《古今醫徹》~ 卷之一 (4)

1. 三陰論

經言六經，而即繼之曰：三陰三陽，五臟六腑皆受病。此何以說也？余請以三陰概之可乎？傷寒傳入三陰，已寒變為熱矣。蓋太陰者脾也，其經布胃絡嗌，故邪入之，則腹滿而嗌乾。然經既屬脾，經病則脾亦病。脾主消磨，亦失其職。況布於胃則食不化，而腹滿絡於嗌，則熱傷陰而嗌乾。

且但曰滿，則邪猶在中焦，未可遽下。故腹滿平以厚朴陳皮，嗌乾和以葛根枳桔。此雖治太陰之經，實即治陽明之腑也。少陰者腎也，其經絡肺系舌本，故邪入之，則口燥舌乾，而渴。然經雖屬腎，土旺則水必虧，腎為胃關，亦失傳化。況絡於肺，則水不升而作渴，繫於舌，則津液亡而口燥。此時邪熱已深，仲景所謂忽下以存津液，故實則大小承氣下之，虛則六味地黃潤之。此雖治少陰之經，亦即治足陽明兼手太陽手陽明之腑也。厥陰者肝也，其經循陰器而絡於咽，故邪入之，則煩滿而囊縮。厥陰者，陰之盡也。經雖屬肝，此時胃邪下陷，陽亢陰渴，腎水既虧，肝火彌熾，蓄熱不解，則煩而且滿，陰氣已極，則囊縮少泄。如果大便未下，急與下之，下後不解，即與黃連解毒之類，宣散蓄熱，庶或有生。此雖治厥陰之經，實即治五臟六腑俱受之病也。不然，或謂邪入於臟，或謂邪入於腑，又為藏物之臟，紛紛不已，曷與正之。

按三陰邪熱，皆從三陽傳入，而陽明失治尤多。始而過汗以竭其液，繼而過下以損其陰。液者，氣之餘也，陰者，血之屬也。氣血既損，則煩滿燥渴等症作矣。況無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。三陰既虧，則腐熟傳道化物之司，愈失其職。仲景欲急下以存津液，豈無有窺其微者耶？養葵先生出，直以六味補水，挽其源而治之矣。

白話文：

經典裡提到六經，接著又說三陰三陽，五臟六腑都會生病，這是什麼道理呢？讓我用三陰來概括說明可以嗎？傷寒傳入三陰，原本的寒邪已經轉變成熱證了。

太陰指的是脾，它的經脈分布在胃部並連結到咽喉，所以邪氣侵入時，就會出現腹部脹滿和咽喉乾燥的症狀。既然經脈屬於脾，經脈生病，脾也會跟著生病。脾的功能是消化食物，一旦生病就會失去這個功能。加上經脈分布在胃部，食物無法消化就會腹脹；連到咽喉，熱邪會傷害陰液而導致咽喉乾燥。

但如果只是腹脹，代表邪氣還在中焦，不能馬上用瀉下的藥物。所以治療腹脹，要用厚朴、陳皮等藥材來平緩；治療咽喉乾燥，要用葛根、枳殼、桔梗等藥材來調和。這雖然是治療太陰經脈的病，實際上也是在治療陽明腑的病。

少陰指的是腎，它的經脈連結肺部並連到舌根，所以邪氣侵入時，會出現口乾舌燥和口渴的症狀。雖然經脈屬於腎，但土旺（指脾胃）就會導致腎水不足。腎是胃的關卡，也因此失去傳導水液的功能。加上經脈連結肺部，水液不能上輸就會造成口渴；連到舌頭，津液會更加流失而導致口燥。這時候邪熱已經很深了，就像張仲景說的要趕快瀉下，來保住津液。所以如果是實證，就用大承氣湯和小承氣湯來瀉下；如果是虛證，就用六味地黃丸來滋潤。這雖然是治療少陰經脈的病，實際上也是在治療足陽明經、手太陽經、手陽明腑的病。

厥陰指的是肝，它的經脈沿著陰部並連結到咽喉。所以邪氣侵入時，就會出現煩躁、腹脹和陰囊萎縮的症狀。厥陰是陰氣的盡頭。雖然經脈屬於肝，但這時候胃的邪氣會往下陷，導致陽氣過亢，陰液乾枯。

腎水不足，肝火就會更加旺盛，熱邪積蓄而無法消解，就會煩躁而且腹脹。陰氣已經到達極限，就會陰囊萎縮、排泄減少。如果大便還沒排出，要趕快用瀉下的藥物。如果瀉下後症狀還沒解除，就用黃連解毒湯之類的藥物，來宣散體內積蓄的熱邪，這樣或許還有生存的機會。這雖然是治療厥陰經脈的病，實際上也是在治療五臟六腑都受病的情況。否則，如果有人說邪氣進入了臟，有人說邪氣進入了腑，又有人說臟是儲藏東西的，議論紛紛沒有休止，要如何去糾正呢？

