《傷寒論綱目》~ 卷九 (2)

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卷九 (2)

1.

醫者用非其法,以丸藥下之。故於潮熱已時微利,利而潮熱仍不已也。仲師恐人誤認為虛而無熱,直指之曰:「潮熱者,實也。」謂此熱為實,邪在陽明;不同於虛而不煩之治也。此實,指熱之虛實而言,非言胃已成實之實,所以仍主小柴胡湯。正以胃不成實,邪已半在少陽,故仍從前法。

半治少陽,半治陽明而少變之也。先宜柴胡以解外,使邪在少陽者,從表外而上透也。後加芒硝以滌內,使邪在陽明者,從里以下泄也。此就少陽症中,兼治陽明胃中餘熱,為太陽病過經不解,陽明有熱者言之也。陽明有熱,而不大下之,乃於柴胡湯中用芒硝,則非胃實大下之故也。

鰲按:此應是少陽陽明並病,胸脅滿而嘔,邪在少陽表裡之間也。發潮熱,里可攻也。微下利,便未硬也。此時若以大柴胡分解表邪,盪滌裡實,則邪去而微利亦當自止。奈醫不識病根,誤以丸藥下之,徒引熱邪內陷而下利,表裡俱不得解。此以知本條之誤,並不在下,而在於用丸藥以下也。

【綱】:仲景曰:太陽病,過經十餘日,心下溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱郁微煩,先其時極吐下者,調胃承氣湯。若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微滿者,此非柴胡症。以嘔故知極吐下也。

【目】:韓祗和曰:此條乃明先時極經吐下,中虛而胃不成實之故,以示虛虛之禁也。蓋此又太陽傳入少陽,不必治少陽,亦不必治陽明,但須扶正補虛,為聽邪自止之法也。凡太陽病過經不解者,邪在少陽,則用小柴胡;邪在陽明少陽之間,則用大柴胡;邪在陽明虛而有熱,作煩,則用調胃承氣;邪在陽明虛而無熱,不作煩,則大小柴胡俱不可用,況於調胃承氣。故凡太陽病後過經不解,所當辨其邪在何經,為虛為實,以善其治者也。

柯琴曰:太陽居三陽之表,其病過經不解,不轉屬陽明,則轉屬少陽矣。心煩喜嘔,為柴胡症。然胸中痛,大便溏,腹微滿,皆非柴胡症。但以欲嘔一症似柴胡,當深究其欲嘔之義矣。夫此病既不關少陽之半表,見太陽過經而來,一切皆屬裡症,必十日前吐下而誤之壞病也。極吐誤下,是太陽轉屬陽明,而不屬少陽矣。故與調胃承氣也。

【綱】:仲景曰:太陽病,過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡症仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱郁微煩者,為未解也。與大柴胡湯下之,則愈。

【目】:成無己曰:此是熱邪為嘔者也。

魏荔彤曰:病由太陽,必傳陽明,方有柴胡相對之少陽症。今不言陽明症,而言柴胡症仍在者,則十餘日內,太陽罷後,必已傳入陽明之經,因胃氣旺而未歸陽明之腑,遂更傳少陽之經矣。所以此十餘日內,曾見柴胡症;至十餘日後又四五日,柴胡症仍在耳。先見柴胡症時,

白話文:

醫生沒有正確用藥,用丸藥來攻下,所以病人在潮熱後會稍微腹瀉。但腹瀉後,潮熱仍然沒有停止。張仲景擔心人們誤以為是虛弱而沒有熱,直接指出:「潮熱是實熱的表現。」強調這種熱是實熱,病邪在陽明經,不同於虛弱而沒有煩躁的治療方法。這裡說的「實」,是指熱的虛實而言,不是指胃已經形成實證的「實」。所以仍然使用小柴胡湯,正是因為胃沒有形成實證,病邪已經有一半在少陽經,所以仍然按照之前的方法治療。

