《醫旨緒余》~ 上卷 (7)
上卷 (7)
1. 二十五、噎膈翻胃辯
或有問於余曰：丹溪《局方發揮》云：翻胃，即是噎膈，噎膈乃翻胃之漸，言此蓋火氣炎上，熏蒸津液成痰，切切不可用香燥之藥，若服之必死。又曰：年高者，不治。蓋少年氣血未虛，用藥劫去痰火，病不復作；老年氣血已虛，病必不起。據曰：翻胃即噎膈，似是一病；又曰：噎膈乃翻胃之漸，似又是二病。
至用藥，謂服香燥之劑必死。乃今時亦有用香燥而得生者何也？余曰：噎膈、翻胃，古雖未辯，然擬名定義，似有不同，治法亦將無同也。顧《局方發揮》一書，蓋為闢溫補，戒燥熱，諄諄立言，於名義亦未暇辯也。愚意謂噎、膈、翻胃，乃是三病，亙古至今，曾未有人剖析其義者。
夫飲食入於噎間，不能下噎，隨即吐出，自噎而轉，故曰噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之謂也。飲食下噎，至於膈間，不能下膈，乃徐吐出，自膈而轉，故曰膈。翻胃，是飲食已入胃中，不能運化，而下脘又燥結不通，朝食而暮吐，暮食而朝吐、明其自胃中而倒出，故曰翻胃也。均一吐病，而有上、中、下之分。
數千年間，惟潔古老人治吐，而有上、中、下之論。曰：上焦吐者，主於氣；中焦吐者，主於積；下焦吐者，主於寒。故今人亦有用香燥而治愈者，實寒氣使然也，在人體認真切爾。至於年老之人，誠難治效，丹溪豈欺我哉。
張雞峰曰：膈是神思間病，惟內觀自養，庶可克濟。斯言亦良語也。
白話文：
有人問我說：朱丹溪在《局方發揮》裡說，翻胃就是噎膈，噎膈是翻胃的初期階段，這是因為火氣上炎，熏蒸津液形成痰，絕對不能用香燥的藥，如果用了會死。他又說，年紀大的人，這種病治不好。因為年輕人氣血還沒虛弱，用藥去除痰火，病就不會再發作；老年人氣血已經虛弱，病一定好不了。我根據這個說法，認為翻胃就是噎膈，好像是一種病；但又說噎膈是翻胃的初期階段，又好像是兩種病。
至於用藥方面，說服用香燥的藥一定會死。但是現在也有人用香燥的藥治好病的人，這是為什麼呢？我認為，噎膈、翻胃，古時候雖然沒有詳細區分，但是它們的名稱和定義，似乎有所不同，治療方法也應該不同。《局方發揮》這本書，主要是為了反對溫補，告誡大家不要用燥熱的藥，所以才這樣強調，也來不及仔細區分這些名稱。我認為噎、膈、翻胃是三種不同的病，從古至今，都沒有人仔細分析過它們的意義。
飲食進入咽喉部位，無法順利往下，立刻就吐出來，是因為食物從咽喉處反轉，所以叫噎。膈，指的是膈膜，不是隔絕的意思。飲食通過咽喉，到達膈膜的部位，無法順利通過，然後慢慢吐出來，是因為食物從膈膜處反轉，所以叫膈。翻胃，是飲食已經進入胃中，但是無法消化，而且下腹部又乾燥阻塞不通，早上吃的東西晚上吐出來，晚上吃的東西早上吐出來，明顯是從胃中倒出來，所以叫翻胃。雖然都是吐的病，但是有上、中、下三個部位的不同。
幾千年來，只有張元素提出治療嘔吐，有上、中、下三種不同的情況。他說：上焦的嘔吐，主要是氣的問題；中焦的嘔吐，主要是積滯的問題；下焦的嘔吐，主要是寒的問題。所以現在也有人用香燥藥治好病的人，其實是因為體內有寒氣，只要仔細辨認清楚就好了。至於老年人，確實很難治好，朱丹溪說的難道會騙人嗎？
張雞峰說：膈這個病是心神方面出了問題，只有向內反省、保養自己，或許可以治好。這句話說得也很有道理。
2. 二十六、四時脈說
或有難予者曰：脈有七表、八里、九道，而無弦、鉤、毛、石，書何謂春弦、夏鉤、秋毛、冬石也，且其義安在？予曰：此陰陽升降之理也，三才原一太極。春弦者，肝之脈也，與膽為表裡。夫陽氣自地而升，此時其氣尚微，在半表半裡之間，故其氣來軟弱，輕虛而滑，端直以長，故曰弦。夏脈鉤者，是陽極而陰生也。
