《醫旨緒余》~ 上卷 (8)
上卷 (8)
1. 二十九、論痰為津液、脾濕所生、亦有因於火、因於虛、因於氣、因於食者、而二陳峻利之劑、不可以概用也
生生子曰：痰者，津液所生也。《經》曰：「飲食入胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，合於四時五臟陰陽，揆度以為常也。」若脾虛停濕，則失其健運之常，不能致精於肺，遂而成痰，此脾濕而生痰者也。有陰血不足，陰火上逆，肺受火侮，不得清肅下行，由是津液凝濁，生痰不生血者，此又因陰虛火動而成痰者也。由是知痰之為物，皆脾濕、津液所成明矣。
治痰者，要當察其所來之源，世俗例以二陳統治諸痰，不分寒熱。因於濕者，固亦宜矣。蓋半夏燥脾濕，陳皮利肺氣，茯苓入手太陰利水下行，甘草調和諸性，入脾為使。三味皆燥濕剛悍之劑，使水行氣下，濕去土燥，痰斯殄矣，脾斯健矣；使脾無寒濕，則何以當之？由是知二陳之治痰者，非治痰也，是治痰之因於濕也。至於火刑肺金，不得下降，而用二陳者，此又失之疏也。
因於火則治火，火降金清，秋令乃行，水無壅遏，痰安從生。丹溪曰：「黃芩治熱痰，假其下火」，正謂此也。若一例而以二陳治之，吾知脾愈燥而火愈動，非惟病不能去，而反增其喉痛聲啞，咳嗽盜汗，煩躁口渴也已。又有食積痰者，飲食過飽則傷脾，脾傷則氣餒，氣餒則濕停，濕停則痰生矣，宜以保和丸類治之。又有氣鬱生痰者，嚴用和云：「人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。
」是以治痰必先利氣者，謂痰之所從來，皆由七情鬱結，氣道不清，氣積生涎，今利其氣，使鬱結開而氣道暢，抑何痰飲之有？宜七氣湯、越鞠丸之類治之是也。又有風痰者，由表虛皮腠不密，風邪得以乘之，肺氣不利，邪郁為熱，是以濁涕稠黏，治宜散風利氣，如杏仁、枳殼、紫蘇。前胡之類是也。
有驚痰者，驚則神不守舍，氣亂胸中，清濁相干，脈道壅塞，痰遂生焉。故驚痰者，多生心痛顛疾，以牛黃鎮心丸之類治之是也。有冷痰者，由脾胃虛弱，不能運化精微，氣餒行遲，津液凝滯所致。治宜溫暖脾胃，脾充而津液行矣，如乾薑、白朮之屬是也。又有腎虛不能制火，津液生痰，不能生血者，緣肺主出，腎主納，今腎虛不能納氣歸原，出而不納則積，積而不散則痰生焉。以金匱腎氣丸之類治之是也。
內有茯苓、澤瀉，利水下行，使濕去而痰絕；地黃、山萸，補實腎水，水升則火自降，而全收藏之職矣。至於中氣不足，痰因積聚，胃中亦賴所養，不可峻用利藥，恐胃一傷，凶變莫測，宜當溫補，使脾胃充實，痰自流動，如六君子之類是也。此丹溪所以諄諄戒人峻用利藥之失也。
若夫流飲、支飲、伏飲、懸飲、溢飲，積年累月，膠固難治者，當視其形氣何如，或汗、或吐、或下、或熔，隨其所宜，劫而去之，痰去則當補養，務使中氣充實，庶無峻利之失矣，學者亮之。
或曰：丹溪云：「實脾土，燥脾濕，是治痰之本也。」又曰：「二陳湯，一身之痰都管，治痰之要藥也。欲上行，加引上藥；欲下行，加引下藥。」吾子以此言非丹溪語耶？余曰：此蓋指脾胃濕化之痰也。脾胃為水穀之海，五臟六腑之所受氣者也。人之七情居處，不能一一中節，稍有悒鬱，則氣血凝滯，津液不行，痰斯生矣，故丹溪每以實脾土燥脾濕而言也。如「痰在脅下，非白芥子不能達。
痰在四肢，非竹瀝不行。痰在皮裡膜外，非薑汁竹瀝不除。氣虛之人有痰，非竹瀝不開」。又曰：「痰結核在咽喉，燥不得出，以化痰藥加咸能軟堅之味，栝蔞仁、杏仁、海石、桔梗、連翹，少佐以朴硝，以薑汁蜜丸噙化」。又曰：「天花粉大能降上膈熱痰。海粉，熱痰能降，濕痰能燥，結痰能軟，頑痰能消。
枳實治痰，能沖牆壁。人中黃能降陰火，而清食積之痰」。又曰：「痰因火盛逆上，治火為先，白朮、黃芩、石膏之類。久病陰火上升，津液生痰不生血，宜補血制相火，其痰自除」。丹溪未嘗純倚二陳為用矣，以上述治痰之藥，亦不為不多矣，丹溪何嘗固執於此，蓋以意立法耳。醫者貴乎貫通達變則得之，否則何以異於刻舟求劍也。
2. 三十、咳嗽
生生子曰：古云：咳者，謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽者，謂有痰而無聲，脾濕動而生痰也。今曰咳嗽者，既有聲而復有痰也。然其病不一，有五臟咳，有六腑咳，有六氣咳，有虛咳，有實咳，有水咳，有火咳，種種不同，用藥亦異。觀古人立方，多所重於肺部，有清肺者，有保肺者，有斂肺者，有瀉肺者，有補肺者。
五者，謂肺屬金而主乎聲者也。惟肺也，外統皮毛，為一身之護衛，內為華蓋，作五臟之至尊，肺受百脈之朝，故病每干於肺，設不幹肺，抑何咳焉？是以治咳必兼於肺。至於清痰降火，流濕潤燥，補腎疏風者，莫明於《丹溪纂要》，條分列治，極為詳盡；但主嗽多，咳少耳。學者宜於是而擴充之，則思過半矣。