《古今醫徹》~ 卷之二 (3)
卷之二 (3)
1. 嘔吐
凡病皆有虛實寒熱。而嘔吐為尤甚。良由治之者。喜溫暖而利攻伐。熱者熱之無遺。火症臨之愈劇。攻者攻之殆盡。胃氣因而轉傷。於是有嘔之不止。而吐之勿絕。其不至危殆者幾希。蓋緣寒與實易辨。而虛與熱易淆也。寒與實者。或內傷生冷。或客寒犯胃。或醉飽無度。或飲食失節。
脈必沉緊弦滑。而中焦脹滿不安。不有以溫之。則寒不除。不有以攻之。則滯不化。宜乎藿香平胃之屬。奏績易易也。若夫寒鬱為熱。經曰諸逆衝上。皆屬於火。諸嘔吐酸。皆屬於熱。人咸知之。唯是不察其因。而漫以止吐藥投之。往往喜用香燥。殊不知嘔屬少陽。木中有火。
火性炎上。肋之彌熾。甚至嘔綠水或如菜葉者。則膽中之汁也。使不急與梔連降之。則嘔逆何時而止耶。每見驚傷膽者。其病善嘔。先哲立溫膽湯。獨入竹茹。降氣降火。意可識矣。況乎胃屬土。畏木者也。木邪凌土。胃氣必傷。水穀不納。胃中之津液。竭盡無餘。而下焦之氣。
逆而上攻。比比胸膈痞塞。有似乎實。醫者從而伐之。則一線之氣立斷矣。故凡遇久吐傷胃。則必於清火中加人參以扶胃氣。然後徐進米飲。方能納也。嘗見古人治虛寒吐逆。用熱藥恐其捍格。反入黃連童便為嚮導。下安陰分。矧在熱症。而反以火濟火乎。雖其間聲物俱出謂之吐。
有聲無物謂之嘔。聲濁惡而長謂之噦。或七情之拂鬱。或六氣之交乘。或水土之不和。或關格之不利。種種懸殊。療非一致。然苟能於虛實寒熱體勘精切。亦可無遺蘊矣。
治驗
一女子積勞後。忽發寒熱。嘔吐不止。三日夜罔間。凡用藿香二陳伏龍肝之類。皆不效。嘔至如菜葉青汁。形神俱疲。余急進山梔人參神麯茯苓
一劑。其嘔漸止。後以人參調理而痊。
一女子因驚後。胃脘作疼。嘔逆不止。亦越三日矣。胸中時叫飢。但不能納穀味耳。且神昏譫妄。面見癍疹。及余按其脈則弦。而重取則空。弦者。驚傷膽之脈也。空者。胃氣虛之診也。癍疹者。火炎上之象也。余以遠志茯神棗仁安神養胃。木香陳皮止痛平氣。山梔童便降火。稍入柴胡引經。倍用鉤藤止驚。一劑嘔止癍退。神安思食。再劑而愈。
二陳湯
半夏，茯苓，廣皮（各一錢），甘草（三分）
姜三片。水煎。如脈數煩熱嘔酸。加黃芩山梔鉤藤。甚則入黃連。如停滯。加厚朴萊菔子枳實。如畏寒。加藿香木香。如因驚。加竹茹。如中氣虛。加人參石斛。虛寒入炮姜熟附。
白話文：
各種疾病都有虛證、實證、寒證、熱證的區別，而嘔吐的情況尤其複雜。很多醫生在治療時，喜歡用溫補的藥物和攻伐的藥物。對於熱證，就一味地用清熱藥，結果使火氣更旺；對於實證，就一味地用攻下的藥，結果使胃氣更加損傷，導致嘔吐不止。之所以會這樣，是因為寒證和實證比較容易分辨，而虛證和熱證容易混淆。寒證和實證，可能是因為內傷生冷食物，或者感受寒邪侵襲胃部，或者醉酒暴食，或者飲食不規律。
這時的脈象通常是沉、緊、弦、滑，同時會感到中焦脹滿不適。如果不使用溫熱的藥物，寒邪就無法去除；如果不使用攻下的藥物，積滯就無法消化。這種情況通常使用藿香正氣散之類的藥物，效果很好。如果寒邪鬱積而化熱，就像《黃帝內經》說的「各種氣逆上衝的症狀都屬於火」，各種吐酸的症狀也都屬於熱。人們都知道這些道理，只是不仔細分析原因，隨意使用止吐藥。很多人喜歡使用溫燥的藥物，卻不知道嘔吐往往與少陽經有關，是木火內生的表現。
