《張氏醫通》~ 卷二 (6)
卷二 (6)
1. 勞倦
經曰。飲食不節。起居不時。陰受之。陰受之則入六腑。身熱不時臥。上為喘呼。陰虛生內熱者。有所勞倦。形氣衰少。穀氣不盛。上焦不行。下脘不通。而胃氣熱。熱氣熏胸中。故內熱。陽盛則外熱者。因上焦不通。則皮膚緻密。腠理閉塞。玄府不通。衛氣不得發泄。故外熱。勞則喘且汗出。內外皆越。故氣耗矣。
東垣云。夫喜怒不節。起居不時。有所勞倦。皆損其氣。氣衰則火旺。火旺則乘其脾土。脾主四肢。故困熱。無氣以動。懶於語言。動作喘乏。表熱自汗。心煩不安。經言勞者溫之。夫勞之為病。其脈浮大。手足煩熱。春夏劇。秋冬瘥。以黃耆建中湯治之。人受水穀之氣以生。
所謂清氣營氣運氣衛氣春升之氣。皆胃氣之別名也。夫胃為水穀之海。脾胃氣虛。則下溜肝腎。陰火得以乘其土位。故脾病。始得則氣高而喘。身熱而煩。脈洪大而頭痛。或渴不止。其皮膚不任風寒而生寒熱。若陰火上衝。則氣高而喘。煩熱。為頭痛。為渴。而脈洪。脾胃之氣下溜。
使穀氣不得升浮。是春升之氣不行。而無陽以護其營衛。使不任風寒。乃生寒熱。此皆脾胃之氣不足所致也。然與外感風寒之證。頗同而實異。內傷脾胃。乃傷其氣。外感風寒。乃傷其形。傷其外則有餘。有餘者瀉之。傷其內則不足。不足者補之。汗之下之吐之克之之類。皆瀉也。
溫之和之調之養之之類。皆補也。內傷不足之病。苟誤認作有餘之證而反瀉之。則虛其虛也。惟當以辛甘溫劑。補其中而升其陽。甘寒以瀉其火則愈矣。以陽氣下陷。故用味薄氣清之品。若升麻、柴胡之類舉而揚之。使地道左旋。升於九天之上。倘陰氣不降者。用黃柏、澤瀉之類抑而降之。
使天道右遷。而入於九地之下。此東垣補中益氣。為萬世無窮之利。不必降也。清升濁自降矣。血中伏火。日漸煎熬。如氣浮心亂。硃砂安神丸鎮固之。以手捫之。而肌表熱者表證也。只服補中益氣湯一二服。得微汗則已。非正發汗。乃陰陽氣和。自然汗出也。如腹中痛。惡寒而脈弦者。
是木來剋土也。小建中湯。如脈沉結。腹中痛。理中湯。如脈緩體重節痛。腹脹自利。米穀不化。是濕勝也。平胃散燥克之。脅下縮急。加柴胡。臍下急。加肉桂。身體疼重者濕也。合五苓散。如風濕相搏。一身盡痛。加羌、防、藁本、升麻、蒼朮。勿用五苓。所以然者。為風藥已能勝濕。
別作一服與之。內傷有虛實之分。如飲食失節。勞役所傷。發熱自汗。倦怠乏力。乃虛中之證。應補益中和之劑調治。無施解表。若飲食過飽。乃虛中之實。為其所傷飲食。積滯不消。以致心胸痞悶。仍發寒熱。噁心惡食。須用消導之劑。俟其消克。心胸舒泰。仍用益脾之藥。
使無重虛元氣。有宿食不消。日晡熱氣實者下之。亦要詳審。無過妄利。故虛人飲食所傷。及外感暴病新愈之後。皆當用六君子理胃為主。內傷勞倦。及久病之後。用補中益氣理脾為主。理脾則百病不生。不理脾則諸病續起。久之仍入於胃也。
內外傷辨，人迎脈大於氣口為外感。氣口脈大於人迎為內傷。外則寒熱俱作而無間。內則寒熱間作而不齊。外感惡寒。雖近火不除。內傷惡寒。得暖則解。外感惡風。乃不禁一切風寒。內傷惡風。卻惡門隙中賊風。外感證顯在鼻。故鼻息不利。而氣擁有力。雖不能食。而不惡食。