這種治療方法一半治療少陽,一半治療陽明,並稍微調整。先用柴胡來解表,讓在少陽的邪氣從體表向上透散。然後加入芒硝來清瀉裡熱,讓在陽明的邪氣從裡向下排出。這是針對少陽症中,兼有陽明胃中餘熱的情況,說明太陽病經過一段時間沒有治癒,陽明有熱的情況。陽明有熱,但不使用大劑量攻下,而是用芒硝加入柴胡湯中,所以不是胃實證需要大劑量攻下的原因。

我認為,這個情況應該是少陽陽明同時生病。胸脅脹滿而且嘔吐,病邪在少陽表裡之間。發潮熱,說明裡可以攻下。輕微腹瀉,說明大便還沒有變硬。這個時候如果用大柴胡湯來分解表邪,清除裡實,那麼邪氣就會去除,輕微腹瀉也會自然停止。但是醫生沒有辨識清楚病根,錯誤地用丸藥來攻下,反而導致熱邪內陷,引起腹瀉,表裡都無法得到解決。由此可知,這條病情的錯誤並不在於攻下,而在於用丸藥來攻下。

《綱目》記載,張仲景說:「太陽病,經過十幾天,心下溫熱,想吐,而且胸中疼痛,大便反而稀溏,腹部輕微脹滿,悶悶不樂,輕微煩躁。如果之前劇烈嘔吐和腹瀉的,可以用調胃承氣湯。如果不是這種情況,就不能用這個方子。只是想嘔吐、胸中疼痛、輕微腹脹的,這不是柴胡證,因為有嘔吐,所以知道之前有劇烈的嘔吐和腹瀉。」

《目》韓祗和說:「這條條文是說明之前有劇烈嘔吐和腹瀉,導致中焦虛弱,胃沒有形成實證,以此來警示虛弱時不能用攻下的方法。這種情況又是太陽病傳入少陽,不必治療少陽,也不必治療陽明,只需要扶助正氣,補虛,讓邪氣自己消退。凡是太陽病經過一段時間沒有治癒的,如果邪氣在少陽,就用小柴胡湯;如果邪氣在陽明少陽之間,就用大柴胡湯;如果邪氣在陽明,虛弱而且有熱,引起煩躁,就用調胃承氣湯;如果邪氣在陽明,虛弱而沒有熱,不煩躁,那麼大小柴胡湯都不能用,更何況調胃承氣湯。所以凡是太陽病後經過一段時間沒有治癒的,應該辨別清楚病邪在哪條經絡,是虛還是實,才能正確治療。」

柯琴說:「太陽經位於三陽經的最外層,如果太陽病經過一段時間沒有治癒,不是轉到陽明經,就是轉到少陽經。心煩喜嘔是柴胡證的表現,但是胸中疼痛、大便稀溏、腹部輕微脹滿,都不是柴胡證的表現,只是因為有想嘔吐的症狀,才像柴胡證,應該深入研究想嘔吐的含義。這個病既然不屬於少陽的半表,是太陽病經過一段時間沒有治癒而來的,所有症狀都屬於裡證,一定是十天前因為嘔吐和腹瀉而用錯藥導致的壞病。之前劇烈嘔吐和腹瀉導致誤治,是太陽病轉屬陽明,而不是少陽了,所以用調胃承氣湯。」

《綱目》記載,張仲景說:「太陽病,經過十幾天,反而多次攻下,過四五天後,如果柴胡證還存在,先用小柴胡湯。如果嘔吐不止,心下急迫,悶悶不樂,輕微煩躁,說明病情沒有解除,用大柴胡湯攻下,就能治癒。」

《目》成無己說:「這是因為熱邪導致嘔吐的情況。」

魏荔彤說:「病從太陽經開始,必定傳到陽明經,才會出現與柴胡證相對應的少陽證。現在不說陽明證,而說柴胡證還存在,說明在十幾天內,太陽病結束後,必定已經傳到陽明經。因為胃氣旺盛,沒有歸到陽明腑,於是又傳到少陽經。所以這十幾天內,曾經出現過柴胡證。到了十幾天後,又過了四五天,柴胡證仍然存在。在第一次出現柴胡證時。」