火性向上，會使肋骨部位的火氣更旺，甚至會嘔吐出綠色的膽汁或者像菜葉一樣的汁液，這都是膽汁上逆的表現。如果不趕快用梔子、黃連等藥物來降火，嘔吐就沒完沒了。經常看到驚嚇傷膽的人，他們容易嘔吐。前人創立溫膽湯，特別加入竹茹，來降氣降火，用意很明顯。何況胃屬於土，是害怕木邪的，如果木邪侵犯土，胃氣就會受損，導致水穀不入，胃中的津液耗竭殆盡，而下焦的氣逆而上攻。這時常常會感到胸膈痞塞，好像是實證。如果醫生不明就裡，仍然使用攻伐的藥物，那麼病人僅存的一點氣就會立刻斷絕。因此，凡是遇到久吐傷胃的病人，一定要在清火的藥物中加入人參來扶助胃氣，然後慢慢給病人喝米湯，才能使其逐漸恢復食慾。古人治療虛寒嘔吐，使用熱藥恐怕會產生拒抗，反而會加入黃連和童便作為引導，使藥力下達陰分。現在對於熱證，反而用火熱的藥物來助長火勢，真是本末倒置。雖然嘔吐時，有聲有物排出稱作「吐」，有聲無物稱作「嘔」，聲音濁重且持續不斷稱作「噦」。可能是由於情緒不佳、六氣侵襲、水土不服、關節不利等各種不同原因造成的，治療方法也應該有所不同。但只要能夠仔細辨別虛實寒熱，就可以避免遺漏。
治驗
一個女子因為過度勞累後，突然發冷發熱，嘔吐不止，三天三夜都沒有停歇。用過藿香、二陳湯、伏龍肝等藥物都沒有效果。嘔吐物甚至像菜葉一樣的綠色汁液，整個人非常虛弱。我趕緊給她用山梔、人參、神麯、茯苓等藥，一劑下去，嘔吐就逐漸停止了。之後再用人參調理，就痊癒了。
另一個女子因為受到驚嚇後，胃部疼痛，嘔吐不止，也持續了三天。胸中時常感到飢餓，但是卻吃不下東西。而且神志昏亂，說胡話，臉上出現斑疹。我診斷她的脈象，發現脈弦，重按則空。脈弦是驚嚇傷膽的表現，脈空是胃氣虛弱的表現，出現斑疹是火氣上炎的症狀。我用遠志、茯神、棗仁等藥安神養胃；用木香、陳皮等藥止痛平氣；用山梔、童便等藥降火；加入少許柴胡引經，加倍使用鉤藤來止驚。一劑藥下去，嘔吐就停止了，斑疹也消退了，神志恢復清醒，有了食慾。再服用一劑藥就痊癒了。
二陳湯
半夏、茯苓、廣陳皮（各一錢）、甘草（三分） 生薑三片。用水煎煮。如果脈搏數快、煩躁發熱、嘔吐酸水，可以加入黃芩、山梔、鉤藤。情況嚴重時可以加入黃連。如果出現積滯，可以加入厚朴、萊菔子、枳實。如果畏寒，可以加入藿香、木香。如果是由於驚嚇引起的，可以加入竹茹。如果中氣虛弱，可以加入人參、石斛。如果是虛寒，可以加入炮薑、熟附子。
2. 瘧疾
瘧之為言虐也。有如凌虐者然。故云瘧也。當其寒。則戰慄鼓頷。湯火不能溫。及其熱。則煩冤少氣。冰水不能寒。此無他。陰陽相併。邪正交爭也。並之陰則寒。並之陽則熱。正虛則怯。邪盛則肆。一身之內。有不聽令而任其摧殘者乎。然則何經主之。何藥制之。曰仲景傷寒少陽一經。
寒熱往來。用小柴胡湯。可假之治也。方中柴芩除表裡之熱。姜半除表裡之寒。參甘大棗和陰陽而扶正氣。非瘧之的方乎。余擴而充之。寒多熱少。則入藿香。寒少熱多。則入知母。獨寒不熱。則去黃芩。獨熱不寒。則去半夏。氣虛則加苓朮。血虛則加歸芍。即此方而出入之。
鮮不應手取效。以是知瘧之主少陽也明矣。其作有早晏。何也。經曰。衛氣一日夜。大會於風府。明日日下一節。故其作也晏。此客於脊膂。凡二十五日。下至骶骨。二十六日。其氣上行。九日出於缺盆之中。故作日益早。邪在陽分輕。陰分重。引出於陽分則散。其有日作間日作何也。
經曰。邪入之淺則日作。入之深則間作。有三日作者。邪愈甚而正益衰也。有一日三四作。十數作。又何也。此不可作瘧論。而亦未始不可以瘧推之也。陽虛則寒。陰虛則熱。陰陽虛則寒熱交作。非大補氣血。則寒熱不止也。然經又言太陽之瘧。腰痛頭重。寒從背起。少陽之瘧。
