《醫旨緒余》~ 上卷 (7)
上卷 (7)
1. 二十五、噎膈翻胃辯
或有問於余曰：丹溪《局方發揮》云：翻胃，即是噎膈，噎膈乃翻胃之漸，言此蓋火氣炎上，熏蒸津液成痰，切切不可用香燥之藥，若服之必死。又曰：年高者，不治。蓋少年氣血未虛，用藥劫去痰火，病不復作；老年氣血已虛，病必不起。據曰：翻胃即噎膈，似是一病；又曰：噎膈乃翻胃之漸，似又是二病。
至用藥，謂服香燥之劑必死。乃今時亦有用香燥而得生者何也？余曰：噎膈、翻胃，古雖未辯，然擬名定義，似有不同，治法亦將無同也。顧《局方發揮》一書，蓋為闢溫補，戒燥熱，諄諄立言，於名義亦未暇辯也。愚意謂噎、膈、翻胃，乃是三病，亙古至今，曾未有人剖析其義者。
白話文：
有人向我提出疑問，說丹溪先生在《局方發揮》中提到：「翻胃，即是噎膈；噎膈乃翻胃之漸。」意思是翻胃和噎膈都是因為火氣上炎，熏蒸津液成痰而引起的，絕對不能用香燥的藥物，否則必死。又說：「年高者，不治。」因為年輕人氣血未虛，用藥可以去除痰火，病就不會再發作；老年人氣血已虛，用藥就無效。
這段話中，一方面說翻胃即噎膈，好像是一樣病；另一方面又說噎膈是翻胃的發展階段，好像又是兩種病。
至於用藥方面，說服用香燥藥物必死，可是現在也有服用香燥藥物而活下來的人，這是為什麼呢？
我回答說：噎膈和翻胃，古人雖然沒有明確區分，但從名稱和定義來看，似乎有所不同，治療方法也應該有所差異。然而《局方發揮》一書的主要目的是批判溫補，告誡人們不要使用燥熱的藥物，作者在立論時，可能沒有太過於細究名稱和定義。
我個人認為，噎、膈、翻胃應該是三種不同的病症，從古至今，還沒有人真正剖析它們的意義。
夫飲食入於噎間，不能下噎，隨即吐出，自噎而轉，故曰噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之謂也。飲食下噎，至於膈間，不能下膈，乃徐吐出，自膈而轉，故曰膈。翻胃，是飲食已入胃中，不能運化，而下脘又燥結不通，朝食而暮吐，暮食而朝吐、明其自胃中而倒出，故曰翻胃也。均一吐病，而有上、中、下之分。
數千年間，惟潔古老人治吐，而有上、中、下之論。曰：上焦吐者，主於氣；中焦吐者，主於積；下焦吐者，主於寒。故今人亦有用香燥而治愈者，實寒氣使然也，在人體認真切爾。至於年老之人，誠難治效，丹溪豈欺我哉。
張雞峰曰：膈是神思間病，惟內觀自養，庶可克濟。斯言亦良語也。
白話文：
吃下去的食物卡在喉嚨，無法往下咽，馬上就吐出來，自己從喉嚨轉出來，所以叫噎。膈，指的是膈膜的膈，不是隔斷的意思。食物往下咽，到膈膜那裡，無法再往下，就會慢慢吐出來，自己從膈膜轉出來，所以叫膈。翻胃，指的是食物已經進入胃裡，無法消化運化，而且下脘又乾燥阻塞不通，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，清楚地表明是從胃裡倒出來的，所以叫翻胃。這三種都是嘔吐病，但有上、中、下之分。
幾千年來，只有潔古老人治吐病，提出了上、中、下之分。他說：上焦嘔吐，主要由於氣；中焦嘔吐，主要由於積；下焦嘔吐，主要由於寒。所以現在也有用香燥治好的，其實是寒氣造成的，在人體要認真觀察。至於年老的人，真的很难治好，丹溪没有欺骗我们啊。
張雞峰说：膈是神思間病，只有內觀自養，才能勉强治好。这句话也很有道理。
2. 二十六、四時脈說
或有難予者曰：脈有七表、八里、九道，而無弦、鉤、毛、石，書何謂春弦、夏鉤、秋毛、冬石也，且其義安在？予曰：此陰陽升降之理也，三才原一太極。春弦者，肝之脈也，與膽為表裡。夫陽氣自地而升，此時其氣尚微，在半表半裡之間，故其氣來軟弱，輕虛而滑，端直以長，故曰弦。夏脈鉤者，是陽極而陰生也。
