《推求師意》~
1. 卷之上
2. 雜病門
3. 瘧
本草於知母、草果、烏梅、穿山甲皆言治瘧。然知母性寒，入治足陽明獨盛之火，使其退就太陽也；草果性溫燥，治足太陽獨盛之寒，使其退就陽明也。二味合和，則無陰陽交作之變，故為君藥。常山主寒熱瘧，吐胸中痰結，故用為臣。甘草和諸藥，烏梅去痰，檳榔除痰癖、破滯氣，故用為佐。
穿山甲以其穴山而居，遇水而入，則是出陰入陽，穿其經絡於榮分，以破暑結之邪，故用為使。若脾胃鬱伏痰涎，用之必效，苟或無痰，止是暑結榮分，獨應足太陰血分熱者，當發唇瘡，此方無效。
《內經》諸病，惟瘧最詳。語邪則風、寒、暑、濕四氣，皆得留著而病瘧；語邪入客處所，則有腸胃之別，榮衛之舍，脊骨之間，五臟膜原與入客於臟者，淺深不一；語其病狀，則分寒熱先後；語寒熱多寡，則因反時而病，以應令氣生長收藏之。此皆外邪所致也。濕在臟者，止以風寒中於腎。
癉瘧者，止以肺素有熱。然冬令之寒得中於腎，其四臟令氣之邪又寧無入客於所屬臟乎？既肺本氣之熱為瘧，則四臟之氣鬱而為熱者，又寧不似肺之為瘧耶？舉例可知余也。陳無擇謂內傷七情、飢飽、房勞，皆得鬱而蘊積痰涎，其病氣與衛氣並則病瘧。蓋內外所傷之邪，皆因客在榮氣之舍，故瘧有止發之定期。
榮氣有舍，猶行人之有傳舍也。榮衛之氣日行一周，歷五臟六腑十二經絡，界分必有其舍，舍與邪合，合則陰盛，陰盛則陽虛，於是陰陽相併而病作。其作也，不惟脈外之衛虛併入於陰，《靈樞》所謂足陽明與衛俱行者亦虛，陽明之氣虛，則天真因水穀而充大者亦暫衰，所以瘧作之際禁勿治刺，恐傷胃氣與其真也。
必待陰陽並極而退，榮衛天真胃氣繼而復集，邪留所客之地，然後治之；或當其病未作之先，迎而奪之。先生謂：瘧邪得於四氣之初，胃氣弱者即病，胃氣強者伏而不動。至於再感，胃氣重傷，其病乃作。此為外邪，必用汗解。虛者先以參、術實胃，加藥取汗。惟足屬陰，最難得汗，汗出至足乃佳。
取汗非特麻黃，但開鬱通經，其邪熱則散為汗矣。又云：瘧發於子後午前者，陽分受病，易愈；午後亥前者，陰分，難愈。必分陰陽氣血藥以佐之，觀形察色以別之，嘗從是法以治。形壯色澤者，病在氣分，則通經開鬱以取汗；色稍夭者，則補虛取汗。挾痰者，先實其胃一二日，方服劫藥。
形弱色枯則不取汗，亦不可劫，補養，以通經調之。形壯而色紫黑，病在血分，則開其澀滯。色枯者，補血調氣。此其常也。至若取汗而不得汗，理血而血不開，非更求藥，切中病情，直造邪所著處，安能愈乎？
一老人瘧、嗽半載，兩尺脈數有力，色稍枯，蓋服四獸飲等劑，中焦濕熱下流，伏結於腎，以致腎水上連於肺，故瘧、嗽俱作。參、朮、芩、連、升麻、柴胡調中一二日，與黃柏丸兩日，夜夢交通。此腎熱欲解，故從前陰精竅而走散。無憂也，次日瘧、嗽頓止。
一富家子，年壯病瘧，自卯足寒，至酉分方熱，至寅初乃休，一日一夜止蘇一時。因思必為入房感寒所致，問云：九月暴寒夜半，有盜急起，不著中衣，當時足即冷，十日後瘧作。蓋足陽明與衝脈合宗筋會於氣街，入房太甚則足陽明與衝脈之氣皆奪於所用，其寒乘虛而入，舍於二經；二經過脛，會足跗上，於是二經之陽氣益損，不能滲榮其經絡，故病作，卒不得休。因用參、術大補，附子行經，加散寒以取汗。
數日不得汗，病如前。因思足跗道遠，藥力難及，再以蒼朮、川芎、桃枝煎湯，盛以高桶，扶坐，浸足至膝，食頃，以前所服藥飲之，汗出通身病愈。先生遇奇症，則設規矩，旁求曲會，施行以權。
白話文：