寒不甚。熱不甚。心惕惕然。汗出。陽明之瘧。先寒灑淅。久乃熱。熱去汗出。喜見日火光。太陰之瘧。好太息。不嗜食。多寒熱。汗出。善嘔。少陰之瘧。嘔吐。熱多。欲閉牖而處。其病難已。厥陰之瘧。少腹滿。如癃。數便。意恐懼。則是六經又各有治法也。雖然。瘧之發也。
如火之熱。如風雨不可當。此時而欲止之。良工不能。必從未發時。陰未並陽。陽未並陰。因而調之。真氣乃安。邪氣乃出。此露姜飲所由設。可推而通之也。至於邪未盡。早截之。變必作。豈若調其陰陽之為愈乎。立齋治瘧發不止。用人參一兩。生薑五錢。未發前服之。瘧可立止則養正除邪勝著也。
豈能為瘧困哉。
按瘧有云是脾疾。長夏暑熱所傷。至秋新涼束之。瘧乃作。故其發也有候。而一以理脾為主。平胃散六君子補中益氣。審虛實而施之可也。不知脾畏木者也。柴胡非疏肝乎。脾喜甘者也。人參甘草非補中州乎。脾惡濕者也。半夏非燥濕乎。脾畏熱者也。黃芩非清熱乎。使果因風與食。
則疏之消之。寒與熱。則溫之清之。虛則補之。下陷則提之。學者神而明焉。又安得膠柱鼓瑟為也。
治驗
一儒者季秋發瘧。凡解表疏利之藥。遍嘗勿效。至四旬後。肢體俱冷。其汗如雨。猶是覆密不敢見風。此余診之。六脈皆弱。連進歸脾湯。大倍參耆。加熟附子五分。數劑而痊。繼以六君調理月餘。
一女子瘧疾。煩熱嘔吐。口乾飲水。獨熱不寒。有與和解不效。余診之。脈數且疾。此癉瘧也。得之肺素有熱。用門冬知母黃芩山梔花粉厚朴陳皮甘草。一劑而減。二劑而愈。
一人年五旬余。患痢半月。痢止瘧作。發則昏憒不支。余診之。脈空大無力。以補中益氣湯。倍人參加半夏。二劑而愈。
小柴胡湯
柴胡（二錢），黃芩，人參，半夏（各一錢），甘草（五分）
薑棗水煎。如口渴。加葛粉一錢。如右關有力。胸膈不寬。加厚朴萊菔子各一錢。煩渴。去半夏。脈不數。去黃芩。如氣虛。同四君子或補中益氣用。如陰虛。則以六味湯繼之。
白話文：
瘧疾，這種病名之所以稱為「瘧」，是因為它發作時像被虐待一樣，所以稱為瘧。當它發寒時，會全身顫抖、牙齒打戰，用熱水或火烤都無法溫暖；而發熱時，則會煩躁不安、呼吸短促，即使喝冰水也無法降溫。這沒有其他原因，是因為陰陽之氣互相併合，邪氣與正氣在體內交戰。陰氣佔上風時就會發寒，陽氣佔上風時就會發熱。正氣虛弱時會感到畏懼，邪氣強盛時就會肆虐。如果身體內有不聽使喚、任由疾病摧殘的地方，那會是什麼情況呢？
那麼，瘧疾主要侵犯哪個經絡？又該用什麼藥來治療呢？醫聖張仲景的《傷寒論》中提到，瘧疾的寒熱往來與少陽經有關，可以用小柴胡湯來治療。小柴胡湯中的柴胡和黃芩可以清除體表和體內的熱邪，生薑和半夏可以驅散體表和體內的寒邪，人參、甘草和大棗可以調和陰陽、扶助正氣。這難道不是治療瘧疾的良方嗎？我進一步擴充這個方子，如果寒邪比較重而熱邪比較輕，可以加入藿香；如果熱邪比較重而寒邪比較輕，可以加入知母；如果只有寒邪沒有熱邪，可以去掉黃芩；如果只有熱邪沒有寒邪，可以去掉半夏。如果氣虛，可以加入茯苓和白朮；如果血虛，可以加入當歸和芍藥。根據這些情況對小柴胡湯進行加減，通常都能藥到病除。由此可見，瘧疾的主要病位在少陽經。
瘧疾的發作時間有早有晚，這是為什麼呢？根據經典記載，衛氣在一天一夜之間會聚於風府穴，第二天會下降一節，所以瘧疾發作的時間會比較晚。邪氣侵入脊椎，經過二十五天會到達骶骨，到了第二十六天，邪氣開始向上行，九天後會從缺盆穴出來，因此瘧疾發作的時間會越來越早。邪氣在陽分時病情比較輕，在陰分時病情比較重。邪氣從陽分發出來就會消散。
