《古今醫徹》~ 卷之一 (6)
卷之一 (6)
1. 熱症論
傷寒熱症煩躁口乾。耳聾目昏。唇焦舌赤。甚則發斑發黃。譫語狂妄。皆火為之芩連梔柏大黃之屬。非正治之藥乎。然而未可以驟也。如太陽表未解而脈浮數。火鬱則宜發之也。少陽寒熱嘔而口苦。木鬱則宜達之也。陽明胃實而熱者。上鬱則宜奪之也。惟邪熱已深。蓄而不解。
脈洪且數。長而有力。上焦。涼膈散。中焦。白虎湯。三焦。黃連解毒湯。虛煩。梔子豆豉湯。斑毒。三黃石膏湯。發黃。茵陳梔子湯。導赤散。皆治火之劑也。殊不知有虛火實火之分。上焦虛渴。生脈散。中焦血虛發熱。症類白虎。當歸補血湯。下焦真水已竭。屢清不解。
六味地黃湯。仲景恐腎水乾。急下以存津液。何不亟亟滋陰。尚恐不及。反用承氣以下之乎。余每治傷寒發熱不止。脈來虛數。大便或行或結。口燥咽乾。耳聾目瞀。胸中覺飢無所脹滿。即股六味地黃大劑飲之。無不應手獲效。真百發百中之神劑也。若以芩連梔柏。大苦大寒。
反傷真氣。趙氏所謂以有形之水。沃無形之火。適足以傷生耳。安見其有濟也。
按清火。有直折。從治。升散。甘緩。壯水諸法。須看其形色脈候虛實。及進寒涼而彌甚者。不可不知變計也。東垣升陽散火。內經導火歸元。固有采其微者矣。
涼膈散
大黃，朴硝，甘草，黃芩，山梔，薄荷（各二兩），連翹（四兩）
各為末。每服五七錢。水煎服。
白虎湯
石膏，知母（各三錢），甘草（五分炙），粳米（半合）
水煎服
黃連解毒湯
黃連，黃芩，黃柏，梔子（各等分）
水煎。
梔子豆豉湯
肥梔子（四枚），香豉（五錢）
水二鍾。煎梔子一鍾。入豉煎至七分。去渣服。
三黃石膏湯
黃連，黃芩，大黃，石膏
水煎。
茵陳梔子湯
茵陳（三錢），山梔，大黃（各二錢）
水煎。
導赤散
生地黃，木通，甘草（炙各一錢）
為末。每服一錢。竹葉湯調服。
升陽散火湯
升麻，獨活，羌活，防風，柴胡，葛根，人參，甘草，白芍藥
水煎。
生脈散
人參（二錢），麥門冬（一錢半），五味子（三分杵）
水煎。
當歸補血湯
黃耆（六錢蜜炙），當歸（四錢）
水煎。
白話文：
傷寒引起的熱病，會出現煩躁口渴、耳聾眼花、嘴唇乾裂、舌頭紅赤，嚴重的話還會出現皮膚斑疹、黃疸、胡言亂語、狂躁等症狀，這些都是因為火熱引起的，所以使用黃芩、黃連、梔子、黃柏、大黃等藥物來清熱瀉火，這不是正當的治療方法嗎？但也不能馬上就用這些藥。
例如，太陽表證還沒解除，脈象浮而數，這是火熱鬱積在體表，應該用發散的方式來治療。少陽證出現寒熱交替、嘔吐、口苦，這是肝木鬱滯，應該用疏達的方式來治療。陽明胃實，體內有熱，是因為火熱鬱積在上焦，應該用瀉下的方式來治療。只有邪熱已經很深，鬱積在體內無法散去，脈象洪大且數，甚至脈象長而有力，這時候，如果熱在上焦，可以用涼膈散；熱在中焦，可以用白虎湯；熱在三焦，可以用黃連解毒湯。如果是虛煩，可以用梔子豆豉湯；出現斑疹毒，可以用三黃石膏湯；出現黃疸，可以用茵陳梔子湯或導赤散。這些都是治療火熱的藥方。
但是，我們必須要知道虛火和實火的區別。如果是上焦虛火導致口渴，要用生脈散；如果是中焦血虛發熱，症狀類似白虎湯證，要用當歸補血湯；如果是下焦腎水枯竭，用清熱藥治療也無法緩解，要用六味地黃湯。張仲景擔心腎水枯竭，會用攻下藥來保住體內津液，為什麼不趕快滋陰呢？恐怕都來不及了，反而用承氣湯攻下嗎？