夫鉤本大而末小，夏至一陰生，夏月六陽之氣盡升，其脈來大而去小，故曰鉤。秋脈毛者，此毛字讀作毫字，《孟子》「明足以察秋毫之末」、正是此義。明陰氣自天而降，輕細以浮，故曰毛。冬脈石者，冬令萬物潛藏之時，是陰極而陽生也。腎主其令，腎屬水，主閉藏，沉而有力，如石之在水中，故曰石。
夫升降浮沉之理，變化無窮，豈鑿鑿之七表八里九道能悉耶！且脾胃平和之脈，不大不小，不短不長，難以明狀，惟以意消息之。彼二十四歌者，正如以管窺天也，噫！
白話文：
有人質疑說：脈有七表、八里、九道這些說法，卻沒有弦、鉤、毛、石這些名稱，那書上說的春天是弦脈、夏天是鉤脈、秋天是毛脈、冬天是石脈，是什麼意思呢？而且這其中的道理在哪裡呢？
我回答說：這是陰陽升降的道理，天地人三才本來就源於同一個太極。春天弦脈，是肝臟的脈象，和膽互為表裡。陽氣從地底上升，這時陽氣還很微弱，在半表半裡之間，所以脈氣來的時候軟弱、輕虛而滑，形狀端直而且長，所以叫做弦脈。夏天鉤脈，是陽氣到達極盛而陰氣開始產生的時候。
鉤脈的形狀是根部大而末梢小，夏至時一陰開始產生，夏天六陽之氣全部上升，脈象來的時候大而去的時候小，所以叫做鉤脈。秋天毛脈，這個「毛」字要讀作「毫」字，就像《孟子》說的「明足以察秋毫之末」，就是這個意思。表明陰氣從天上開始下降，輕細而浮，所以叫做毛脈。冬天石脈，冬天是萬物潛藏的時候，是陰氣達到極盛而陽氣開始產生的時候。腎臟主宰這個時令，腎屬水，主閉藏，脈象沉而有力，像石頭在水裡一樣，所以叫做石脈。
升降浮沉的道理，變化無窮，難道可以拘泥於七表八里九道就能夠完全了解嗎？而且脾胃平和的脈象，不大不小、不短不長，很難用言語來明確描述，只能用心去體會。那些二十四脈的歌訣，就像是用竹管看天一樣，見識太狹隘了啊！
3. 二十七、問傷寒桂枝湯用桂枝說
或問生生子曰：傷寒書桂枝湯後有云：脈浮緊，發熱汗不出者，不可與也，與之則表益實，而汗益難出耳，則是以桂枝為固表藥也，何麻黃湯中又用桂枝為臣耶？生生子曰：考方療疾，全在體認氣味。《衍義》謂桂大熱，桂味辛甘，主溫中，利肝肺氣，為諸藥先聘通使，溫和榮衛，宣導百藥，無所畏。
然桂枝湯用桂者，以其衛為邪襲，則氣不固，故汗出惡風，桂枝味辛甘，陽劑也，陽劑其行快，入咽則先布散，充達百骸四肢，無處不至，此散之之意也。至於止汗，自是芍藥，芍藥味酸，陰劑也，陰劑入咽，其行遲，故先散之而後收之，一開一合，邪氣散而真氣不過泄，以致於適中，非謂桂枝能止汗也。
麻黃湯用桂枝為臣，亦以其辛甘發散為陽，若謂其實表止汗，將安用之？蓋以其寒傷榮，桂枝（能佐麻黃而散寒邪）溫和榮衛，則邪自不能容留，汗出而解也。桂枝湯後叮嚀不可與者，為內有芍藥，寒既傷榮，發熱無汗，復用酸寒收斂之劑，則邪無從而出，表乃益實也，非謂辛散能實表也。風，陽氣也，陽主散，風傷衛，則氣散而汗出。
寒，陰氣也，寒主斂，寒傷榮，則氣斂而無汗。故治法，無汗要有汗，取辛散能發汗也；有汗要無汗，取酸收能止汗也。俱用桂枝者，以其既能發散，而又能溫和榮衛也。予故曰：考方療疾，全在體認氣味。
白話文：
有人問生生子說：傷寒論中桂枝湯的後面寫著：「脈象浮緊，發熱卻不出汗的人，不可以給他服用桂枝湯，如果給他服用，會使表更加堅實，汗反而更難出來。」這樣看來，桂枝好像是固表的藥物。那為什麼麻黃湯中又用桂枝作為輔助藥呢？
生生子說：研究藥方來治療疾病，關鍵在於體會藥物的氣味。《衍義》裡說桂枝是大熱的藥物，味道辛甘，主要作用是溫暖中焦，疏通肝肺之氣，是各種藥物先行開路，傳遞訊息的使者，溫和地調和營衛之氣，引導各種藥物，沒有什麼藥物是它不敢協同的。
