《傷寒論綱目》~ 卷九 (2)
卷九 (2)
1. 嘔
醫者用非其法。以丸藥下之。故於潮熱已時微利。利而潮熱仍不已也。仲師恐人誤認為虛而無熱。直指之曰。潮熱者實也。謂此熱為實。邪在陽明。不同於虛而不煩之治也。此實。指熱之虛實而言。非言胃已成實之實。所以仍主小柴胡湯。正以胃不成實。邪已半在少陽。故仍從前法。
半治少陽。半治陽明而少變之也。先宜柴胡以解外。使邪在少陽者。從表外而上透也。後加芒硝以滌內。使邪在陽明者。從里以下泄也。此就少陽症中。兼治陽明胃中餘熱。為太陽病過經不解。陽明有熱者言之也。陽明有熱。而不大下之。乃於柴胡湯中用芒硝。則非胃實大下之故也。
鰲按。此應是少陽陽明並病。胸脅滿而嘔。邪在少陽表裡之間也。發潮熱。里可攻也。微下利。便未硬也。此時若以大柴胡分解表邪。盪滌裡實。則邪去而微利亦當自止。奈醫不識病根。誤以丸藥下之。徒引熱邪內陷而下利。表裡俱不得解。此以知本條之誤。並不在下而在於用丸藥以下也。
【綱】仲景曰。太陽病。過經十餘日。心下溫溫欲吐。而胸中痛。大便反溏。腹微滿。鬱郁微煩。先其時極吐下者。調胃承氣湯。若不爾者。不可與。但欲嘔。胸中痛。微滿者。此非柴胡症。以嘔故知極吐下也。
【目】韓祗和曰。此條乃明先時極經吐下。中虛而胃不成實之故。以示虛虛之禁也。蓋此又太陽傳入少陽。不必治少陽。亦不必治陽明。但須扶正補虛。為聽邪自止之法也。凡太陽病過經不解者。邪在少陽。則用小柴胡。邪在陽明少陽之間。則用大柴胡。邪在陽明虛而有熱。
作煩。則用調胃承氣。邪在陽明虛而無熱。不作煩。則大小柴胡俱不可用。況於調胃承氣。故凡太陽病後過經不解。所當辨其邪在何經。為虛為實。以善其治者也。
柯琴曰。太陽居三陽之表。其病過經不解。不轉屬陽明。則轉屬少陽矣。心煩喜嘔。為柴胡症。然胸中痛。大便溏。腹微滿。皆非柴胡症。但以欲嘔一症似柴胡。當深究其欲嘔之義矣。夫此病既不關少陽之半表。見太陽過經而來。一切皆屬裡症。必十日前吐下而誤之壞病也。極吐誤下。是太陽轉屬陽明。而不屬少陽矣。故與調胃承氣也。
【綱】仲景曰。太陽病。過經十餘日。反二三下之。後四五日。柴胡症仍在者。先與小柴胡湯。嘔不止。心下急。鬱郁微煩者。為未解也。與大柴胡湯下之。則愈。
【目】成無己曰。此是熱邪為嘔者也。
魏荔彤曰。病由太陽。必傳陽明。方有柴胡相對之少陽症。今不言陽明症。而言柴胡症仍在者。則十餘日內。太陽罷後。必已傳入陽明之經。因胃氣旺而未歸陽明之腑。遂更傳少陽之經矣。所以此十餘日內。曾見柴胡症。至十餘日後。又四五日。柴胡症仍在耳。先見柴胡症時。
白話文：
嘔
醫生沒有正確用藥，用丸藥來攻下，所以病人在潮熱後會稍微腹瀉。但腹瀉後，潮熱仍然沒有停止。張仲景擔心人們誤以為是虛弱而沒有熱，直接指出：「潮熱是實熱的表現。」強調這種熱是實熱，病邪在陽明經，不同於虛弱而沒有煩躁的治療方法。這裡說的「實」，是指熱的虛實而言，不是指胃已經形成實證的「實」。所以仍然使用小柴胡湯，正是因為胃沒有形成實證，病邪已經有一半在少陽經，所以仍然按照之前的方法治療。
