《張氏醫通》~ 卷三 (32)

1. 鼓脹

張介賓曰：按五臟六腑，雖皆有脹，然無不本於脾肺腎三臟。脾屬土主運化；肺屬金主五氣；腎屬水主五液。故五氣所化之液，咸本於腎；五液所行之氣，咸本於肺；轉輸於金水二家，以制水而生金者，咸本於脾。是以腫脹之病，無不由此三者；但陰陽虛實，治法各殊耳。

大抵陽證必熱；熱者多實；陰證必寒；寒者多虛。先脹於內後脹於外者多實；先脹於外後脹於內者多虛。小便黃赤大便秘結者多實；小水清白大便稀溏者多虛。脈滑數有力者多實；脈細微無力者多虛。形色紅黃氣息粗大者多實；容顏枯槁音聲喘促者多虛。

脹起於經年累月，由食少多瀉而致者，虛也。當補中為主。脹起於旬日之間，忽因七情六氣而成者，實也。當疏利為主。朝寬暮急，血虛；暮寬朝急，氣虛；朝暮皆急，氣血俱虛。

余於脹滿，察其實者，直清陽明，反掌收功；若涉虛者，溫補脾腎，漸次康復。其有不大實亦不大虛者，先以清利見功，繼以補中調攝。又有標實而本虛，瀉之不可，補之無功，極為危險。

在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者，中空無物，腹皮繃急，多屬於氣也。蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蠱即血也。在治法有理脾理肺之殊。先喘而後脹者治在肺；先脹而後喘者治在脾。然脹則必喘，喘則必脹；二者相因也。脾不運而濁火上炎，肺不得清則喘；肺氣被郁，喘而不得下降則脹。

治分新久虛實。初起脈實大，二陳、蘇子、葶藶泄之。二便通暢，喘脹俱減。其功易易也。

喻嘉言曰：從來腫脹，遍身頭面俱腫，尚易治。若只單單腹脹，則難治。遍身俱腫脹者，五臟六腑各有見證；故瀉肝瀉脾，瀉膀胱大小腸，間有取效之時。單單腹脹久窒，而清者不升，濁者不降，互相結聚，牢不可破；實因脾胃之衰微所致。而瀉脾之藥，安敢漫用乎？且腫脹之可瀉者，但可施之於壯盛，及田野之流；豈膏粱老弱所能受？設為腫病，為大滿大實，必從乎瀉；則久病後腫與產後腫，將亦瀉之耶？

後人不察，概從攻瀉。其始非不遽消；其後攻之不消矣；其後再攻之如鐵石矣。不知者見之，方謂何物邪氣，若此之盛？自明者觀之，不過為猛藥所攻，即此身之元氣，轉與身為難，有如驅良民為盜賊之比。明乎此，則有培養一法，補益元氣是也；則有招納一法，宣布五陽是也；則有解散一法，開鬼門潔淨府是也。三法是不言瀉，而瀉在其中矣。

夫脹皆脾胃之氣虛弱，不能運化精微，致水穀聚而不散；故成脹滿。飲食不節，不能調養，則消氣下降，濁氣填滿，胸腹濕熱相蒸；遂成此證。小便短澀，其病膠固，難以治療。用半補半瀉之法，健脾順水寬中為主。不可過用猛烈，反傷脾胃，病再復脹，不可治也。宜分消湯、分消丸。

