《古今醫徹》~ 卷之三 (11)
卷之三 (11)
1. 續膈噎論
諺云。風勞鼓及膈。四證一犯。即難為療。噫。病則病矣。何遂至於若是耶。余請以膈申言之。人之身中。由咽至胸為上膈。由胸至心為中膈。由胃至肝為下膈。上膈者。稟上焦之氣而主納。中膈者。稟中焦之氣而主腐熟。下膈者。稟下焦之氣而主出。人之所以有生者。惟此出納腐熟之司。
如天之運行不息。而地道之生長化收藏。寒燠不失其宜。乃能順令而布化也。苟或太早而失之敦阜則雲雨不施。而孤陽濁治。水澤為枯矣。苟或太澇而失之卑監。則沉霾閉塞。而凝陰慘淡。生氣索竭矣。故膈之始也。病在上。咽嗌不利。則食而噎。犯於上焦。地氣不升。天氣不降。
將成亢旱之兆矣。然食猶能強之而使安也。繼犯中焦。雖食而中脘不下。下之而痛。稍久則吐痰水。胃液不藏。肝火乘之。則味變而酸。脾陰既竭。則納而不化。天氣愈不降。地氣愈不升。乃見痞塞之狀矣。則食不能強之而使安也。繼犯下焦。朝餐而夕吐。夕餐而朝吐。火氣漸消。
孤陰獨存。陰陽不相為濟。五臟之液既竭。六腑無以資稟升降。出納俱廢。所云天氣地氣者安在哉。乃至絕粒而亡矣。然則絡無法以治之耶。曰。初須別其七情之所偏。繼須審其氣血之所竭。水火之所勝。唯在補其中氣。調其怫鬱。開其痰氣。熱者清之。寒者溫之。使協於平。
而又察上中下受病之淺深。而為之斟酌焉。安見其不可療哉。獨所難者。患疾之人。不知死期將迫。而反復煎熬之。必至髓竭液亡。終不悔悟。吾且奈之何也。
按噎在咽嗌之所。膈在心胃之間。反則直從下而上矣。越人謂心肺在膈上。上焦在心下。下膈。胃上口。中焦在胃中脘。下焦在臍下。內經則以左附上。候肝與鬲。右附上。候脾與胃。則鬲之屬心下也明矣。余所以推而上之。又推而下之。非以其形而言。乃以其用而言也。猶三焦為水穀之道路。
氣之所終始。而所云如霧如漚如瀆者。不以其用哉。矧內經止言膈。而不及噎與反。則以膈統上中下。又復何疑。然妙在與肝為配。蓋膈之一症。多由鬱怒傷肝而作。鬱則為熱。日漸煎熬。血液枯竭。心肺之陽。不得通行。腸胃之陰。不得下停。而膈病之所由作。患者治者。
從此求之。思過半矣。
開鬱湯，治膈噎初起有火者。
山梔（炒黑），陳神麯（炒），桔梗，香附（醋炒），川貝母（去心研），茯苓，廣皮（各一錢），撫芎（五分）
姜一片。荷葉蒂三個。水煎。
遠志湯，第二用。
遠志肉（甘草制），茯神，白芍藥（灑炒），熟半夏，廣皮（各一錢），棗仁（一錢半），人參（二錢），鉤藤（三錢）
桂圓肉五枚。姜一片。水煎。有熱加山梔。寒加炮姜。氣加木香。燥加丹參柏子仁。
此中焦藥也。若在下焦。以八味消息之。
白話文：
俗話說：「風病、勞病、鼓脹病和膈病，這四種病只要犯上一種，就很難治癒。」唉！生病固然是生病，為何會到這種難以治療的地步呢？我來詳細解釋一下膈病。
人體中，從咽喉到胸腔稱為上膈，從胸腔到心臟稱為中膈，從胃到肝臟稱為下膈。上膈掌管上焦的氣機，負責接納食物；中膈掌管中焦的氣機，負責消化食物；下膈掌管下焦的氣機，負責排出糟粕。人之所以能夠生存，全靠這接納、消化、排出的功能。
