柏呢。）脈與肌肉沒有界限的，可以用六味地黃丸加當歸身、枸杞子、酸棗仁、白芍，合用生脈飲。總之，各種疾病都有「症狀與脈象相符」和「症狀與脈象不符」的情況，舉例說明這些，可以觸類旁通，加以推廣。

什麼是「症狀與時令不符」呢？譬如，夏天天氣炎熱，人卻感到燥熱，不應該使用辛溫的藥物。但這卻可能是無根之火，向外狂妄地發散。（要知道這種火不能用水來滅，也不能用濕來壓制，如果用寒涼的藥物，就會立刻死亡。所以應該捨棄時令，以症狀為準來治療。）必須用人參、桂枝、附子、八味丸來挽回這種向上飛越的孤陽。（要浸泡在冷水中服用，才符合使陽氣潛藏的原則，先從病因入手。開始的方法一樣，結果卻不同，否則恐怕會拒絕藥物。）

古書說「桂附清蒸熱」就是這個意思，這就是捨棄時令，以症狀為準來治療。又如，冬天天氣寒冷，人卻感到怕冷，本來應該使用辛溫的藥物。但這卻可能是火鬱積在體內，鬱熱生風，衝擊元氣，元氣隨著火熱而散失，所以會感到凜冽的寒冷。（即使是瘧疾發作時的寒顫，也不是真正的寒冷。如果把這些當作真寒，而用熱藥治療，那就錯了。）可以使用辛甘的藥物來疏散鬱火。（如用逍遙散加生地、薄荷，或加山梔、丹皮）