這種治療方法一半治療少陽，一半治療陽明，並稍微調整。先用柴胡來解表，讓在少陽的邪氣從體表向上透散。然後加入芒硝來清瀉裡熱，讓在陽明的邪氣從裡向下排出。這是針對少陽症中，兼有陽明胃中餘熱的情況，說明太陽病經過一段時間沒有治癒，陽明有熱的情況。陽明有熱，但不使用大劑量攻下，而是用芒硝加入柴胡湯中，所以不是胃實證需要大劑量攻下的原因。
我認為，這個情況應該是少陽陽明同時生病。胸脅脹滿而且嘔吐，病邪在少陽表裡之間。發潮熱，說明裡可以攻下。輕微腹瀉，說明大便還沒有變硬。這個時候如果用大柴胡湯來分解表邪，清除裡實，那麼邪氣就會去除，輕微腹瀉也會自然停止。但是醫生沒有辨識清楚病根，錯誤地用丸藥來攻下，反而導致熱邪內陷，引起腹瀉，表裡都無法得到解決。由此可知，這條病情的錯誤並不在於攻下，而在於用丸藥來攻下。
《綱目》記載，張仲景說：「太陽病，經過十幾天，心下溫熱，想吐，而且胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部輕微脹滿，悶悶不樂，輕微煩躁。如果之前劇烈嘔吐和腹瀉的，可以用調胃承氣湯。如果不是這種情況，就不能用這個方子。只是想嘔吐、胸中疼痛、輕微腹脹的，這不是柴胡證，因為有嘔吐，所以知道之前有劇烈的嘔吐和腹瀉。」
《目》韓祗和說：「這條條文是說明之前有劇烈嘔吐和腹瀉，導致中焦虛弱，胃沒有形成實證，以此來警示虛弱時不能用攻下的方法。這種情況又是太陽病傳入少陽，不必治療少陽，也不必治療陽明，只需要扶助正氣，補虛，讓邪氣自己消退。凡是太陽病經過一段時間沒有治癒的，如果邪氣在少陽，就用小柴胡湯；如果邪氣在陽明少陽之間，就用大柴胡湯；如果邪氣在陽明，虛弱而且有熱，引起煩躁，就用調胃承氣湯；如果邪氣在陽明，虛弱而沒有熱，不煩躁，那麼大小柴胡湯都不能用，更何況調胃承氣湯。所以凡是太陽病後經過一段時間沒有治癒的，應該辨別清楚病邪在哪條經絡，是虛還是實，才能正確治療。」
柯琴說：「太陽經位於三陽經的最外層，如果太陽病經過一段時間沒有治癒，不是轉到陽明經，就是轉到少陽經。心煩喜嘔是柴胡證的表現，但是胸中疼痛、大便稀溏、腹部輕微脹滿，都不是柴胡證的表現，只是因為有想嘔吐的症狀，才像柴胡證，應該深入研究想嘔吐的含義。這個病既然不屬於少陽的半表，是太陽病經過一段時間沒有治癒而來的，所有症狀都屬於裡證，一定是十天前因為嘔吐和腹瀉而用錯藥導致的壞病。之前劇烈嘔吐和腹瀉導致誤治，是太陽病轉屬陽明，而不是少陽了，所以用調胃承氣湯。」
《綱目》記載，張仲景說：「太陽病，經過十幾天，反而多次攻下，過四五天後，如果柴胡證還存在，先用小柴胡湯。如果嘔吐不止，心下急迫，悶悶不樂，輕微煩躁，說明病情沒有解除，用大柴胡湯攻下，就能治癒。」
《目》成無己說：「這是因為熱邪導致嘔吐的情況。」
魏荔彤說：「病從太陽經開始，必定傳到陽明經，才會出現與柴胡證相對應的少陽證。現在不說陽明證，而說柴胡證還存在，說明在十幾天內，太陽病結束後，必定已經傳到陽明經。因為胃氣旺盛，沒有歸到陽明腑，於是又傳到少陽經。所以這十幾天內，曾經出現過柴胡證。到了十幾天後，又過了四五天，柴胡證仍然存在。在第一次出現柴胡證時。」