這就像天體的運行永不停息，而大地有生長、化育、收藏的規律，寒暖適宜，才能順應時令而產生變化。如果太早而失去厚實的基礎，就像天不下雨，陽氣獨盛而造成乾旱，水澤就會枯竭；如果太過遲緩而失去低下的條件，就像陰霾閉塞，陰氣凝聚而慘淡，生機就會枯竭。所以膈病開始時，病在上方，咽喉不利，就會吃飯噎住，這是侵犯了上焦，導致地氣不能上升，天氣不能下降，將會出現乾旱的徵兆。但這時還能勉強吃下去。
如果繼續侵犯中焦，即使吃了東西，食物也無法順利下到中脘，往下走又會疼痛，時間久了就會吐出痰水，胃液無法保存，肝火趁虛而入，味道就會變酸。脾陰耗竭，就會吃進去無法消化，天氣更加不能下降，地氣更加不能上升，就會出現堵塞不通的狀態，這時食物就無法勉強吃下去了。
如果繼續侵犯下焦，早上吃的東西晚上吐出來，晚上吃的東西早上吐出來，火氣逐漸消退，只剩下孤陰獨存，陰陽無法互相調濟，五臟的津液已經耗盡，六腑沒有東西可以資助升降的功能，排出和納入的功能都廢止了，所謂的天地之氣又在哪裡呢？最終就會因為絕食而死亡。
難道這種病就沒有辦法治療了嗎？我認為：首先要區分是哪種情緒偏盛導致的，接著要診察氣血虧損的程度，水和火哪一方佔上風。重點在於補益中氣，調和鬱悶的情緒，疏通痰氣，熱的要清熱，寒的要溫補，使之達到平衡。然後再觀察上中下三焦受病的深淺，加以斟酌處理。這樣怎麼會不能治癒呢？
只是讓人感到為難的是，患病的人不知道死期將近，反而反覆折騰，必定會導致精髓耗盡、津液枯竭，卻始終不悔悟，我又能拿他怎麼辦呢？
按照常理，噎的位置在咽喉，膈的位置在心胃之間，但現在的病情卻是由下往上發展。越人說心肺在膈的上方，上焦在心臟的下方，下膈在胃的入口處，中焦在胃的中脘，下焦在肚臍的下方。《內經》則說左邊靠近上方，診察肝臟和膈，右邊靠近上方，診察脾臟和胃，這樣看來膈屬於心臟的下方就很明確了。我之所以向上推，又向下推，不是從形狀來論述，而是從功能來論述。就像三焦是水穀運行的道路，是氣的終點和起點，而所謂的像霧、像泡、像溝渠，不也是從功能上來說的嗎？何況《內經》只說膈，沒有提到噎和反胃，應該是用膈來統括上中下，這還有什麼可懷疑的？
其中最巧妙之處在於膈病與肝臟相配。因為膈病大多是由於鬱悶、憤怒損傷肝臟所造成的。鬱悶就會化熱，日漸煎熬，血液枯竭，心肺的陽氣無法通行，腸胃的陰氣無法下行，這就是膈病產生的原因。患者和醫生如果能從這方面著手，就已經成功了一半。
以下是幾個藥方：
開鬱湯：治療膈噎初期有火氣的患者。
- 炒黑山梔子、炒陳神曲、桔梗、醋炒香附、去心研磨的川貝母、茯苓、廣陳皮（各一錢）、撫芎（五分）
- 生薑一片，荷葉蒂三個，用水煎煮。
遠志湯：第二步使用的藥方。
- 甘草制遠志肉、茯神、酒炒白芍藥、熟半夏、廣陳皮（各一錢）、酸棗仁（一錢半）、人參（二錢）、鉤藤（三錢）
- 桂圓肉五枚，生薑一片，用水煎煮。有熱象加山梔子，寒象加炮薑，氣虛加木香，乾燥加丹參、柏子仁。
這個藥方是針對中焦的。如果病在下焦，就要用八味丸加減來治療。