關於瘧疾，古代的醫書提到知母、草果、烏梅、穿山甲都可以治療瘧疾。但知母藥性寒涼，主要治療足陽明經過盛的火氣，使火氣退回到足太陽經；草果藥性溫熱燥烈，主要治療足太陽經過盛的寒氣，使寒氣退回到足陽明經。這兩味藥一起使用，可以避免寒熱交替的變化，所以作為主要的藥物。常山這味藥主要治療寒熱交替的瘧疾，可以使胸中的痰結排出，所以作為輔助的藥物。甘草調和各種藥性，烏梅可以去除痰，檳榔可以去除痰積、疏通停滯的氣，所以作為佐助的藥物。
穿山甲因為它住在山洞裡，遇到水就鑽進去，這種特性象徵著從陰進入陽，能打通經絡，使藥力到達榮血，用來破除暑氣結聚的邪氣，所以作為引經的藥物。如果瘧疾是因脾胃功能失調，造成痰涎積聚而引起的，使用這個藥方一定有效。但如果沒有痰，只是單純的暑氣結聚在榮血，尤其是在足太陰經的血分有熱，可能會在嘴唇上長瘡，這個藥方就沒有效果。
《黃帝內經》中，關於各種疾病的描述，瘧疾是最詳細的。從病邪方面來說，風、寒、暑、濕這四種邪氣都可能滯留在體內，引起瘧疾；從病邪侵入的部位來說，有侵入腸胃的，有侵入榮衛的，有在脊椎骨之間的，有在五臟的膜原的，也有侵入臟腑的，侵入的深淺程度不一；從病狀來說，有寒熱先後之分；從寒熱多少來說，病發的時間會隨著季節的變化而不同，這都與自然界氣候的變化相應。這些都是外邪引起的。濕邪侵入內臟，是因為風寒侵襲腎臟所致。
癉瘧這種病，是因為肺臟本身有熱。但是冬天感受寒邪侵入腎臟，難道其他四臟的邪氣就不會侵入到它們所屬的臟腑嗎？既然肺臟本身的熱可以導致瘧疾，那麼其他四臟的氣鬱結化熱，難道不也會像肺熱一樣引起瘧疾嗎？舉一反三，其他情況也可以類推。陳無擇認為，內傷七情、飲食不節、過度勞累等，都可能導致痰涎鬱積，病邪和衛氣相合，就會引起瘧疾。總之，無論是內傷還是外感，病邪都是侵入在榮血所處的部位，所以瘧疾有發作的規律。
榮氣有其所停留的地方，就像旅人有休息的驛站一樣。榮衛之氣每天在體內運行一周，經過五臟六腑和十二經絡，每個地方都有其停留之處，當停留的地方與邪氣相合，就會導致陰氣過盛，陰氣過盛就會陽氣虛弱，於是陰陽不調，疾病就發作了。發作的時候，不只是脈外的衛氣虛弱，而且《靈樞》所說的足陽明經與衛氣一同運行的也會虛弱。陽明經的氣虛弱，那由飲食水穀所轉化的精氣也會暫時衰弱，所以瘧疾發作的時候，禁止針灸治療，以免傷害胃氣和真氣。
必須等到陰陽失衡達到極點，然後開始恢復，榮衛之氣、真氣和胃氣才逐漸恢復，而病邪則停留在它侵入的部位，這時才能進行治療；或者在疾病還沒有發作之前，就提前截斷病勢。先生認為，瘧疾的邪氣來自四時之氣的初期，如果胃氣虛弱，就會發病，如果胃氣強盛，邪氣就會潛伏不動。等到再次感受邪氣，導致胃氣嚴重受損，疾病才會發作。這是外邪引起的，必須用發汗的方法來解決。身體虛弱的人，要先用人參、白朮等藥來補養脾胃，再配合發汗藥。足部屬於陰，最難發汗，只有汗從足部發出才算好。
發汗不一定只用麻黃，只要疏通經絡、打開鬱結，邪熱自然會散發而成為汗液。另外還說，瘧疾在子時（晚上11點）後到午時（中午11點）前發作，屬於陽分受病，容易治好；午時後到亥時（晚上9點）前發作，屬於陰分受病，比較難治好。必須根據陰陽氣血的情況，選擇不同的藥物來配合治療，觀察病人的外形和氣色來判斷病情的性質。我曾經用這個方法來治療病人。如果病人身體強壯，氣色潤澤，說明病在氣分，就用疏通經絡、打開鬱結的方法來發汗；如果病人氣色略差，就要用補虛的方法來發汗。如果病人夾雜痰，就要先調理脾胃一兩天，再使用劫藥。
如果病人身體虛弱，氣色枯槁，就不適合發汗，也不可以用劫藥，應該用補養的方法，配合疏通經絡來調養。如果病人身體強壯但氣色紫黑，說明病在血分，就用活血化瘀的方法；如果病人氣色枯槁，就用補血調氣的方法。這是一般情況。如果發汗發不出汗，活血卻沒有效果，就要深入探討病因，選擇對症的藥物，直接針對病邪所在的部位，這樣才能治好疾病。