內傷證顯在口。故口不知味。而腹中不和。怯弱妨食。惡聞食氣。外感則邪氣有餘。發言壯厲。先輕而後重。內傷則元氣不足。出言懶怯。先重而後輕。外感頭痛。常常而痛。多見於腦後額上。以及遍身肢體腰脊筋骨攣痛。內傷頭痛。時作時止。不離兩太陽額顱。多兼肩背胸脅腰腿骨節痠疼。
外感則手背熱而手心不熱。內傷則手心熱而手背不熱。外感小便赤澀而痛。終日難得。內傷小便黃赤。必短而頻。外感燥結。則發熱腹中硬痛。內傷秘澀。則虛坐常見些少白膿。外感胸腹結痛。則痛不可按。內傷有時胃脘當心而痛。上支兩脅。外感則手足動搖。煩擾不寧。內傷則四肢不收。
倦怠嗜臥。東垣辨法如此。然或二者兼病。則其脈必並見而難辨。尤宜細心求之。若內證多者。則內傷重而外感輕。宜補養而兼散邪。補中益氣加羌活。若外感多者。則外感重而內傷輕。宜和營而邪自解。黃耆建中加當歸。
內傷始為熱中病似外感陽證，頭痛大作。氣高而喘。身熱而煩。上氣鼻息不調。四肢困倦不收。無氣以動。無氣以言。或煩躁悶亂。心煩不安。或渴或不渴。心火上炎克肺經則渴。血脈中有濕則不渴。或表虛不任風寒。目不欲開。口不知味。氣口脈大於人迎兩三倍。但急大而時見一代。此內顯脾氣不續之脈也。補中益氣湯。若有宿食。則右關獨沉而滑枳朮丸。
內傷末傳寒中病似外感陰證，腹脹胃脘當臍痛。四肢與兩脅拘急。膈噎不通。或涎唾。或清涕。或多溺。足下痛。不能任身履地。骨乏無力。喜睡。兩丸多冷。陰陰作痛。或妄見鬼狀。腰背肩胛脊膂皆病。不渴不瀉。脈盛大以澀。名曰寒中。宜枳實理中加附子、肉桂、益智、草豆蔻。兼腎臟火衰。面黑足寒。小便不利者。八味丸加鹿茸、五味子
內傷似外感陽明中熱證，有天氣大熱時。勞役得病。與陽明傷熱白虎湯證相似。此脾胃大虛。元氣不足之證。因飢困勞役之後。肌熱躁悶。煩渴引飲。口鼻氣促。目赤面紅惡熱。晝夜不息。脈大而虛。重按全無。經曰。脈虛則血虛。血虛則發熱。誤服白虎必危。當歸補血湯。
內傷似外感惡風寒證，有因勞役辛苦。腎中陰火沸騰。後因脫衣或沐浴歇息於陰涼處。其陰火不行。還歸皮膚。腠理極虛無陽。被風與陰涼所遏。以此表虛不任風寒。與外感惡風相似。其證少氣短促。懶於言語。困弱無力。不可同外感治。補中益氣加紫蘇、羌活。甚者加桂枝最當。
勞倦所傷虛中有寒，脾胃虛弱。不能運化。致寒物冷痰膠固於中焦。時時痞悶。不覺飢飽。其脈雖弦而按之不鼓。當溫暖以助脾健運。清理中宮。理中丸。若臍下築者。腎氣動也。去朮加桂。吐多者。氣上壅也。去朮加生薑。下多者。氣泄而不收也。還用術。悸者飲聚也。加桂、苓。
渴欲飲水者。津液不足也。倍用術。腹中痛者。倍人參。寒多。倍乾薑。腹滿者。去朮加附子。
勞倦所傷虛中有熱，飢飽勞役。損傷脾胃。元氣不足之人。其脈多弦。或洪緩。按之無力中時一澀。其證身體沉重。四肢困倦。百節煩疼。胸滿短氣。膈咽不通。心須不安。耳聾耳鳴。目熱如火。視物昏花。口中沃沫。飲食失味。忽肥忽瘦。怠惰嗜臥。溺色變赤。或清利而數。
或上飲下便。或時飧泄。腹中虛痛。不思飲食。調中益氣湯。如時顯熱躁。是下元真火蒸蒸然發也。加生地、黃柏。如大便虛坐不得。或大便了而不了。腹中常逼迫。氣血虛澀也。倍歸身。如無以上證。只服黃耆、人參、甘草、橘皮、柴胡、升麻、蒼朮、酒黃柏。飲食不節。