夫鉤本大而末小，夏至一陰生，夏月六陽之氣盡升，其脈來大而去小，故曰鉤。秋脈毛者，此毛字讀作毫字，《孟子》「明足以察秋毫之末」、正是此義。明陰氣自天而降，輕細以浮，故曰毛。冬脈石者，冬令萬物潛藏之時，是陰極而陽生也。腎主其令，腎屬水，主閉藏，沉而有力，如石之在水中，故曰石。
白話文：
有人可能會有疑問：脈象有七表、八里、九道，卻沒有弦、鉤、毛、石，書中為何要說春弦、夏鉤、秋毛、冬石呢？而且這些說法的意義何在？我回答說：這是陰陽升降的道理，三才本源於一太極。春弦指的是肝的脈象，與膽相表裡。陽氣從地而升，此時陽氣還很微弱，處於半表半裡之間，所以脈來軟弱，輕虛而滑，端直而長，故稱之為弦。夏脈鉤指的是陽氣極盛，陰氣開始生長。鉤本體大而末端小，夏至時一陰生，夏月六陽之氣全部上升，脈來大而去小，故稱之為鉤。秋脈毛指的是陰氣從天而降，輕細而浮，故稱之為毛。冬脈石指的是冬令萬物潛藏之時，陰氣極盛，陽氣開始生長。腎主冬令，腎屬水，主閉藏，脈象沉而有力，如同石頭沉在水中，故稱之為石。
夫升降浮沉之理，變化無窮，豈鑿鑿之七表八里九道能悉耶！且脾胃平和之脈，不大不小，不短不長，難以明狀，惟以意消息之。彼二十四歌者，正如以管窺天也，噫！
白話文：
關於升降浮沈的道理，變化無窮，豈是七表八里九道這樣的細節就能完全概括的嗎！而且對於脾胃平和的脈象，它既不過大也不過小，不長也不短，難以用言語清晰描述，只能憑經驗去理解。那二十四種歌詞，就像用管子去看天一樣，真是令人歎息啊！
3. 二十七、問傷寒桂枝湯用桂枝說
或問生生子曰：傷寒書桂枝後有云：脈浮緊，發熱汗不出者，不可與也，與之則表益實，而汗益難出耳，則是以桂枝為固表藥也，何麻黃中又用桂枝為臣耶？生生子曰：考方療疾，全在體認氣味。《衍義》謂桂大熱，桂味辛甘，主溫中，利肝肺氣，為諸藥先聘通使，溫和榮衛，宣導百藥，無所畏。
然桂枝湯用桂者，以其衛為邪襲，則氣不固，故汗出惡風，桂枝味辛甘，陽劑也，陽劑其行快，入咽則先布散，充達百骸四肢，無處不至，此散之之意也。至於止汗，自是芍藥，芍藥味酸，陰劑也，陰劑入咽，其行遲，故先散之而後收之，一開一合，邪氣散而真氣不過泄，以致於適中，非謂桂枝能止汗也。
白話文：
有人問生生子說：傷寒論中提到，脈浮緊，發熱汗不出的人，不可以用桂枝，因為桂枝會加重表證，使汗更難出，所以桂枝是固表藥。那麻黃湯中為什麼又用桂枝呢？生生子回答：用藥治病，關鍵在於了解藥物的性質。桂枝性大熱，味辛甘，能溫中，利肝肺氣，是諸藥中的先鋒，能溫和榮衛，宣導百藥，不畏其他藥物。
桂枝湯用桂枝，是因為外邪襲擊衛氣，導致氣虛不固，所以患者汗出惡風。桂枝味辛甘，屬陽性藥物，陽性藥物行氣快，入咽後迅速散佈到全身，無處不到，這是散邪的作用。至於止汗，則是芍藥的功效，芍藥味酸，屬陰性藥物，陰性藥物入咽後行氣慢，所以先用桂枝散邪，再用芍藥收汗，一開一合，邪氣散去，正氣不外泄，最終達到平衡。這並不是說桂枝能止汗。
麻黃湯用桂枝為臣，亦以其辛甘發散為陽，若謂其實表止汗，將安用之？蓋以其寒傷榮，桂枝（能佐麻黃而散寒邪）溫和榮衛，則邪自不能容留，汗出而解也。桂枝湯後叮嚀不可與者，為內有芍藥，寒既傷榮，發熱無汗，復用酸寒收斂之劑，則邪無從而出，表乃益實也，非謂辛散能實表也。風，陽氣也，陽主散，風傷衛，則氣散而汗出。
寒，陰氣也，寒主斂，寒傷榮，則氣斂而無汗。故治法，無汗要有汗，取辛散能發汗也；有汗要無汗，取酸收能止汗也。俱用桂枝者，以其既能發散，而又能溫和榮衛也。予故曰：考方療疾，全在體認氣味。
白話文：
