《醫旨緒余》~ 上卷 (7)
上卷 (7)
1. 二十五、噎膈翻胃辯
或有問於余曰：丹溪《局方發揮》云：翻胃，即是噎膈，噎膈乃翻胃之漸，言此蓋火氣炎上，熏蒸津液成痰，切切不可用香燥之藥，若服之必死。又曰：年高者，不治。蓋少年氣血未虛，用藥劫去痰火，病不復作；老年氣血已虛，病必不起。據曰：翻胃即噎膈，似是一病；又曰：噎膈乃翻胃之漸，似又是二病。
至用藥，謂服香燥之劑必死。乃今時亦有用香燥而得生者何也？余曰：噎膈、翻胃，古雖未辯，然擬名定義，似有不同，治法亦將無同也。顧《局方發揮》一書，蓋為闢溫補，戒燥熱，諄諄立言，於名義亦未暇辯也。愚意謂噎、膈、翻胃，乃是三病，亙古至今，曾未有人剖析其義者。
夫飲食入於噎間，不能下噎，隨即吐出，自噎而轉，故曰噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之謂也。飲食下噎，至於膈間，不能下膈，乃徐吐出，自膈而轉，故曰膈。翻胃，是飲食已入胃中，不能運化，而下脘又燥結不通，朝食而暮吐，暮食而朝吐、明其自胃中而倒出，故曰翻胃也。均一吐病，而有上、中、下之分。
數千年間，惟潔古老人治吐，而有上、中、下之論。曰：上焦吐者，主於氣；中焦吐者，主於積；下焦吐者，主於寒。故今人亦有用香燥而治愈者，實寒氣使然也，在人體認真切爾。至於年老之人，誠難治效，丹溪豈欺我哉。
張雞峰曰：膈是神思間病，惟內觀自養，庶可克濟。斯言亦良語也。
2. 二十六、四時脈說
或有難予者曰：脈有七表、八里、九道，而無弦、鉤、毛、石，書何謂春弦、夏鉤、秋毛、冬石也，且其義安在？予曰：此陰陽升降之理也，三才原一太極。春弦者，肝之脈也，與膽為表裡。夫陽氣自地而升，此時其氣尚微，在半表半裡之間，故其氣來軟弱，輕虛而滑，端直以長，故曰弦。夏脈鉤者，是陽極而陰生也。
夫鉤本大而末小，夏至一陰生，夏月六陽之氣盡升，其脈來大而去小，故曰鉤。秋脈毛者，此毛字讀作毫字，《孟子》「明足以察秋毫之末」、正是此義。明陰氣自天而降，輕細以浮，故曰毛。冬脈石者，冬令萬物潛藏之時，是陰極而陽生也。腎主其令，腎屬水，主閉藏，沉而有力，如石之在水中，故曰石。
夫升降浮沉之理，變化無窮，豈鑿鑿之七表八里九道能悉耶！且脾胃平和之脈，不大不小，不短不長，難以明狀，惟以意消息之。彼二十四歌者，正如以管窺天也，噫！
3. 二十七、問傷寒桂枝湯用桂枝說
或問生生子曰：傷寒書桂枝後有云：脈浮緊，發熱汗不出者，不可與也，與之則表益實，而汗益難出耳，則是以桂枝為固表藥也，何麻黃中又用桂枝為臣耶？生生子曰：考方療疾，全在體認氣味。《衍義》謂桂大熱，桂味辛甘，主溫中，利肝肺氣，為諸藥先聘通使，溫和榮衛，宣導百藥，無所畏。
然桂枝湯用桂者，以其衛為邪襲，則氣不固，故汗出惡風，桂枝味辛甘，陽劑也，陽劑其行快，入咽則先布散，充達百骸四肢，無處不至，此散之之意也。至於止汗，自是芍藥，芍藥味酸，陰劑也，陰劑入咽，其行遲，故先散之而後收之，一開一合，邪氣散而真氣不過泄，以致於適中，非謂桂枝能止汗也。