白話文：

張介賓說，觀察五臟六腑，雖然都有可能發生脹滿，但根本原因都離不開脾、肺、腎三臟。脾屬土，主導運化；肺屬金，主導全身的氣；腎屬水，主導身體的津液。所以，五氣所化生的津液，都根源於腎；五液所運行的氣，都根源於肺。它們在金和水兩方面互相轉輸，由脾土來控制水液並產生金氣。因此，腫脹的疾病，沒有不是由這三方面引起的。只是陰陽虛實不同，治療方法也各有差異。一般來說，陽證一定會發熱，發熱的多屬於實證；陰證一定會怕冷，怕冷的多屬於虛證。先從身體內部開始脹，然後才脹到體表的多屬於實證；先從體表開始脹，然後才脹到內部的多屬於虛證。小便黃赤，大便秘結的多屬於實證；小便清白，大便稀溏的多屬於虛證。脈象滑數有力，多屬於實證；脈象細微無力，多屬於虛證。臉色紅黃，呼吸粗大的多屬於實證；容顏枯槁，聲音喘促的多屬於虛證。脹滿的病情持續很久，是由於食量少、拉肚子引起的，屬於虛證，應該以補益脾胃為主。脹滿的病情突然發生，是由於情緒波動或外感邪氣引起的，屬於實證，應該以疏通利水為主。早上脹滿的情況比較輕，晚上比較嚴重，是血虛；晚上脹滿的情況比較輕，早上比較嚴重，是氣虛；早晚都嚴重，是氣血都虛。我治療脹滿，觀察屬於實證的，直接疏通陽明經，效果很快。如果屬於虛證的，溫補脾腎，慢慢可以康復。如果不是太實也不是太虛的，先用清熱利濕的方法見效，然後再用補脾的方法調理。

還有一種情況是表面看起來是實證，但實際上是虛證，用瀉的方法不行，用補的方法也沒有效果，非常危險。在病名上，有鼓脹和蠱脹的區別。鼓脹是指肚子裡空空的，腹皮繃得很緊，多屬於氣機不暢；蠱脹是指肚子裡有東西，腹部很大，不是蟲積就是血瘀。在治療方法上，有調理脾和調理肺的區別。先喘後脹的要治療肺，先脹後喘的要治療脾。但通常來說，脹就會引起喘，喘也會引起脹，兩者是相互影響的。

脾功能失調，導致濁火上炎；肺氣不清，就會出現喘。肺氣鬱滯，喘不過氣來，就會導致脹。治療要區分病情的急緩和虛實。剛開始發病，脈象洪實有力的，用二陳湯、蘇子降氣湯、葶藶大棗瀉肺湯來疏通，如果大小便通暢，喘和脹就會減輕，效果比較容易顯現。

喻嘉言說，一般來說，全身都腫脹，包括頭面部，還比較好治。如果單單只有肚子脹，就比較難治。全身腫脹，是五臟六腑都有問題，所以通過疏通肝、脾、膀胱、大小腸等，有時候可以見效。而單單腹脹，持續很久，清氣不能上升，濁氣不能下降，互相結聚，牢不可破，其實是因為脾胃功能衰退導致的。如果再用瀉脾的藥，怎麼能隨便用呢？而且腫脹可以瀉的，只能用在身體強壯的人，或者從事體力勞動的人身上，那些吃好喝好、身體虛弱的老年人是不能用的。如果把腫脹都當成大實證，一定要用瀉的辦法，那麼那些久病後腫或者產後腫，也要用瀉的嗎？後人不明白，都用攻下的辦法，剛開始可能很快消腫，但之後就再也消不掉了，再攻就好像石頭一樣，再也沒用了。不了解的人看到這種情況，還以為是什麼邪氣很盛。但明白的人看來，這不過是被猛藥攻伐傷了元氣而已，就像把好百姓逼成了盜賊一樣。明白了這個道理，就要用培養元氣的方法，補益元氣，還要招納陽氣，宣散五臟的陽氣，還要開通排泄的通道，把體內的污濁排出去。這三種方法看起來沒用瀉的方法，但瀉的作用已經在其中了。

脹滿都是因為脾胃氣虛弱，不能運化水穀精微，導致水穀積聚，不能散開，所以才形成脹滿。飲食不注意節制，不能好好調養，就會導致氣機下陷，濁氣填滿，胸腹之間濕熱相蒸，從而形成這種病。小便短少澀滯，病情就會變得頑固難治。應該用半補半瀉的方法，以健脾、利水、寬中為主，不能過度使用猛藥，反而會損傷脾胃，導致病情反復，難以治癒。可以用分消湯、分消丸等方劑來治療。