《醫旨緒余》~ 上卷 (25)
上卷 (25)
1. 三十五、論嘔血
生生子曰：經云：怒則傷肝，甚則嘔血並飧泄。又曰：心主血，肝藏血，脾統血。怒氣上逆，則脾氣受傷，所藏所統之血，皆妄行而錯亂也。古方有用芎附飲治之而效者，良由川芎、香附，能調肝氣，氣和而血歸經也。丹溪有用桂五錢為末，冷水調服者。緣桂能和榮衛，通血脈，木得桂而枯，且又為從治之法，故不獨恃寒涼為治也。
必須參之脈證，如脈微弱虛軟，精神疲憊，急當獨參湯進之。如脈洪大弦長有力，精神不倦，或覺胸中氣塞，或血是紫黑塊者，當以承氣湯下之，此釜底抽薪法也。若勢緩而色鮮紅，宜以葛可久十灰散、阿膠、血餘灰之類止之。或調氣，或下或止，全在臨症活法，勿得執一以戕生也。
滑伯仁曰：血溢、血泄、諸蓄妄證，其治也，予率以桃仁、大黃行血破瘀之劑，以折其銳，而後區別治之。或問：失血復下，虛何以當行血破瘀之劑？予曰：血既妄行，迷失其道，不去蓄利，則以妄為常。曷以御之？且去者自去，生者自生，何虛之有。且如婦人行經，有五六日不止者，有十數日不止者，可見去者自去，生者自生也；乳婦亦然。
生生子曰：時師治血，愛用寒涼，每每畏用溫、補二法，亦偏見也。夫有寒當溫，有虛當補，聖哲不能廢其規，但要體認切當，毋輕舉也。假使胃寒，或久為寒涼所激，以至血不歸經，不溫可乎？暴吐暴衄，昏運軟倒，不補可乎？故王海藏治飲冷傷脾吐血，以理中湯理治中脘，分利陰陽，此亦理治內衄之法也。《三因方》曰：理中湯能止傷胃吐血，以其功最理中脘，分利陰陽，安定血脈。
葛可久治吐血昏運，用獨參湯。仲景曰：血脫益氣。東垣曰：陽生陰長。皆有旨趣，實法在當用而用也。設若陰虛火動，咳嗽已久，肺有伏火，痰帶血絲，或紫色血屑，又當滋陰潤肺，開鬱清痰，而前劑未敢以輕試也。是知咳血、嗽血、痰帶血絲，惟當滋陰潤肺為先，暴吐昏運，卻宜補虛溫脾為最。
全在體察病源，勿致偏癖，斯為良師。
滑伯仁曰：諸見血非寒證，皆以為血熱所迫，遂至妄行；熱皆復有所挾也，或挾風，或挾濕，或挾氣。又有因藥石而發者。其本皆然，上中下治，各有所宜。在上，則梔子、黃芩、黃連、芍藥、犀角、蒲黃，而濟以生地、牡丹皮之類。胃血，古人有胃風湯，正是以陽明火邪，為風所扇，而血為之動。
中間有桂，取其能伐木也，若蒼朮、地榆、白芍藥之類，而濟以火劑。大腸血、以手陽明火邪，為風為濕也，治以火劑、風劑，風能勝濕也。如黃連、芩、芍藥。柏皮、荊芥、防風、羌活之類，兼用雞冠花，則述類之義也。
又曰：驚而動血者屬心，怒而動血者屬肝，憂而動血者屬肺，思而動血者屬脾，勞而動血者屬腎。
白話文：
三十五、論嘔血
生生子說：
醫書上說：「發怒會傷肝，嚴重的話會導致吐血和腹瀉。」又說：「心臟主管血液，肝臟儲藏血液，脾臟統管血液。」發怒時，氣會向上衝，導致脾臟受傷，使得脾臟所儲藏和統管的血液都會胡亂運行而錯亂。古時候有使用芎附飲來治療並且有效的，那是因為川芎、香附可以調和肝氣，使氣順暢，血就能回到正常的運行軌道。丹溪有使用五錢桂枝磨成粉，用冷水調服的方子。因為桂枝可以調和身體的營養和防禦系統，疏通血脈，又可以讓過於旺盛的肝木得到約束，而且這種方式是採用「從治法」（即反向治療法），所以不單單只用寒涼藥物來治療。