麻黃湯中使用桂枝作為輔藥，是因為桂枝性辛甘，具有發散的功效，屬陽性。有人可能會問，既然桂枝是表止汗的藥，為何要使用它呢？其實，桂枝並非直接止汗，而是因為寒邪傷了人體的陽氣，導致汗出。而桂枝性溫，可以溫和人體的陽氣，讓寒邪無法停留，汗水得以排出，從而達到解表的效果。
桂枝湯服用後，需要注意的是不能再服用含有芍藥的藥物。因為寒邪傷了人體的陽氣，導致發熱無汗，若再服用酸寒收斂的芍藥，會將寒邪封閉在體內，使病情加重。這並不是因為辛散的藥物會使表層更實，而是因為寒邪無法排出。
風屬陽氣，陽氣主散，當風邪傷及衛氣，就會導致氣散而汗出。
寒屬陰氣，陰氣主斂，當寒邪傷及榮氣，就會導致氣斂而無汗。
因此，治療方法是，對於無汗者，需要用辛散的藥物發汗；對於有汗者，需要用酸收的藥物止汗。桂枝既能發散，又能溫和榮衛，所以被廣泛使用。
所以，我說：研究藥方治療疾病，關鍵在於理解藥物的性味功效。
4. 二十八、氣鬱脅痛論
或問治氣鬱脅痛，有謂達之者，有謂瀉之者，於達、瀉二字，還有說否？生生子曰：脅者，肝之部分，又足少陽經所行之地，此經多有餘，《經》曰：「東方實。」丹溪曰：「氣有餘，便是火。」《內經》曰：「肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉。」蓋人於日用之間，不能恬淡虛無，而純合乎天和；惟不能恬淡虛無而合乎天和，是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火，壅遏經隧，充塞清道，而痛作矣。至於痛極而湧吐酸水者，猶洪範所謂曲直作酸，乃肝膽之咎徵也。
《經》曰：「木鬱則達之。」啟玄子謂吐之令其條達，此固一說也。然於「達之」之義，猶有所未盡焉。達，是通達之達，非獨止於吐也。木鬱於下，以柴胡、川芎之類升而發之，以順其挺然之性，正所謂因曲而為之直，又謂從其性而升之，皆達之之義也。仲景小柴胡湯，治少陽脅痛，以柴胡為君，得其旨矣。
白話文：
或問治氣鬱脅痛，有謂達之者，有謂瀉之者，於達、瀉二字，還有說否？
問： 有人問如何治療氣鬱脅痛，有人說要「達之」，有人說要「瀉之」，關於「達」和「瀉」這兩個字，還有什麼說法嗎？
生生子曰： 脅部是肝臟所在，也是足少陽經脈經過的地方。這條經脈容易出現氣血過盛的情況，就像《黃帝內經》中所說：「東方實。」丹溪先生也說：「氣有餘，便是火。」《內經》又說：「肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉。」說明肝膽主宰著人的情緒和決策。然而，人往往不能做到心平氣和，與自然相合。一旦七情不順，就會產生鬱結，鬱結久了就會化為火，阻塞經絡，堵塞氣血運行通道，導致疼痛。
至於痛到極點，嘔吐酸水，就像《洪範》中所說「曲直作酸」，這都是肝膽失調的徵兆。
《黃帝內經》說：「木鬱則達之。」啟玄子認為，要通過嘔吐來使氣機通暢，這只是一個說法。然而，關於「達之」的意義，還有更深的理解。
「達」指的是通達，不僅僅是通過嘔吐。 就像樹木生長，向上生長，所以治療木鬱，就要用柴胡、川芎等藥物來疏通升發，順應其向上生長的特性。這就如同「因曲而為之直」，順應其性而升發，都是「達之」的意義。仲景的《小柴胡湯》治療少陽脅痛，以柴胡為君藥，正是體現了「達之」的精髓。
《經》曰：「有餘者瀉之。」今肝實而脅痛，固宜瀉之矣。本草列青皮、香附、黃連、白芍、柴胡、川芎之類，均為瀉肝之劑，苟不擇而用之，吾未見得志也。何者？夫青皮、香附，瀉氣之沖逆者也；黃連、白芍，瀉血之沸騰者也。《經》曰：「上者抑之」，為其當下而不下，故用此辛酸苦寒之劑，以泄其沖逆沸騰之勢，使之降下，以致於平而已，此正治法也，群皆識其為瀉也。至若柴胡、川芎之所以為瀉者，則異乎是也。