依照三陰經脈的邪熱來看，都是從三陽經脈傳入的，而陽明經失治的情況尤其多。一開始就過度發汗導致體液耗竭，接著又過度使用瀉下藥物損害陰液。體液是氣的餘留，陰液屬於血的一部分。氣血既然受損，就會出現煩躁、腹脹、乾燥、口渴等症狀。況且，沒有陽氣，陰氣就無法產生；沒有陰液，陽氣也無法轉化。三陰經脈既然虧損，負責腐熟食物、傳導物質、化生精微的功能，就會更加失去作用。張仲景想要趕快瀉下以保存津液，難道是沒有看到這個細微的道理嗎？養葵先生提出來了，直接用六味地黃丸來補水，抓住源頭來治療。

2. 三焦論

內經傳入三陰，止曰可泄而已；仲景以下字易之，立大小調胃三承氣湯。後人遵而用之，一汗之後，輒爾遽下，遺人夭殃者多矣。不知仲景分痞滿燥實堅，有上中下三焦氣血水穀之別；不精求其理，則其法不可得而施也。何以言之？

上焦者，氣分也，主納而不出；病則不能主納矣，於是為痞。在上者因而越之。然有可吐者，有不可吐者；有吐後不減者，須枳桔陳皮之屬，泄上焦之氣則得矣。中焦者，主腐熟水穀者也；病則不能主腐熟矣，於是為滿。腸胃為市，無物不受，宜各隨其所受而消之磨之，加以苦溫等藥，是泄中焦法也。下焦者，陰分也，主出而不納；病則不能主出矣，於是為燥實堅積。蘊熱既久，津液必亡，不能傳導，須以盪滌之，劑下之，斯愈矣。

由是觀之，則上中下三焦自有淺深次第；有治上焦而中焦得快者，或治中焦而下焦得通者；斷未有不泄上中二焦，而遽用承氣以下下焦之理也。觀其曰邪在中焦，不用枳實厚朴，恐傷上焦元氣，以甘草和中，名曰調胃；豈芒硝大黃獨不傷元氣乎？又豈甘草一味所能調之乎？觀其曰上焦受傷，則痞而實，去芒硝，名小承氣，謂不傷下焦真陰；豈枳實厚朴大黃果不伐其根本乎？觀其又曰，三焦俱傷，痞滿燥實堅俱全，用大承氣湯；將謂上不傷元氣，下不伐真陰乎？又豈可一概浪投者乎？必須以手按病人，自胸至少腹，果有硬處，手不可近，不得已而施之可耳。

雖然，其間有至理存焉。人之所藉以有生者，命門也；其所以稟命而運行者，三焦也。命門為生氣之原，一名守邪之神；三焦者，出氣以溫肌肉，充皮膚，故寒邪侵犯，獨賴此火以御之，使不得深入肌膚，即發壯熱。而出納腐熟之司，則不能如平人令矣。所以傷寒獨不可食，食亦不化，正謂邪熱不殺穀也。宜用甘苦溫之藥助之方可，奈何反用苦寒以伐其生氣哉？否則此火一衰，寒邪直犯則為純陰症矣，豈能發熱乎？

按：予一日讀東垣脾胃論，其詮解黃耆，謂除躁熱肌熱之聖藥；又云溫肉分，益皮毛，實腠理，以益元氣而補三焦也。似乎勞倦發熱，亦本之三焦，則余以傷寒發熱，歸於三焦，益非無據。然內傷不能食而可食，傷寒獨不可食，何歟？一則本氣自病，利用補；一則客氣來乘，利用攻也。

附：時珍三焦辨

時珍曰：「三焦者，元氣之別使；命門者，三焦之本原，蓋一原一委也。命門指所居之府，而名為藏精系胞之物；三焦指分治之部，而名為出納腐熱之司。蓋一以體名，一以用名。其體非脂非肉，白膜裹之，在七節之旁，兩腎之間，二繫著脊，下通二腎，上通心肺，貫屬於腦，為生命之原，相火之主，精氣之府，人物皆有之。生人生物，皆由此出。胡桃仁頗類其壯，而外皮水汁皆青黑，能入北方，通命門，利三焦。」愚按：即胰脂也。聯絡臟腑，充周一身，皆藉此。

白話文：

《內經》關於三陰經的理論傳下來後，只說可以「疏泄」而已。張仲景之後，用詞有所改變，創立了調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯等方劑，後人也跟著使用。但是，有些人一發汗後就立即用瀉下藥，導致許多人因此喪命。這是因為他們不了解張仲景區分「痞」、「滿」、「燥」、「實」、「堅」等症狀，也沒搞清楚上、中、下三焦氣、血、水、穀的區別。如果不能仔細研究其中的道理，就不能正確運用這些方劑。