我曾經治療傷寒，病人發熱不止，脈象虛數，大便時而通暢時而便秘，口乾咽燥，耳聾眼花，胸中感覺飢餓卻沒有脹滿感，我會用大量的六味地黃湯來給病人服用，沒有不立刻見效的，真是百發百中的神藥啊！如果用黃芩、黃連、梔子、黃柏這些大苦大寒的藥物，反而會損傷真氣。趙氏說的，用有形的水去澆滅無形的火，反而會傷害生命，怎麼會有幫助呢？
治療火熱的方法有很多種，例如：直接清熱、用寒涼藥來治療假熱證、用升散的方法、用甘味藥緩解、用滋陰壯水的方法。必須要觀察病人的形色、脈象、虛實，以及服用寒涼藥後病情是否更加嚴重，要懂得根據情況改變治療方法。李東垣提出用升陽的方法來散火，內經提到用導引的方法使火歸於腎元，這些都是有道理的。
涼膈散 大黃、芒硝、甘草、黃芩、山梔、薄荷（各二兩）、連翹（四兩）。 將藥材研磨成粉末，每次服用五到七錢，用水煎服。
白虎湯 石膏、知母（各三錢）、甘草（五分，炙）、粳米（半合）。 用水煎服。
黃連解毒湯 黃連、黃芩、黃柏、梔子（各等分）。 用水煎服。
梔子豆豉湯 肥梔子（四枚）、香豉（五錢）。 用水二碗，先煎梔子至一碗，加入香豉，煎至七分，去除藥渣服用。
三黃石膏湯 黃連、黃芩、大黃、石膏。 用水煎服。
茵陳梔子湯 茵陳（三錢）、山梔、大黃（各二錢）。 用水煎服。
導赤散 生地黃、木通、甘草（炙，各一錢）。 將藥材研磨成粉末，每次服用一錢，用竹葉湯調服。
升陽散火湯 升麻、獨活、羌活、防風、柴胡、葛根、人參、甘草、白芍藥。 用水煎服。
生脈散 人參（二錢）、麥門冬（一錢半）、五味子（三分，搗碎）。 用水煎服。
當歸補血湯 黃耆（六錢，蜜炙）、當歸（四錢）。 用水煎服。
2. 舌論
凡看傷寒傳變。首辨舌色。則寒熱虛實之理。昭然可見。如口之渴與不渴。津之有亡枯潤。色之紅赤淡白。苔之黃白焦黑。刺之多少。或易刮。或刮不去易生。腫之大小厚薄。伸縮之難易。飲之喜熱喜冷。皆不可不細審也。仲景云。邪在表不渴。傳裡則渴。直中三陰則口不渴。
蓄血者口亦不渴。此渴與不渴之宜辨也。汗多則液亡舌乾。燥熱妄投。舌亦干。濕家氣不化。舌亦干。熱甚則津枯。陰竭津亦枯。此津之有無枯潤宜辨也。心火旺。則舌色赤。脾氣虛。則舌淡白。此色之紅赤淡白宜辨也。胸中有寒。則苔白而滑。有食。則苔黃。熱甚則苔黑。
腎水竭。則苔亦焦黑。此苔之黃白焦黑宜辨也。邪熱淺則刺少。深則刺多。真陰衰亦刺多。又刺易刮者可治。刮不去易生者難治。此刺之多少難易宜辨也。濕熱甚。則舌腫大。腎液亡。則舌亦腫大。若干且厚語不清者難治。此腫之大小厚薄宜辨也。舌雖干。易伸如常者可治。
舌縮不能伸不能言者不治。此伸縮之難易宜辨也。實渴則喜冷飲。恣而無厭。虛渴則喜熱飲。少與即止。此飲之寒熱多少宜辨也。以上分別。最宜詳細。而其尤要者。在兼脈與症。而察其虛實。施其補瀉。他不具論。只如舌黑焦枯。或腫或刺。群工視之不辨。而知其熱症。非黃連解毒。
則大小承氣下之也。殊不知脈虛數。或微細。胸腹無脹滿。舌雖黑雖焦枯。雖腫雖生刺。乃真水衰竭。不能制火。惟以六味地黃大劑飲之。虛寒。加桂附五味子。則焦黑腫刺。渙若冰釋。若芩連花粉。愈投愈甚。此予所屢見。而親信其必然者也。又嘗治二人。入水發熱。濕氣大勝。