瘧疾有時一天發作一次，有時隔一天發作一次，這是為什麼呢？經典記載說，邪氣侵入較淺時，會每天發作；邪氣侵入較深時，會隔天發作。如果隔三天發作一次，表示邪氣越來越嚴重，而正氣越來越衰弱。如果一天發作三四次，甚至十幾次，這就不能單純用瘧疾來論斷，但也可以從瘧疾的角度來推斷。陽氣虛弱會發寒，陰氣虛弱會發熱，陰陽兩虛則會寒熱交替發作。如果不好好補益氣血，寒熱就會持續不止。
經典中又說，太陽經的瘧疾會腰痛、頭重，寒冷從背部開始；少陽經的瘧疾寒熱都不算太嚴重，會感到心悸、出汗；陽明經的瘧疾會先感到寒冷顫抖，然後發熱，熱退後會出汗，喜歡看到陽光；太陰經的瘧疾會經常嘆氣、食慾不佳，經常寒熱交替、出汗，而且容易嘔吐；少陰經的瘧疾會嘔吐、發熱嚴重，喜歡關門窗戶待著，很難治癒；厥陰經的瘧疾會感到小腹脹滿，像小便不暢一樣，而且經常想小便，心中感到恐懼。由此可見，六經的瘧疾都有各自的治療方法。
雖然如此，瘧疾發作時，來勢洶湧，像火一樣熱，像風雨一樣無法阻擋。這時候想要制止它，即使是名醫也無能為力。必須從它還沒有發作的時候，陰陽之氣還沒有互相併合的時候，就開始調理，才能讓正氣恢復正常，邪氣才能被驅逐出去。這就是露姜飲的由來，我們可以從這個角度來推廣應用。如果邪氣沒有完全清除就過早地阻止瘧疾發作，反而會導致疾病發生變化。倒不如調理陰陽，讓身體恢復健康。
名醫李東垣治療瘧疾時，遇到瘧疾發作不止的情況，會用人參一兩，生薑五錢，在瘧疾發作前服用，瘧疾馬上就能停止。由此可見，扶助正氣、驅除邪氣的方法非常有效。又怎麼會被瘧疾困擾呢？
有人說，瘧疾是脾臟的疾病，因為在長夏暑熱時受到傷害，到了秋季新涼時就會發作。所以瘧疾的發作是有規律的，而且應該以調理脾臟為主。可以用平胃散、六君子湯、補中益氣湯等方子，根據虛實情況來選用。但是，我們要知道脾臟是害怕肝木剋制的，而柴胡不是可以疏肝嗎？脾臟喜歡甘味的藥物，人參和甘草不是可以補益中焦嗎？脾臟厭惡濕氣，半夏不是可以燥濕嗎？脾臟怕熱，黃芩不是可以清熱嗎？如果瘧疾是飲食不當或感受風邪引起的，就要疏散或消導；如果是寒邪或熱邪引起的，就要溫散或清熱；如果身體虛弱，就要補益；如果氣機下陷，就要提升。學習醫術的人應該要靈活運用，切不可固執己見、不知變通。
治療案例
一位儒生在秋季患上瘧疾，試遍了各種解表、疏通的藥物都無效。到了四十多天后，四肢變得冰冷，汗如雨下，但仍然裹著厚被子不敢吹風。我診斷後，發現他六脈都非常虛弱。於是我讓他服用歸脾湯，並將人參和黃耆的用量加倍，再加入少量的熟附子。服用幾劑後就痊癒了，之後又用六君子湯調理了一個月。
一位女子得了瘧疾，感到煩躁發熱、嘔吐、口渴想喝水，只有熱邪沒有寒邪。有人用和解的方法治療，但沒有效果。我診斷後，發現她脈象快速有力，這是屬於癉瘧。這種瘧疾是肺臟原本就有熱引起的，於是我開了門冬、知母、黃芩、山梔子、花粉、厚朴、陳皮、甘草等藥物，服用一劑後病情就減輕了，服用兩劑後就痊癒了。
一位五十多歲的男子，拉肚子半個月，腹瀉停止後又開始發瘧疾，每次發作都會昏迷不醒。我診斷後，發現他脈象空大無力。於是用補中益氣湯，將人參的用量加倍，再加入半夏，服用兩劑後就痊癒了。
小柴胡湯
柴胡（二錢）、黃芩、人參、半夏（各一錢）、甘草（五分）。
用水煎服。如果口渴，可以加入葛粉一錢。如果右關脈有力，胸膈不寬，可以加入厚朴和萊菔子各一錢。如果感到煩躁口渴，可以去掉半夏。如果脈象不快，可以去掉黃芩。如果氣虛，可以和四君子湯或補中益氣湯一起服用。如果陰虛，可以用六味地黃丸來調理。