勞倦所傷。腹脅滿悶短氣。遇春則口淡無味。遇夏雖熱猶有惡寒。飢則常如飽。不喜食冷物。升陽順氣湯。勞倦所傷。寒溫不適。身熱頭疼。自汗惡寒。脈微而弱。黃耆建中湯。飢飽勞役。胃氣不足。脾氣下溜。氣短無力。不時寒熱。早飯後轉增昏悶。須要眠睡。怠惰嗜臥。
四肢不收。懶倦動作。五心煩熱。先服升陽補氣湯二三劑。後服補中益氣湯。脾胃虛弱。喘促少氣。衄血吐血。門冬清肺飲。
脾胃之氣俱病似痿弱證，脾胃虛則怠惰嗜臥。四肢不收。時值秋燥令行。濕熱少退。體重節痛。口乾舌燥。飲食無味。不欲食。食不消。大便不調。小便頻數。兼肺病。洒洒惡寒。慘慘不樂。而色槁不和。乃陽氣不伸故也。升陽益胃湯。王安道曰。經云。陰虛生內熱奈何。曰。
有所勞倦。形氣衰少。穀氣不盛。上焦不行。下脘不通。胃氣熱。熱氣蒸胸中。故內熱。嗟夫。此內傷之說之原乎。夫人身之陰陽。有以表裡言者。有以上下之分言者。有以氣血言者。有以身前身後言者。有以臟腑言者。有以升降呼吸之氣言者。余如動靜語默起居之類甚多。
不必悉舉。此所謂陰虛之陰。其所指與數者皆不同。蓋勞動太過。則陽氣皆亢極而化為火矣。況水穀之氣又少入。故陽愈甚而陰愈衰。此陰虛之陰。蓋指身中之陰氣。與水穀之味耳。或以下焦陰陽為言。或以腎水真陰為言。皆非也。夫有所勞役者。過動屬火也。形氣衰少者。
壯火食氣也。穀氣不盛者。勞傷元氣。則少食而氣衰也。上焦不行者。清陽不升也。下脘不通者。濁陰不降也。夫胃受水穀。故清陽升而濁陰降。以傳化出入。滋榮一身也。今胃不能納而穀氣衰少。則清無升而濁無降矣。故曰。上焦不行。下脘不通。然非謂絕不行不通也。但比之平常無病時。
則謂之不行不通耳。上不行下不通。則鬱矣。鬱則少火皆成壯火。而胃居上焦下脘兩者之間。故胃氣熱則上炎熏胸中而為內熱也。東垣所言。正與經旨相合。固宜引此段經文。於內外傷辨以為之主。乃反不引此。卻謂火乘土位。此不能無疑者也。又經曰。勞者溫之。溫者養也。
東垣以為溫涼之溫。謂用溫藥以補元氣而瀉火邪。又改損者益之。為損者溫之。又以溫能除大熱為內經所云。而遍考內經。並無此語。亦不能無疑者也。然溫藥之補元氣瀉火邪者。亦惟氣溫而味甘者斯可矣。蓋溫能益氣。甘能助脾而緩火。故元氣復而火邪息也。夫宜用溫藥以為內傷不足之治則可。
以為勞者溫之之注則不可。苟以補之除之抑之舉之散之等說。比類而觀。則其義自著矣。
陸麗京曰。內傷之原有三。曰勞役傷脾。曰飢飽傷胃。曰負重傷血。三者虛實懸殊。所謂勞役傷脾者。證必發熱頭痛。惡風畏食。自汗喘乏。脈必氣口虛大。平昔未慣勞役人多此。東垣補中益氣證也。飢飽傷胃者。證必黃腫痞滿。喘嗽惡食。發熱身疼。脈必氣口粗大。藜藿勞苦人多此。
平胃散加棗礬。負重傷血者。在胃口則咳嘔血腥。痞滿少食。膈間隱隱刺痛。脈必氣口見弦。飽食奔馳人多此。犀角地黃湯加酒大黃。稍奪其勢。即當因病制宜。余積不攻而去矣。
周慎齋云。內傷左脈常細而澀。右脈多浮而大。陽氣下陷不能生陰。故血枯而左脈細澀。脾胃虧損。不能生金。故氣虛而右脈浮大。內傷寸口大於尺內。此陽盛脈也。保元加歸、芍引下。則大脈去而陽氣亦內收也。此從陽引陰之法。肝脈細。餘脈和緩。補中加枸杞。以枸杞補肝血故也。
脈氣不足。用四君子。脈氣有餘。用平胃散。有餘則瀉。不足則補。五臟皆然。病重藥宜輕緩。劑宜減小。只以固中劑三四味。以俟胃氣之復。脾氣虛而脈弦者。服補中益氣湯。後必發瘧。脾氣虛而濕勝。服補中益氣湯。後必患痢。此邪尋出路。仍服前湯自愈。清陽下陷。陰火上升。