舌乾無津。與平胃散加葛根飲之。舌遂生津。乃知脾胃受濕。則氣不化。津無以生。用蒼朮以燥其濕。則氣化而津生耳。
治驗
一婦人發熱旬余。舌乾生刺。診其脈。微細而軟。按其胸腹無苦。予曰。此過用克伐而胃氣虛也。急進米飲。俟三日胃氣當復。枯者可潤。而刺自去矣。且聞藥則嘔。若復攻之。死在旦夕。其母從之。遂以米飲進。覺甘美而嘔止舌稍和。三日而津果生。原醫者來視。猶囑曰。未可與米湯。尚宜消導。真所謂盲人騎瞎馬。半夜臨深池。此輩是也。
一柴客往上海取帳。勞役而過啖。遂發寒熱。及歸。醫與消導藥三劑。舌乾而不得臥。胸中如芒刺。比余診之。脈細而數。予曰此得之勞後使內。非關食邪也。與六味湯二劑頓愈。
附金鏡錄辨舌黑治法
曾禧治鄭汝東妹婿。患傷寒得黑舌。謂當用附子理中湯。人咸驚駭。遂止。亦莫能療。困甚。曾往視之。謂用前藥。猶有生理。其家拼從之。數劑而愈。金臺姜夢輝患傷寒。亦得此舌。手足厥冷。呃逆不止。眾猶作火治。幾至危殆。判院吳仁齋。用附子理中湯而愈。立齋曰。
舌黑之症。有火極似水者。即林學士所謂薪為黑炭之意也。宜涼膈散之類。以瀉其陽。有水來剋火者。即曾醫士所療之人是也。宜理中湯以消陰翳。夫有是病。必用是藥。附子療寒。其效可數。奈何世皆以為必不可用之藥。寧視人之死而不救。不亦哀哉。至於火極似水之症。
用藥得宜。效應不異。不可便謂為百無一治而棄之也。
平胃散
蒼朮（米泔浸透切炒），厚朴（薑汁炒），陳皮（各一錢），甘草（炙四分）
水煎。
附子理中湯
人參，白朮（土炒），甘草（炙），附子（炮），乾薑（炒各等分）
水煎。
白話文：
觀察傷寒病情的變化，首先要辨別舌頭的顏色，這樣就能清楚了解寒熱虛實的道理。例如，口渴與不渴、津液的有無和潤澤程度、舌色的紅赤或淡白、舌苔的黃白焦黑、舌刺的多少、是否容易刮除、腫脹的大小厚薄、伸縮的難易、以及喜歡喝熱飲或冷飲等等，這些都必須仔細審查。張仲景說，邪氣在表時不會口渴，傳到體內就會口渴，直接侵犯三陰經則不會口渴。體內有瘀血的人也不會口渴。這就說明口渴與不渴是需要辨別的。大量出汗會使津液耗損而導致舌頭乾燥，過度使用燥熱藥物也會使舌頭乾燥，濕氣積聚而氣化功能失常也會導致舌頭乾燥，熱邪過盛會導致津液枯竭，陰液耗竭也會導致津液枯竭。這些津液的有無和潤澤程度是需要辨別的。心火旺盛，舌頭顏色就會發紅；脾氣虛弱，舌頭顏色就會發白。這些舌頭的紅赤或淡白是需要辨別的。胸中有寒，舌苔就會發白且濕滑；有食物積滯，舌苔就會發黃；熱邪過盛，舌苔就會發黑；腎水耗竭，舌苔也會焦黑。這些舌苔的黃白焦黑是需要辨別的。邪熱較淺，舌刺就少；邪熱較深，舌刺就多；真陰衰竭，舌刺也會多。而且，舌刺容易刮除的還可治療，刮不掉且容易再生的就難以治療。這些舌刺的多少難易是需要辨別的。濕熱過盛，舌頭就會腫大；腎液耗損，舌頭也會腫大。如果舌頭乾燥、厚重且說話不清，就難以治療。這些舌頭腫脹的大小厚薄是需要辨別的。舌頭雖然乾燥，但容易伸出且與平常一樣，就可治療。舌頭萎縮，不能伸出也不能說話，就不可治療。這些舌頭伸縮的難易是需要辨別的。實熱引起的口渴，喜歡喝冷飲且沒有節制；虛熱引起的口渴，喜歡喝熱飲且喝一點就夠了。這些喜歡喝冷飲或熱飲的多少是需要辨別的。以上這些都需要詳細辨別。而其中最重要的，是結合脈象和症狀，來觀察虛實，然後施行補或瀉的方法。這裡就不再詳細論述了。