麻黃湯用桂枝為臣，亦以其辛甘發散為陽，若謂其實表止汗，將安用之？蓋以其寒傷榮，桂枝（能佐麻黃而散寒邪）溫和榮衛，則邪自不能容留，汗出而解也。桂枝湯後叮嚀不可與者，為內有芍藥，寒既傷榮，發熱無汗，復用酸寒收斂之劑，則邪無從而出，表乃益實也，非謂辛散能實表也。風，陽氣也，陽主散，風傷衛，則氣散而汗出。
寒，陰氣也，寒主斂，寒傷榮，則氣斂而無汗。故治法，無汗要有汗，取辛散能發汗也；有汗要無汗，取酸收能止汗也。俱用桂枝者，以其既能發散，而又能溫和榮衛也。予故曰：考方療疾，全在體認氣味。
4. 二十八、氣鬱脅痛論
或問治氣鬱脅痛，有謂達之者，有謂瀉之者，於達、瀉二字，還有說否？生生子曰：脅者，肝之部分，又足少陽經所行之地，此經多有餘，《經》曰：「東方實。」丹溪曰：「氣有餘，便是火。」《內經》曰：「肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉。」蓋人於日用之間，不能恬淡虛無，而純合乎天和；惟不能恬淡虛無而合乎天和，是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火，壅遏經隧，充塞清道，而痛作矣。至於痛極而湧吐酸水者，猶洪範所謂曲直作酸，乃肝膽之咎徵也。
《經》曰：「木鬱則達之。」啟玄子謂吐之令其條達，此固一說也。然於「達之」之義，猶有所未盡焉。達，是通達之達，非獨止於吐也。木鬱於下，以柴胡、川芎之類升而發之，以順其挺然之性，正所謂因曲而為之直，又謂從其性而升之，皆達之之義也。仲景小柴胡湯，治少陽脅痛，以柴胡為君，得其旨矣。
《經》曰：「有餘者瀉之。」今肝實而脅痛，固宜瀉之矣。本草列青皮、香附、黃連、白芍、柴胡、川芎之類，均為瀉肝之劑，苟不擇而用之，吾未見得志也。何者？夫青皮、香附，瀉氣之沖逆者也；黃連、白芍，瀉血之沸騰者也。《經》曰：「上者抑之」，為其當下而不下，故用此辛酸苦寒之劑，以泄其沖逆沸騰之勢，使之降下，以致於平而已，此正治法也，群皆識其為瀉也。至若柴胡、川芎之所以為瀉者，則異乎是也。
蓋柴胡、川芎，升發肝膽之清氣者也。《經》曰：「下者舉之」，為其當升而不升，故用此辛甘苦平之味，於陰中提陽，以扶其直遂不屈之性，使之上升，以復其常，是清陽升而濁陰降也，正前所謂木鬱則達之之意，此從治法也，群皆未識其所以為瀉也。《經》曰：輕者正治，重者從治。
又曰：輕者可降，重則從其性而升之。又曰：「過者折之，以其畏也，所謂瀉之。」過者，謂郁實而為火也。折之者，為裁之也；畏者，如木鬱之病，用辛散屬金之藥，而排闥其紛夥，剪伐其猖獗，以致於中和，乃撥亂反正之意也。此皆識陰陽升降之理，順逆之勢，有如是耳。
噫！苟為醫而不明陰陽升降之理，順逆之勢，則用藥安能識其正哉！且夫人與天地相流通者也，即舉肝而言之，在天為雷，在方為東，在時為春，在五行為木，在人為肝，運動之氣，皆相參焉。故張子和曰：膽與三焦尋火治，肝與包絡都無異。丹溪曰：此指龍雷之火而言也，在人以肝膽應之。
凡物不得其平則鳴，彼陽氣久伏，壅遏於九地之下，則品物為之潛藏，當其升發之際，必轟然迅烈，大發聲震，驚於天關之外，然後品物咸亨，此勢也，理也。今木鬱之病，亦近之，木鬱於下，則春升之令不行，以故痛而猛，猛而吐，吐而愈者，亦均此勢也，均此理也。知夫此，則凡造物之所以有升降順逆者，皆得以遂其正矣，於用藥乎何有。