若用寒藥。則陽愈陷。火愈熾。火尋出竅。虛者受之。或目痛。或耳聾。或齒痛。從其虛而散也。脾脈豁大。須防作瀉。虛陽作瀉。遇此脈必難愈。凡胸前作脹痛者。皆陽氣不達於胸。陰氣填塞故也。蓋陽則氣化通達。陰則痰凝氣滯。清陽下陷。陰火上升。則為氣逆。濁氣凝滯。
則為痰厥。所謂脾氣下溜。乘於腎肝。而成痰厥氣逆之漸也。腳氣上升則為清陽。下行則為邪氣。內傷中虛表熱。或潮熱自汗。補中正方。表熱。加羌、防。腹中滿。加附子。中氣不和。加青皮、神麯。間用八珍調理。氣血俱虛。十全大補。陰虛火動。脈洪大而不作瀉。六味丸。
惡寒。八味丸。腹痛少食。理中丸。作瀉。六味去熟地加遠志、沉香、砂仁。不應。加補骨脂、肉豆蔻。倘病顛倒難明。必從脾胃調理。凡用補中。病熱已退。升、柴不可用也。若大便燥結。小便不利。或平常見此證。此清氣下陷。補中雖數帖無妨。如熱甚不去者。甘草少故也。
如用補中。汗少肺氣不開。加用黃耆。汗多里氣不守。加用人參。熱不退。加用甘草。臍以下無汗。加酒黃柏三分。渾身拘急作脹。系風寒。宜加羌、防。但作脹不拘急。為內寒。宜加附子。內傷大便閉者。補中加蘇子、枳殼、杏仁。小便不利。加牛膝。汗多。加白芍減升麻。
口乾。加煨葛根、五味子。無汗。加用升麻。久病而熱不退。氣短促。用保元、桂、附。煩躁、加當歸、白芍、麥冬、五味。大便欲去而不去。或著而不出為氣虛。了而不了為血虛。俱宜補中。氣虛。加用人參。血虛。加用當歸。裡急後重。初起皆屬於熱。日久作陽氣虛陷治之。
前湯加用升、柴。內傷久而不愈。潮熱微汗咳嗽。不思飲食。補中加乾薑、五味自愈。不必理痰治嗽。正氣足。則痰嗽自除矣。凡用補中。下體痿軟。或虛弱者。不可用。當與八味丸。凡內傷作瀉。藏附子於白朮中。令其守中以止瀉也。表熱。藏附子於黃耆中。欲其走表以助陽也。
凡內傷調理脾胃。必用羌活散其肝邪。此為正治。內傷用補中。十餘劑而無汗。及汗不至足者。難治。然亦有服至二三十劑而汗出者。若服後遍身疼痛者。亦難治。氣虛作脹而脈虛。用補中等和中藥。脈反有力者。不治。內傷寒熱間作。氣血兩虛。一不宜頭痛。二不宜便秘。
三不宜絕谷瀉利。三者皆難治。凡內傷誤用竹葉石膏。須防失血。過二十日必有反復。誤服黃柏、知母等藥。須防泄瀉嘔吐。二三日便見。內傷身無大熱。頭不甚疼。胸膈飽悶。大便不通。庸醫下之而閉。閉而復下。下而不愈。陽已將去。或遍身疼痛。不能轉動。腹脹內有積血。
雖神氣清爽。飲食可進。亦不能治。或問素有病人。過勞役動作。反覺精神強健何也。曰。此陰火沸騰。扶助於內。不覺元氣之不足也。若靜養調適。反覺神倦氣弱。此陰火已退。陽無以復。本相透露故也。
〔診〕氣口脈大而虛者。為內傷於氣。氣口脈大而時顯一澀者。為內傷於血。氣口脈大而澀。人迎及尺弦者。為醉飽入房。肝脾氣血俱傷。人迎脈弦而數者。為瘀血。氣口脈滑而實者。為宿食也。
汪石山治一人。形長而瘦。色白而脆。年三十餘。得奇疾。遍身淫淫如蟲行。從左腳腿起。漸次而上至頭。復下至右腳。自覺蟲行有聲之狀。醫多不識為何病。汪診其脈浮小而澀。按之不足。兼察形視色。知其為虛。仲景曰。身如蟲行。汗多亡陽也。遂用補中益氣倍參、術。加酒炒黃柏五分。服至二十餘劑而愈。