只是像舌頭焦黑乾燥，或是腫大，或是長刺，一般醫生看到都會認為是熱症，不是用黃連解毒湯，就是用大承氣湯或小承氣湯來攻下。卻不知道脈象虛弱且細數，或甚至細微，胸腹沒有脹滿，雖然舌頭焦黑乾燥、腫大且長刺，其實是體內真水衰竭，不能制約火邪。這時只能用大量六味地黃湯來滋陰降火，如果是虛寒，還要加桂附五味子，這樣舌頭的焦黑、腫脹和長刺就會像冰雪融化一樣消散。如果使用黃芩、黃連、花粉等寒涼藥，病情就會更加嚴重。這是我多次親眼所見，並且深信不疑的。
我曾經治療過兩個人，他們在水中受涼後發燒，濕氣很重，舌頭乾燥沒有津液，給他們服用平胃散加葛根湯後，舌頭就開始產生津液。這才知道脾胃受濕，氣機不能正常運化，津液就無法產生。只要用蒼朮來燥濕，氣機就能正常運化，津液也就自然產生了。
治療驗案
一位婦人發燒十多天，舌頭乾燥且長滿刺。診斷她的脈象，發現脈象微弱而細軟，按壓她的胸腹部沒有不適感。我說：「這是過度使用攻伐藥物而導致胃氣虛弱。」趕緊給她喝米湯，等過三天，胃氣恢復，乾燥的舌頭自然就會濕潤，刺也會自行消退。她一聞到藥味就想吐，如果再用攻伐藥，恐怕會立刻喪命。她母親聽從我的建議，讓她喝米湯，她覺得甘甜可口，嘔吐也停止了，舌頭也稍微恢復正常。三天後，舌頭果然產生了津液。原來的醫生來看，仍然叮囑說：「還不能喝米湯，應該繼續用消導藥。」這真是所謂的「盲人騎瞎馬，半夜臨深淵」，說的就是這種人。
一位柴販去上海收帳，因為過度勞累和吃太多東西，就開始發冷發熱。回到家後，醫生給他開了三劑消導藥，結果他舌頭乾燥，無法入睡，胸口像針刺一樣疼痛。我給他診斷，發現他的脈象細弱而數快。我說：「這是因為勞累過度導致體內陰液虧損，與飲食積滯無關。」給他服用兩劑六味地黃湯就完全康復了。
附《金鏡錄》辨舌黑治法
曾禧治療鄭汝東的妹夫，得了傷寒，出現黑舌。他說應該用附子理中湯，大家都感到驚駭，就阻止了他，也沒人能治好。病情非常危急。曾禧再去診斷，說用之前的藥方還有治好的希望，他們家人只好聽從他的意見。服用了幾劑藥就痊癒了。金臺的姜夢輝得了傷寒，也出現了黑舌，手腳冰冷，不停地打嗝。大家仍然用清熱瀉火的方法來治療，差點沒命。判院吳仁齋用附子理中湯把他治好了。李東垣說：「舌頭發黑的症狀，有的是火熱極盛而類似水寒的假象，就像林學士所說的『柴火燒成了黑炭』一樣，應該用涼膈散之類的藥物來瀉火。有的則是陰寒過盛反克陽火，就像曾禧醫生所治的病人一樣，應該用理中湯來溫陽散寒。有這種病，就一定要用這種藥。附子治療寒證，效果顯著。可是世人卻都認為附子是絕對不能用的藥，寧可看著人死也不救治，這不是很可悲嗎？至於火熱極盛而類似水寒的症狀，只要用藥得當，效果也是一樣的，不能說成是無法治療的而放棄。」
平胃散
蒼朮（用米泔水浸泡後切片炒）、厚朴（用薑汁炒）、陳皮（各一錢）、甘草（炙四分）用水煎服。
附子理中湯
人參、白朮（炒）、甘草（炙）、附子（炮）、乾薑（炒）各等分，用水煎服。