然而桂枝湯中使用桂枝，是因為衛氣被邪氣侵襲，導致氣不固守，所以才會汗出又怕風。桂枝味道辛甘，屬於陽性的藥物。陽性藥物的藥性運行快速，進入咽喉後會立即散布開來，充達到全身的各個部位，沒有地方到不了，這就是它散開的作用。至於止汗的作用，那是芍藥的作用，芍藥味道酸，屬於陰性的藥物。陰性藥物的藥性運行遲緩，所以是先散開然後再收斂。一開一合之間，邪氣散去，而真氣不會過度洩漏，達到恰到好處的效果，並不是說桂枝能止汗。
麻黃湯用桂枝作為輔助藥，也是因為它辛甘發散的性質屬於陽性。如果說桂枝是固表止汗的藥，那麻黃湯又何必用它呢？麻黃湯使用桂枝，是因為寒邪傷到營血，桂枝（能輔助麻黃散寒邪）溫和地調和營衛，這樣邪氣自然就無法停留，於是汗出而病解。桂枝湯後面叮嚀不可給予的人，是因為體內有芍藥，寒邪已經傷到營血，發熱不出汗，再用酸寒收斂的芍藥，那邪氣就沒有辦法排出去，表反而會更加堅實，並不是說辛散的桂枝能使表實。風，屬於陽氣，陽氣主散，風邪侵襲衛氣，就會導致氣散而汗出。
寒，屬於陰氣，陰氣主收斂，寒邪傷到營血，就會導致氣收斂而沒有汗。所以治療的法則，沒有汗就要讓它有汗，取用辛散的藥物來發汗；有汗要讓它停止，取用酸收的藥物來止汗。兩者都用桂枝，是因為桂枝既能發散，又能溫和地調和營衛。所以我說：研究藥方來治療疾病，關鍵在於體會藥物的氣味。
4. 二十八、氣鬱脅痛論
或問治氣鬱脅痛，有謂達之者，有謂瀉之者，於達、瀉二字，還有說否？生生子曰：脅者，肝之部分，又足少陽經所行之地，此經多有餘，《經》曰：「東方實。」丹溪曰：「氣有餘，便是火。」《內經》曰：「肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉。」蓋人於日用之間，不能恬淡虛無，而純合乎天和；惟不能恬淡虛無而合乎天和，是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火，壅遏經隧，充塞清道，而痛作矣。至於痛極而湧吐酸水者，猶洪範所謂曲直作酸，乃肝膽之咎徵也。
《經》曰：「木鬱則達之。」啟玄子謂吐之令其條達，此固一說也。然於「達之」之義，猶有所未盡焉。達，是通達之達，非獨止於吐也。木鬱於下，以柴胡、川芎之類升而發之，以順其挺然之性，正所謂因曲而為之直，又謂從其性而升之，皆達之之義也。仲景小柴胡湯，治少陽脅痛，以柴胡為君，得其旨矣。
《經》曰：「有餘者瀉之。」今肝實而脅痛，固宜瀉之矣。本草列青皮、香附、黃連、白芍、柴胡、川芎之類，均為瀉肝之劑，苟不擇而用之，吾未見得志也。何者？夫青皮、香附，瀉氣之沖逆者也；黃連、白芍，瀉血之沸騰者也。《經》曰：「上者抑之」，為其當下而不下，故用此辛酸苦寒之劑，以泄其沖逆沸騰之勢，使之降下，以致於平而已，此正治法也，群皆識其為瀉也。至若柴胡、川芎之所以為瀉者，則異乎是也。
蓋柴胡、川芎，升發肝膽之清氣者也。《經》曰：「下者舉之」，為其當升而不升，故用此辛甘苦平之味，於陰中提陽，以扶其直遂不屈之性，使之上升，以復其常，是清陽升而濁陰降也，正前所謂木鬱則達之之意，此從治法也，群皆未識其所以為瀉也。《經》曰：輕者正治，重者從治。
又曰：輕者可降，重則從其性而升之。又曰：「過者折之，以其畏也，所謂瀉之。」過者，謂郁實而為火也。折之者，為裁之也；畏者，如木鬱之病，用辛散屬金之藥，而排闥其紛夥，剪伐其猖獗，以致於中和，乃撥亂反正之意也。此皆識陰陽升降之理，順逆之勢，有如是耳。
噫！苟為醫而不明陰陽升降之理，順逆之勢，則用藥安能識其正哉！且夫人與天地相流通者也，即舉肝而言之，在天為雷，在方為東，在時為春，在五行為木，在人為肝，運動之氣，皆相參焉。故張子和曰：膽與三焦尋火治，肝與包絡都無異。丹溪曰：此指龍雷之火而言也，在人以肝膽應之。