蓋柴胡、川芎，升發肝膽之清氣者也。《經》曰：「下者舉之」，為其當升而不升，故用此辛甘苦平之味，於陰中提陽，以扶其直遂不屈之性，使之上升，以復其常，是清陽升而濁陰降也，正前所謂木鬱則達之之意，此從治法也，群皆未識其所以為瀉也。《經》曰：輕者正治，重者從治。
白話文：
古書上說：「身體有餘的，就要把它排出去。」現在肝臟實熱導致脅肋疼痛，就應該要把它瀉掉。醫書上列出的青皮、香附、黃連、白芍、柴胡、川芎等藥材，都是瀉肝的藥物，但不能不加選擇地使用它們。為什麼呢？因為青皮和香附，是瀉肝氣上逆的；黃連和白芍，是瀉肝血沸騰的。《經》上說：「上逆的要壓制它」，因為肝氣應該向下而不向下，所以用辛酸苦寒的藥物，來瀉掉它上逆沸騰的氣勢，讓它向下，達到平衡，這就是正治的方法，大家都知道它們是瀉肝的。至於柴胡、川芎為什麼是瀉肝呢，就不同了。
因為柴胡、川芎是升發肝膽清氣的。《經》上說：「下沉的要把它提起來」，因為肝氣應該上升而不上升，所以用辛甘苦平的藥物，在陰中提陽，扶持它直上不屈的特性，讓它上升，恢復正常，這就是清陽上升濁陰下降，正是所謂的「木鬱則達之」，這就是從治的方法，大家卻不知道它們也是瀉肝的。《經》上說：輕症用正治，重症用從治。
又曰：輕者可降，重則從其性而升之。又曰：「過者折之，以其畏也，所謂瀉之。」過者，謂郁實而為火也。折之者，為裁之也；畏者，如木鬱之病，用辛散屬金之藥，而排闥其紛夥，剪伐其猖獗，以致於中和，乃撥亂反正之意也。此皆識陰陽升降之理，順逆之勢，有如是耳。
噫！苟為醫而不明陰陽升降之理，順逆之勢，則用藥安能識其正哉！且夫人與天地相流通者也，即舉肝而言之，在天為雷，在方為東，在時為春，在五行為木，在人為肝，運動之氣，皆相參焉。故張子和曰：膽與三焦尋火治，肝與包絡都無異。丹溪曰：此指龍雷之火而言也，在人以肝膽應之。
白話文：
也就是說，輕症可以向下治療，重症則要順應其本性向上治療。再者，過度者要抑制它，因為它害怕被抑制，這就叫做瀉法。過度指的是氣機鬱結實熱，如同火一樣。抑制指的是裁減，害怕指的是像樹木鬱結的病症，需要用辛散屬金的藥物，排除它的紛雜，剪除它的猖獗，讓它達到中和，這就是撥亂反正的意思。這些都說明了要了解陰陽升降的道理，順逆的趨勢，才有如此的治療方法。
唉！如果做醫生不明白陰陽升降的道理，順逆的趨勢，那麼用藥怎麼能知道其正確性呢！而且人與天地相互流通，舉例來說，肝在天上是雷，在方位是東方，在時間是春天，在五行屬木，在人體是肝臟，它們的運動之氣，都是互相參照的。所以張子和說：膽與三焦尋火治，肝與包絡都無異。丹溪說：這裡指的是龍雷之火，在人體以肝膽來應對。
凡物不得其平則鳴，彼陽氣久伏，壅遏於九地之下，則品物為之潛藏，當其升發之際，必轟然迅烈，大發聲震，驚於天關之外，然後品物咸亨，此勢也，理也。今木鬱之病，亦近之，木鬱於下，則春升之令不行，以故痛而猛，猛而吐，吐而愈者，亦均此勢也，均此理也。知夫此，則凡造物之所以有升降順逆者，皆得以遂其正矣，於用藥乎何有。
白話文：
凡事若不能保持平衡，就會出現異常現象。就像陽氣長期潛伏於地底，被阻礙無法上升，於是萬物都隱藏起來。當陽氣要向上升發之時，必然會轟轟烈烈，迅猛而激烈地發出巨響，震動天地，才會使萬物生機勃勃，興旺發達。這就是自然界運行的規律。
如今，木鬱之病也類似於此。木氣鬱結於下，則春天的生長氣息無法上升，因此病人會感到疼痛劇烈，猛烈地嘔吐，嘔吐之後病情就會好轉。這也是符合自然規律的現象。
明白了這一點，就能理解造物主創造萬物皆有升降順逆，皆是為了遵循自然的道理。因此，在用藥方面也應該遵循這個原則，才能達到最佳的效果。