但必須要參考病人的脈象和症狀。如果脈象微弱無力，精神疲憊，就應該立刻服用獨參湯來補氣。如果脈象洪大、弦長且有力，精神不差，或者感覺胸悶，或者吐出來的血是紫黑色的血塊，就應該用承氣湯來瀉下，這就是釜底抽薪的方法。如果情況比較緩和，吐出來的血是鮮紅色的，就應該用葛可久的十灰散、阿膠、血餘灰等來止血。總而言之，要根據病情來調整治療方式，無論是調氣、瀉下還是止血，都要靈活運用，不能固執己見，以免傷害病人。
滑伯仁說：
對於各種出血、血積聚等症狀，我的治療方法通常是先用桃仁、大黃等活血化瘀的藥物來削減其猛烈之勢，然後再根據不同的情況來辨證施治。有人問我：「失血後又用瀉下的藥，體虛怎麼能承受得住活血化瘀的藥呢？」我說：「血已經胡亂運行，迷失了正常的軌道，如果不清除瘀血，這種錯亂就會變成常態。這時，該去的血就讓它去，該生的血自然會生出來，所以沒有什麼虛弱的問題。就像婦女月經來潮，有時五六天不止，有時十幾天不止，可見該去的血自然會去，該生的血自然會生出來；哺乳期的婦女也是這樣。」
生生子說：
現在的醫生在治療出血時，喜歡使用寒涼藥物，常常不敢使用溫補的方法，這也是一種偏見。有寒就應該用溫藥，有虛就應該用補藥，這是聖賢都不能違背的原則，但前提是要準確判斷病情，不能隨意用藥。假如是胃寒，或者因為長期服用寒涼藥物導致血不歸經，不用溫藥可以嗎？突然吐血、流鼻血，昏迷倒地，不用補藥可以嗎？所以，王海藏治療因喝冷飲傷脾而吐血的病人時，使用理中湯來調理中焦，調和陰陽，這也是治療內部出血的方法。《三因方》說：「理中湯能夠止住因傷胃而引起的吐血，因為它最能調理中焦，調和陰陽，安定血脈。」
葛可久治療吐血昏迷的病人，使用獨參湯。張仲景說：「失血要補氣。」李東垣說：「陽氣生發，陰血才能生長。」這些都說明了補氣的重要性，關鍵是要正確運用補氣的方法。如果病人是陰虛火旺，長期咳嗽，肺部有潛伏的火氣，痰中帶有血絲，或者紫色的血塊，就應該滋陰潤肺，疏通氣機，清除痰熱，這時就不能輕易使用之前的方子。所以說，咳嗽、咳血、痰中帶血絲，應該以滋陰潤肺為先，突然吐血昏迷，應該以補虛溫脾為主。
總之，要仔細觀察病情，不能有偏見，這才是好醫生。
滑伯仁說：
各種出血症狀，如果不是寒證，通常都認為是血熱所迫，導致血液胡亂運行。但是，血熱常常是夾雜著其他因素的，有的是夾雜風，有的是夾雜濕，有的是夾雜氣，也有的是因為藥物引起的。這些原因都要考慮，並且根據不同的情況來治療，分為上、中、下三部分。如果出血部位在上焦，就用梔子、黃芩、黃連、芍藥、犀角、蒲黃等藥，再配合生地、牡丹皮等藥來輔助。胃出血，古人有胃風湯的方子，正是因為陽明經的火邪被風煽動，導致血液妄行。
中焦出血，可以用桂枝，取其能夠剋制肝木的作用，再配合蒼朮、地榆、白芍等藥，並輔以溫熱的藥物。大腸出血，是因為手陽明經的火邪，被風邪或濕邪侵襲所致，可以用溫熱或祛風的藥物來治療，風能勝濕。例如，黃連、黃芩、芍藥、柏皮、荊芥、防風、羌活等藥，可以配合雞冠花使用，這是同類相求的道理。
又說：因驚嚇而引起的出血屬於心，因憤怒而引起的出血屬於肝，因憂愁而引起的出血屬於肺，因思慮而引起的出血屬於脾，因勞累而引起的出血屬於腎。