凡物不得其平則鳴，彼陽氣久伏，壅遏於九地之下，則品物為之潛藏，當其升發之際，必轟然迅烈，大發聲震，驚於天關之外，然後品物咸亨，此勢也，理也。今木鬱之病，亦近之，木鬱於下，則春升之令不行，以故痛而猛，猛而吐，吐而愈者，亦均此勢也，均此理也。知夫此，則凡造物之所以有升降順逆者，皆得以遂其正矣，於用藥乎何有。
白話文：
有人問說，治療因為氣鬱結導致的脅肋疼痛，有人主張疏通，有人主張瀉火，對於「疏通」和「瀉火」這兩個字，還有其他的解釋嗎？醫生說：脅肋是肝臟的部位，也是足少陽經循行的位置，這條經脈的氣比較旺盛。《黃帝內經》說：「東方屬木，木氣實。」朱丹溪說：「氣有餘，就會化為火。」《黃帝內經》又說：「肝是將軍，負責謀略；膽是中正的官，負責決斷。」一般人如果不能保持心境平和、虛靜無為，與自然和諧一致，那麼七情如果有一點不順遂，就會產生鬱結，鬱結久了就會化為火，阻塞經脈，充塞清淨的通道，於是就會產生疼痛。如果疼痛到極點而吐出酸水，就像《洪範》所說的「曲直作酸」，這是肝膽出了問題的徵兆。
《黃帝內經》說：「木氣鬱結就要疏通。」啟玄子認為「吐」可以使氣機疏達，這固然是一種說法。但對於「疏通」的意義，還有更深層的含義。「達」是通達的「達」，不單單只是吐。如果木氣鬱結在下，就要用柴胡、川芎之類的藥物，使其向上升發，順應木氣挺拔向上的特性，這就叫做「因曲而為之直」，也叫做「順應其本性而向上」，都是「疏通」的意思。張仲景的小柴胡湯治療少陽經的脅肋疼痛，以柴胡為主藥，就是抓住了這個要點。
《黃帝內經》說：「有餘就要瀉。」現在肝氣實導致脅肋疼痛，本來就應該瀉。本草所列的青皮、香附、黃連、白芍、柴胡、川芎等藥，都是瀉肝的藥，但如果不懂得選擇使用，我認為不會有好的療效。為什麼呢？青皮、香附是瀉氣逆的；黃連、白芍是瀉血熱的。《黃帝內經》說：「上逆的就要向下壓制」，因為氣血應該向下卻沒有向下，所以用這些辛酸苦寒的藥物，來瀉其上衝的氣勢，使其下降，以達到平和的狀態，這就是正治法，大家都知道這是「瀉」。至於柴胡、川芎之所以也具有「瀉」的作用，就與上述的瀉法不同了。
柴胡、川芎是升發肝膽清氣的藥物。《黃帝內經》說：「下陷的就要向上托舉」，因為氣機應該向上升卻沒有上升，所以用這些辛甘苦平的藥物，在陰中提昇陽氣，扶助其向上挺拔的本性，使其上升，恢復其常態，這樣清陽才能上升，濁陰才能下降，這正是前面所說的「木鬱則達之」的意思，這種方法是從治法，很多人都不知道它們也具有「瀉」的作用。《黃帝內經》說：輕症用正治法，重症用從治法。
又說：輕症可以向下壓制，重症就要順應其本性而向上提升。又說：「過盛的就要削弱」，因為過盛會產生畏懼，這種「瀉」法是說，過盛的，譬如木氣鬱結化火的病，就要用辛散屬金的藥，來排除其過盛的氣勢，削減其猖獗之勢，使其達到中和的狀態，這就是撥亂反正的意思。這些都是明白陰陽升降的道理，順逆的趨勢，才能夠這樣使用藥物。
唉！如果當醫生的不明白陰陽升降的道理，順逆的趨勢，那麼用藥怎麼能正確呢？人與天地是相互流通的，就拿肝來說，在天象中對應的是雷，在方位中對應的是東方，在時間中對應的是春天，在五行中對應的是木，在人體對應的是肝，它們的運動之氣是相互關聯的。所以張子和說：膽與三焦的病要用瀉火的方法來治療，肝與心包的病與之類似。朱丹溪說：這是指龍雷之火，在人體則以肝膽來應對。
凡是事物如果不能保持平衡就會發出聲響，陽氣如果長期被壓制，鬱積在地下，萬物就會潛藏起來，當它要升發的時候，必定會轟然爆發，發出巨大的聲響，震動天地，然後萬物才能夠順暢地生長，這是一種趨勢，也是一種道理。現在木氣鬱結的病，也是類似的情況，木氣鬱結在下，春天升發的時令就不能正常運行，所以疼痛起來就非常劇烈，劇烈到會嘔吐，嘔吐後病情就會好轉，這也是同樣的趨勢和道理。明白這個道理，那麼所有事物的升降順逆，都能夠順應其本性而達到平衡，用藥就沒有什麼困難了。