為什麼這麼說呢？上焦屬於氣分，主要負責納入而不排出，如果生病就不能正常納入，於是就會出現「痞」的症狀。對於上焦的病，可以用向上疏導的方式治療，但有些情況可以催吐，有些情況則不宜催吐，有些情況即使催吐後症狀也沒有減輕，這時就需要用枳殼、桔梗、陳皮等藥物，疏泄上焦之氣，這樣才能有效。

中焦主要負責腐熟水穀，如果生病就不能正常腐熟，於是就會出現「滿」的症狀。腸胃就像一個市場，什麼東西都能接受，應該根據接受的食物來消化吸收，可以用苦溫等藥物，這是疏泄中焦的方法。

下焦屬於陰分，主要負責排出而不納入，如果生病就不能正常排出，於是就會出現「燥」、「實」、「堅積」等症狀。體內蘊積熱邪太久，津液一定會虧損，導致無法正常傳導，這時必須用瀉下藥來清除積滯，病才能痊癒。

由此可見，上、中、下三焦的病有深淺次序之分，有時候治療上焦，中焦也會跟著好轉，或者治療中焦，下焦也能暢通。絕對沒有不先疏泄上、中二焦，就直接用承氣湯等藥物來攻下焦的道理。

看看《傷寒論》中說「邪在中焦」，不用枳實、厚朴，是怕傷害上焦的元氣，所以用甘草來調和中焦，這才稱為調胃承氣湯。難道芒硝、大黃就不會傷害元氣嗎？又難道只靠甘草一味就能調和嗎？再看看《傷寒論》說「上焦受傷」導致「痞而實」，去掉芒硝，就稱為小承氣湯，說是為了不傷害下焦的真陰，難道枳實、厚朴、大黃就不會損傷根本嗎？

再看看《傷寒論》又說「三焦俱傷」，「痞」、「滿」、「燥」、「實」、「堅」等症狀都出現，所以用大承氣湯，難道這樣就能保證不傷上焦元氣，也不伐下焦真陰嗎？難道能隨便亂用嗎？必須用手按壓病人的胸部到少腹，如果摸到硬塊，而且手無法靠近，在不得已的情況下才能使用這些瀉下藥。

雖然如此，其中還是有深刻的道理。人之所以能活著，依賴的是命門；人之所以能稟受命而運行，依賴的是三焦。命門是生氣的根源，也被稱為守邪之神。三焦負責將氣散發到肌肉，充盈皮膚，所以當寒邪侵犯時，只能靠三焦的火力來抵禦，使其無法深入肌膚，這時就會發高燒，但是出納腐熟的功能就不能像正常人一樣了，這也是為什麼傷寒病人不能吃東西的原因，吃了也無法消化，正是因為邪熱沒有被清除。這時應該用甘、苦、溫的藥物來幫助消化才對，怎麼反而用苦寒的藥物來損傷生氣呢？如果這樣做，就會導致火氣衰弱，寒邪直接侵犯，就會變成純陰症，那又怎麼會發燒呢？

我曾經讀過李東垣的《脾胃論》，他解釋黃耆的功效，說是能治療躁熱、肌熱的聖藥，又說能溫養肌肉、增益皮膚毛髮、充實腠理，用來益氣補三焦。這樣看來，勞累發熱也與三焦有關。我認為傷寒發熱與三焦有關，並非沒有根據。但是內傷不能進食，進食後反而覺得舒服，而傷寒卻不能進食，這是為什麼呢？一種是本身臟腑生病，適合用補法，另一種是外邪入侵，適合用攻法。

附：李時珍的三焦辨

李時珍說，三焦是元氣運行的途徑，命門是三焦的根源，可以說是一個根源和一個分支。命門指的是精氣所藏之府，是藏精繫胞的物質。三焦指的是分管功能的部分，是出納腐熟的器官。一個是根據形體命名，一個是根據功能命名。三焦的形體不是脂肪也不是肌肉，而是白色的膜包裹著，在七節椎骨的兩旁，兩腎之間，兩條經脈繫著脊柱，向下通到兩腎，向上通到心肺，貫穿到腦部，是生命之源，相火的主宰，精氣所藏之府，人和動物都有三焦。產生人和生物，都是從這裡開始。核桃仁很像它的形態，而外面的汁液都是青黑色的，能進入北方，疏通命門，調暢三焦。我認為這就是胰腺的脂肪，聯絡臟腑，充盈全身，都依靠它。

胃承氣湯 大黃（六錢，酒洗），芒硝（四錢），甘草（一錢） 水煎。

小承氣湯 大黃（四錢），厚朴（二錢，炒），枳實（一錢，炒） 水煎。

大承氣湯 大黃（五錢），厚朴（二錢，炒），枳實（一錢，炒），芒硝（四錢） 水煎。