一位老人家患瘧疾和咳嗽半年了，兩尺的脈象數而有力，氣色稍微枯槁，他之前吃過四獸飲等藥方，導致中焦的濕熱向下流竄，結聚在腎臟，使得腎水上逆連累到肺，所以瘧疾和咳嗽一起發作。我用人參、白朮、黃芩、黃連、升麻、柴胡等藥調理中焦一兩天，再用黃柏丸吃了兩天，晚上做夢的時候出現陰莖勃起的情況。這是腎熱想排解的表現，通過前陰精竅而散發。不用擔心，第二天瘧疾和咳嗽就停止了。
一位富家子弟，年輕力壯卻患上了瘧疾，從卯時（早上5點）就開始覺得腳冷，一直到酉時（傍晚5點）才開始發熱，到了寅時（凌晨3點）才退熱，一天二十四小時只有一個時辰感覺正常。我認為這應該是因為房事後感受寒邪導致的，問他才知道，九月份一個寒冷的夜晚，他因為小偷突然起身，沒穿內衣，當時就覺得腳很冷，十天後就發了瘧疾。這是因為足陽明經與衝脈會合在宗筋並匯於氣街，房事過度就會損耗足陽明經與衝脈的氣，寒邪趁虛而入，停留在這兩條經絡；這兩條經絡經過小腿，在腳背上交會，所以這兩條經絡的陽氣更加虛弱，不能夠濡養經絡，所以引起疾病，而且一直無法停止發作。我用人參、白朮大補元氣，加上附子來疏通經絡，配合祛寒發汗的藥物。
過了幾天都沒有發汗，病情還是一樣。我認為腳背離身體太遠，藥力難以到達，於是又用蒼朮、川芎、桃枝煎湯，放在高桶裡，讓他坐在桶上，把腳浸泡到膝蓋，過了一會兒，再喝之前服用的藥，結果全身出汗，病就痊癒了。先生遇到疑難雜症，就會設立規則，從旁尋求其他方法，靈活應用。
4. 消渴
太陰司天，寒水之勝，心火受郁，內熱已甚，則當治內熱為急，內熱未甚，即當散寒解鬱為急。如《宣明論》立方著於諸症條下者，具治漏風而渴，用牡蠣、防風、白朮，先治漏風為急。若心移寒於肺為肺消，則以心火乘肺傷其氣血為急，所移之寒，非正當其邪也，故用參、耆、熟地黃、北五味、桑皮、麥門冬、枸杞，先救血氣之衰，故不用寒藥泄內熱也。
若心移熱於肺傳於膈消，則以肺熱為急，用麥門冬治肺中伏火為君，栝蔞實、知母泄熱為臣，甘草、北五味、生地黃、葛根、人參生津液益氣血為佐。若心火上炎於肺，必由心有事會，不得其正，以致其臟氣血之虛，故厥陰之火上逆，所以用茯神安心定志養神，竹葉、麥門冬之涼以安其宅，則火有所歸息矣。是三條消渴，便見河間，處方酌量標本緩急輕重之宜、臟腑切當之藥也。
白話文：
太陰司天的時候，如果遇到寒水過盛的情況，會導致心火被壓抑。如果體內熱氣已經很嚴重，就應該馬上治療體內的熱症；如果體內熱氣還不嚴重，就應該馬上驅散寒氣、疏解鬱悶。就像《宣明論》中記載的，針對各種症狀所開的藥方，其中治療因漏風引起的口渴，使用牡蠣、防風、白朮，首先要解決漏風的問題。
如果心臟的寒氣轉移到肺部，形成肺消，這是因為心火侵犯肺部，損傷了肺部的氣血，必須優先處理心火對肺部的損害。這種轉移的寒氣並非真正的外邪，所以使用人參、黃耆、熟地黃、北五味子、桑白皮、麥門冬、枸杞，優先補救衰弱的氣血，因此不使用寒涼藥物來洩內熱。
如果心臟的熱氣轉移到肺部，並蔓延到膈膜，形成膈消，就應該優先處理肺熱的問題。使用麥門冬來治療潛伏在肺部的火氣為主藥，搭配栝蔞實、知母來洩熱為輔藥，再佐以甘草、北五味子、生地黃、葛根、人參來生成津液、補益氣血。如果心火向上侵犯到肺部，必定是因為心臟本身有問題，無法正常運作，導致心臟的臟腑氣血虛弱，使得厥陰經的火氣向上逆行。所以使用茯神來安定心神、養護精神，搭配竹葉、麥門冬的寒涼來安撫心臟，這樣火氣才能平息。
以上這三種消渴的描述，就可以看出河間（張元素）在開藥方時，會仔細衡量疾病的根本原因和表象，區分緩急輕重，以及選擇針對臟腑的合適藥物。